快速康复教育路径在胰腺癌患者围术期中的应用

刘力婕　武永洁　薛志芳　武雪亮　王立坤　苗文隆　周超熙.河北北方学院附属第一医院肝胆外科，河北张家口　07000；.河北北方学院附属第一医院心胸外科，河北张家口　07000；.河北北方学院附属第一医院血管腺体外科，河北张家口　07000；.河北北方学院附属第一医院超声医学科，河北张家口　07000；.河北省肿瘤医院外二科，河北石家庄　0009

快速康复教育路径在胰腺癌患者围术期中的应用

刘力婕1武永洁1薛志芳2武雪亮3王立坤4苗文隆1周超熙5
1.河北北方学院附属第一医院肝胆外科，河北张家口075000；2.河北北方学院附属第一医院心胸外科，河北张家口075000；3.河北北方学院附属第一医院血管腺体外科，河北张家口075000；4.河北北方学院附属第一医院超声医学科，河北张家口075000；5.河北省肿瘤医院外二科，河北石家庄050091

目的 探讨快速康复教育路径在胰腺癌围术期患者中的研究应用。方法 选取2012年6月～2013年9月在河北北方学院附属第一医院行胰腺癌手术治疗的患者60例，按随机数字表法分为实验组和对照组，各30例，实验组采用快速康复教育路径表的形式行护理宣教，对照组采用传统方法行健康宣教。比较分析两组患者的平均住院时间、首次排气、下床、排便时间、营养状况、术后并发症、满意度、健康宣教掌握情况；记录患者术后1～5 d视觉模拟评分（VAS）情况；检测患者术前及术后营养状况指标等方面。结果 与对照组相比，实验组术后患者住院总时间明显缩短，首次排气、下床时间及排便时间提前，总体并发症发生率明显降低（P＜0.05）；实验组术后5 d前白蛋白、转铁白蛋白水平明显高于对照组（P＜0.01）；实验组于术后3、4、5 d VAS评分值明显低于对照组评分（P＜0.05）；实验组在满意度、健康教育掌握情况的评分明显高于对照组（P＜0.05）。结论 快速康复教育路径体现了人性化、个体化护理的理念，缩短了住院时间，改善了术后营养状况，降低了术后并发症，改善了患者术后生活质量，提高了患者的满意度，从而提升了胰腺癌患者围术期治疗的护理质量。

快速康复教育路径；胰腺癌；围术期；认知性研究

目前，胰腺癌的治疗仍首选手术，但由于胰腺及周围器官复杂的解剖以及病理特点导致手术创伤性大，术后恢复不尽如人意，因此对围术期护理质量的要求较高［1-2］。文献报道，在术后患者生存质量的众多影响因素中，医护人员的健康宣教极为重要。近年来，快速康复外科理念逐步深入到术后患者的恢复治疗中，并取得了良好的效果［3-5］，而快速康复教育路径恰恰就是把这种先进的理念以工作流程表格的形式全面体现在整个围术期的护理治疗中，包括从入院到出院予患者提供最适合有效针对性强的护理计划、正确的健康宣教、积极的医患互动，并加强自我保健意识，以促进患者术后早日康复并减少术后并发症。对此，本研究将快速康复外科理念与临床路径相结合，结合河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）自身的实际状况，制订了快速康复教育路径表，并以同期行传统护理为对照，以证实其安全性和有效性。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年6月～2013年9月我院肝胆外科行胰腺手术的患者60例，其中男34例，女26例，平均年龄（50.2±10.7）岁，所有患者随机分为实验组和对照组，各30例，两组患者年龄、性别、病情及病程等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组胰腺癌患者临床资料比较

1.2方法

1.2.1传统外科护理

对照组按传统的护理模式，包括入院一般健康宣教、常规机械肠道准备、置鼻胃管、禁食24 h、全身麻醉，术中操作未特别注意，用未加热蒸馏水冲洗腹腔，术后严格卧床并用阿片受体止痛，根据患者意愿咳嗽咳痰，大量补液；未特殊限制，待排气后再行活动、饮水、进食；未进行穴位按摩，待切口拆线后拔除腹腔引流管，尿管放置时间较长，预防尿潴留。

1.2.2快速康复教育路径表

实验组依据2011年卫生部制订的临床路径标准为参考，并参照美国东南外科协会制订的临床路径表内容制订我院肝胆外科胰腺癌手术治疗患者快速康复宣教表［6］，具体方法如下：

1.2.3入院宣教

向患者详细讲诉医院相关规章制度，住院期间不得私自外出、探视、作息、贵重物品保管等相关制度，尽快熟悉病区环境，使用呼叫器，安全防护知识完善常规术前检查。讲诉胰腺癌的发病原因、危险因素、临床表现、手术及放化疗等。保持心情舒畅，避免情绪激动、紧张、焦虑，戒烟戒酒。

1.2.4术前宣教

在传统宣教基础上，着重向患者详细介绍胰腺癌治疗的相关知识、根据不同的知识人群，使用尽可能通俗易懂的语言，力求形象化，使患者充分了解胰腺癌的手术治疗，对手术充满信心；此外，注重患者心理宣教，保持心情舒畅，尽量缓解患者紧张焦虑的情绪；同时引导患者深呼吸、渐进式肌肉放松训练及正确有效的咳嗽咳痰方式，讲解术前禁食水的目的和必要性，并向患者详细介绍术后可能出现的各种不适及预防措施，积极控制高血压、糖尿病等基础疾病，确保平稳度过围术期。

1.2.5胃肠道准备

术前1 d晚餐后禁食水，术前口服肠道缓泻药物做肠道准备，不置鼻胃管，不机械性灌肠，术前2 h口服葡萄糖液300mL。

1.2.6术中个性化护理

严密监测患者各项生命指征，术中全身麻醉+胸腰段硬膜外麻醉，注意保温干预，补液及腹腔冲洗液均加温后使用，控制患者体温在36.5～36.8℃，调控手术室室温，控制在25℃左右，严格记录尿量及失血量，限制补液，术中强调动作轻柔，有效止血，避免副损伤。

1.2.7术后护理

1.2.7.1术后1～2 h宣教待患者稳定后，由责任护士回访，向患者交代注意事项，做好心理疏导工作，嘱患者在床上行翻身、屈腿动作，对患者出现的头晕、恶心、疼痛等不适症状给予耐心详细的解答。详细记录每日患者的生命体征，输入输出液量，引流管及尿量情况，及时向主管医生汇报。

1.2.7.2术后康复宣教术后24 h即鼓励患者尽早下床活动，避免肠粘连，预防深静脉血栓形成，活动量以患者能耐受为宜，尽可能早地拔除腹腔引流管、尿管，避免大量补液，参照出量、电解质等，限制液体输入，并鼓励患者深呼吸、咳嗽咳痰，必要时雾化吸入。可以对足三里、上巨虚、天枢、背部各个腧穴进行反复按摩，促进胃肠蠕动。

1.2.7.3术后营养宣教早期行肠内营养，少量多次，以高蛋白食物为主，以患者可耐受为宜，避免出现腹胀等不适症状，逐步从流质饮食-半流质饮食-正常饮食过度。同时监测血红蛋白及白蛋白情况，一旦出现贫血低蛋白血症，予患者输血输蛋白治疗，并注意肠鸣音变化。

1.2.7.4术后疼痛护理应用自控式静脉止痛泵，及时调整药物用量，尽量避免使用阿片类止痛药物，建议患者采用半卧位，以降低切口张力。

1.2.8出院标准、宣教

患者各项生命体征正常，停止肠外营养，已恢复正常饮食，排气排便通畅，自由活动无障碍，伤口愈合良好，自愿出院。向患者提供个体化的出院后指导，包括伤口护理、注意休息、合理饮食、戒烟戒酒、适量运动、保持良好的情绪，1个月后门诊复查等，并根据病理结果制订下一步治疗方案。

1.3实验指标

实验两组患者术后平均住院时间、首次排气、下床时间、排便时间、术后并发症、满意度、健康宣教掌握情况等方面；参照视觉模拟评分（VAS）标准：0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛；记录患者术后1～5 d VAS评分情况；检测患者术前及术后1、5 d营养状况，包括血红蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、转铁白蛋白（TRF）等营养指标。

1.4统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件，计数资料采用χ2检验，重复测量的计量资料采用方差分析，组间两之比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术后基本情况比较

实验组患者首次排气、下床时间、排便时间及术后住院时间均明显短于传统护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组术后住院基本情况比较（±s）

表2　两组术后住院基本情况比较（±s）

2.2两组术后VAS评分情况比较

两组术后1、2 d VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），实验组于术后3、4、5 d评分明显低于对照组评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组术后VAS评分情况比较（±s）

表3　两组术后VAS评分情况比较（±s）

注：VAS：视觉模拟评分

组别　术后1 d　术后2 d　术后3 d　术后4 d　术后5 d实验组（n=30）对照组（n=30）t值 P值2.75±0.80 3.51±0.71 0.312 0.378 2.54±0.67 3.39±0.88 0.244 0.404 2.11±0.64 3.02±0.44 1.959 0.027 1.78±0.89 2.85±0.54 1.722 0.045 1.70±0.84 2.71±0.66 2.918 0.002

2.3手术前后营养指标比较

两组患者术前HGB、ALB、PAB、TRF水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d两组4项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），但与术前比较，均有不同程度下降（P＜0.01），术后5 d对照组4项指标略有上升，术后5 d两组HGB、ALB水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），但实验组PAB、TRF水平明显高于对照组（t=3.166、P=0.001，t=4.733、P=0.000）。见表4。

表4　两组术后营养状况比较（g/L，±s）

表4　两组术后营养状况比较（g/L，±s）

注：*代表术后第1天与术前比较；▲代表术后第5天与术前比较；HGB：血红蛋白；ALB：血清白蛋白；PAB：前白蛋白；TRF：转铁白蛋白

组别　HGB　ALB　PAB　TRF实验组（n=30）术前术后1 d术后5 d*t值*P值▲t值▲P值对照组（n=30）术前术后1 d术后5 d*t值*P值▲t值▲P值105.6±16.8 92.5±10.1 93.0±11.2 5.177 0.000 4.834 0.000 41.6±4.5 32.1±5.2 32.8±5.0 10.360 0.000 9.830 0.000 0.26±0.04 0.20±0.05 0.23±0.05 9.678 0.000 3.629 0.000 2.04±0.51 1.36±0.21 1.81±0.32 9.550 0.000 2.959 0.002 109.5±14.1 91.7±11.4 92.4±10.8 7.604 0.000 7.458 0.000 40.9±5.6 30.2±4.7 30.8±5.2 12.644 0.000 11.206 0.000 0.26±0.03 0.16±0.04 0.17±0.06 15.492 0.000 9.238 0.000 2.08±0.51 1.40±0.47 1.48±0.24 8.246 0.000 7.595 0.000

2.4两组患者术后并发症比较

实验组患者与对照组在切口感染及肺部感染方面差异有统计学意义（P＜0.05），且实验组术后总体并发症低于对照组（P＜0.05）。见表5。

2.5两组患者对医护工作的满意度及健康知识掌握情况比较

实验组患者对医护工作的满意度优于对照组，实验组健康宣教知识掌握率优于对照组（P＜0.05）。见表6～7。

表5　两组术后并发症情况比较（例）

表6　两组患者满意度调查比较（例）

表7　两组患者健康宣教知识掌握比较（例）

3　讨论

临床护理路径是由医护人员及其他专业人员针对某种特殊疾病患者所制订的最为有效、合适的护理计划，目的是加速康复、减少医疗资源的浪费，使患者得到最佳的护理质量［7-9］；而快速康复外科最初是由丹麦Hvidovre大学医院Henrik Kehlet等医生提出的一种围术期处理措施，旨在减少手术及其他术后治疗所引起的应激反应和并发症，从而加速患者术后康复，其最早应用于心脏手术，之后逐步推广到普外、胸外、泌外等多个外科领域，并取得了良好的效果［10-12］。两者相互结合，以快速康复外科的理念应用于具体的临床护理路径中，将快速康复各种护理方式以表格的形式有顺序、有时间性地制订并应用于临床，不仅能够加速患者的康复，充分调动患者的自我参与积极性和依从性，而且能有效避免各种并发症的发生，从而更好地支持临床诊疗工作［13-14］。

快速康复外科涉及术前、术中、术后3个环节，文献报道［15］，既往严格的消化道准备并没有减少腹腔、切口等炎性反应，反而增加了吻合口瘘的发生率。术前不提倡机械性肠道准备、短时间禁食水、口服肠内营养液等措施能有效保护机体内环境的稳态，尽量减少外界刺激因素对机体正常生理的影响，抑制应激反应［16-17］；全身麻醉复合胸腰段硬膜外麻醉及应用自控式静脉止痛泵能有效阻断应激信号的转导，从而减轻炎性反应，保护了机体的免疫系统［18-19］；Jouve等［20］研究提示，胸段持续硬膜外镇痛阻断了来自腹腔脏器的抑制信号，抑制了交感神经输入，增加了胃肠道血流，减弱了消化道对机体稳态的刺激，进一步抑制了机体炎性反应。术后早期下床活动，按摩足三里、背部各腧穴等重要穴位，有利于促进机体合成代谢，促进胃肠道功能恢复，避免肠粘连、肠梗阻，并有效减少下肢静脉血栓的发生危险；术后早期肠内营养能更符合人体生理功能需求，促进消化液的分泌，保护胃肠黏膜屏障功能，减轻细菌或内毒素易位引起的高代谢反应及各类并发症［21-22］；术前指导患者进行有效的呼吸功能锻炼，术后鼓励患者深呼吸，咳嗽咳痰避免痰液潴留，降低肺部感染风险。

此外，快速康复外科还注重对患者心理的疏导，术前的健康宣教使患者充分了解胰腺癌的相关诊疗知识，增强信心，术后反复耐心的宣教使患者积极配合医务人员的各种治疗，促进康复。

本研究显示，胰腺癌患者应用快速康复教育路径较传统护理方式，术后总时间明显缩短，首次排气及排便时间提前，营养状况较好，总体并发症发生率明显降低，术后VAS评分均低于对照组，且在满意度、健康教育掌握情况明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明快速康复教育路径应用于胰腺癌手术的患者是安全有效的，且对于患者术后的快速康复、生活质量、心理状况及对疾病的认知方面有明显的改观，极大地节省了医疗资源，取得了不菲的社会效益，因此值得推广。

［1］丁雷，张平.胰腺癌治疗的研究进展［J］.中国老年学杂志，2014，34（8）：2298-2230.

［2］倪泉兴，虞先溶，刘亮.中国胰腺癌临床诊断标准的探讨［J］.中国癌症杂志，2012，22（2）：81-87.

［3］韩咏梅，陈桂云，李艳秋.老年胃癌患者术后并发症的风险困素及预防护理［J］.中华现代护理杂志，2009，15（8）：744-745.

［4］洪合，潘明新，高毅，等.快速康复外科在肝切除患者的应用［J］.中华肝胆外科杂志，2015，21（2）：134-136.

［5］赵紫罡，王卫，杨瑞，等.多学科合作模式及快速康复外科理念在胃肠道肿瘤围术期中的应用研究［J］.中国全科医学，2012，15（15）：1772-1774.

［6］刘晓霞，贡浩凌，真启云.健康教育路径计算机模块在胃癌手术患者中的应用［J］.中华现代护理杂志，2013，19 （32）：3963-3965.

［7］何友钊，金成，陈武强，等.加速康复外科在胃癌手术病人中的应用［J］.肠外与肠内营养，2013，20（3）：166-167.

［8］袁蕊.应用临床路径的方法制订标准健康教育［J］.重庆医学，2007，36（11）：1108.

［9］Jones C，Kelliher L，Dickinsonet M，et al.Randomized clinical trial on enhanced recovery versus standard care following open liver resection［J］.Br J Surg，2013，100 （8）：1015-1024.

［10］Schulm NA，Larsen PN，Klarskov B，et al.Evaluation of a fast track programme for patients undergoing liver resection［J］.Br JSurg，2013，100（1）：138-143.

［11］Kehlet H，Bfichler MW，Beart RW Jr，et，al.Care after colonic operation-is it evidence-based.results from a multinational survey in Europe and the United States［J］. JAm Coil Surg，2006，202（1）：45-54.

［12］李红晨，李丽，卢斌，等.加速康复外科理念在食管癌病人围术期的应用［J］.肠外与肠内营养，2014，21（2）：72-75.

［13］Varadhan KK，Neal KR，Dejong CH，et al.The enhanced recovery after surgery（ERAS）pathway for patients undergoingmajor elective open colorectal surgery：ametaanalysis of randomized controlled trials［J］.Clin Nutr，2010，29（4）：434-440.

［14］张志哲，韩伟，孙兴.快速康复外科手术治疗对胃肠道疾病患者免疫状态的影响［J］.广西医科大学学报，2012，29（3）：406-408.

［15］冯金华，综述，黄明君，等.加速康复对结直肠癌患者术后炎性指标和免疫功能影响的研究进展［J］.重庆医学，2015，44（4）：548-550.

［16］林哲莹，姚晓冬，吴桂真.怏速康复外科理念在胸腹腔镜食管癌切除术患者围术期护理中的应用中国实用护理杂志［J］.中国实用护理杂志，2015，31（8）：580-583.

［17］赵桂彬，曹守强，张凯，等.早期肠内营养对食管癌患者术后免疫功能和临床结局的影响［J］.中华胃肠外科，2014，17（4）：1223-1226.

［18］孟海超，高晓斌，王立坤，等.快速康复外科理念对胰腺癌术后患者营养状况和免疫功能的影响［J］.疑难病杂志，2015，14（8）：838-841.

［19］Ntinas A，Kardassis D，Konstantinopoulos I，et，al.Duration of the thoracic epidural catheter in a fast-track recovery protocol may decrease the length of stay after a major Hepatectomy：a case control study［J］.Int JSurg，2013，11（9）：882-885.

［20］Jouve P，Bazin JE，Petit A，et，al.Epidural versus continuous preperitoneal analgesia during fast-track open colorectal surgery；a randomized controlled trial［J］.Anesthesiology，2013，118（3）：622-630.

［21］熊隆信，刘俊吉，余志龙.影响胰腺癌患者预后多因素的临床分析［J］.重庆医学，2013，42（22）：2597-2602.

［22］Cao S，Zhao G，Cui J，et al.Fast-track rehabilitation program and conventional care after esophageetomy；a retrospective controlled cohort study［J］.Suppon Care Cancer，2013，21（3）：707-714.

Application of fast track education path in perioperative period of pancreatic cancer patients

LIU Lijie1WU Yongjie1XUE Zhifang2WU Xueliang3WANG Likun4MIAO Wenlong1ZHOU Chaoxi5
1.Department of Hepatobiliary，the First Affiliated Hospital of Hebei North University，Hebei Province，Zhangjiakou 075000，China；2.Department of Cardiothoracic，the First Affiliated Hospital of Hebei North University，Hebei Province，Zhangjiakou 075000，China；3.Department of Vascular Gland，the First Affiliated Hospital of Hebei North University，Hebei Province，Zhangjiakou 075000，China；4.Department of Ultrasound，the First Affiliated Hospital of Hebei North University，Hebei Province，Zhangjiakou 075000，China；5.The Second Department of Surgery，Hebei Province Tumor Hospital，Hebei Province，Shijiazhuang 050091，China

Objective To investigate the influence of fast track surgery on patients with pancreatic ancer in perioperative period.Methods 60 patients undergoing pancreatic cancer operation in the First Affiliated Hospital of Hebei North University from June 2012 to September 2013 were divided into experimental group and control group according to random number table，with 30 cases in each group.Patients in experimental group were processed by fast-track surgery concept，while patients in control group were processed by routine nursingmethod.The average time of hospital，firstexhaust time，getting up of bed time，first-defecation time，nutritional status，postoperative complications，satisfaction and grasp situation of health education were compared between two groups，VAS score of postoperative 1-5 d and nutrition index between two groups were recorded and evaluated.Results Compared with control group，postoperative hospital time was significantly shortened，first-exhaust and defecation time，bed time were earlier，and overall incidence of complications were significantly lower in experimental group（P＜0.05）；PAB and TRF level in experimental group were higher than those in control group（P＜0.01）.VAS score of postoperative 3，4 and 5 d in experimental group were lower than those in control group（P＜0.05）.The satisfaction and health education were more superior to those in control group（P＜0.05）.Conclusion Fast track surgery education embodies the humanized and individualized nursing concept，shortens the length of hospital stay，improves postoperative nutritional status，reduces the postoperative complications，improves the patients' postoperative quality of life and the patients' satisfaction in order to improve the perioperative nursing quality.

Fast track surgery education；Pancreatic cancer；Perioperative period；Cognitive research

R735.2

A

1673-7210（2016）01（b）-0145-05

2015-10-17本文编辑：赵鲁枫）

河北省卫计委医学科学研究重点课题计划项目（20150361）；河北省张家口市科技局指令性计划项目（11011 19D）。

苗文隆（1956.3-），男，主任医师，硕士生导师，主要从事肿瘤基础与临床方面工作。