股骨近端防旋髓内钉内固定在老年股骨转子间骨折中治疗围术期隐性出血研究

张际平　叶颂霖　伍见峰

[摘要]目的 探讨股骨近端防旋髓内钉内固定（PFNA）在老年股骨转子间骨折中治疗围手术期隐性出血影响因素。方法 选取2014年2月～2015年1月我院收治80例行PFBA治疗股骨转子间骨折老年患者为研究对象，比较患者术后1、2、3d隐血出血量，并分析性别、年龄、骨折类型、体重、手术时间、合并症、是否放置引流管等相关因素对隐形出血影响。结果 患者术后第1天隐性出血量显著多于术后第2、3天，呈逐渐减少趋势，组间各值比较差异有统计学意义（P<0.05）。年龄>75岁、骨折类型为Ⅳ～Ⅴ级，合并有高血压、糖尿病、心脑血管疾病及手术时间≥1.5h患者围手术期隐性出血量相对增多，比较差异有统计学意义（P<0.05）。年龄、骨折类型、高血压、糖尿病、心脑血管疾病及手术时间均为影响PFNA治疗老年股骨转子间骨折中隐性出血危险因素。结论 老年股骨转子间骨折手术治疗围手术期隐性出血易发生于术后24h内，临床中对高龄、骨折类型为Ⅳ～Ⅴ级且合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病、手术时间>1.5h患者应密切监测生命体征、检测血常规，积极预防隐性出血所引起不良事件。

[关键词]老年；股骨转子间骨折；股骨近端防旋髓内钉内固定；隐性出血

[中图分类号]R687.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）12-203-04

股骨转子间骨折为临床中常见骨折类型，好发于中老年患者，对患者生活质量造成严重影响。手术为治疗股骨转子间骨折主要方法，PFNA具有创伤小、固定效果好等特点，被广泛应用于临床。以往临床中认为PFNA术中出血量少，对患者影响较小，但实际临床工作中发现患者术后血红蛋白、红细胞比容显著下降，随着研究深入，发现术后患者存在隐性出血。术后隐性出血对患者预后甚至生命影响较大，为探究PFNA在老年股骨转子间骨折中治疗围手术期隐性出血量及影响因素，笔者进行本次研究，具体报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2014年2月～2015年1月我院骨科住院部收治80例行PFBA治疗股骨转子间骨折老年患者为研究对象。其中男38例，女42例；年龄65-81岁，平均（74.8±3.4）岁。所以患者均符合纳入标准，且均在医师告知下了解疾病、手术方法，签署手术同意书和知情同意书，自愿进行手术和本次研究。

1.2纳入及排除标准

（1）所有患者入院后根据病史、临床表现，结合X线、CT等相关辅助检查均明确诊断为股骨转子间骨折。（2）所有患者均为初次股骨转子间隔着，行择期手术，均有手术指征，无手术绝对禁忌证。（3）排除合并有严重心肺肝肾功能不全患者，排除有血液系统疾病、凝血功能障碍患者。（4）排除有精神疾病、痴呆等不能配合完成治疗和研究患者。

1.3方法

收集患者一般情况，包括性别、年龄、骨折类型、体重，并统计患者合并症，包括高血压、糖尿病、肝功能障碍、肾功能障碍、肺部感染、心脑血管疾病，统计患者手术时间、是否放置引流管等。患者术前及术后1、2、3d分别检测血常规，通过Gross方程计算患者隐性出血量并进行比较。计算方法：（1）失血总量（total red blood cell volume loss）=术前血容量（patient blood volume，PBV）×（红细胞比容术前一红细胞比容术后）。（2）PBV可以通过Nadler等方法计算：PBV=k1×身高（m）³+k2×体质量（kg）+k3。男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。（3）隐性失血=失血总量-显性失血（术中显性失血量+术后显性失血量）。

1.4统计学方法

本研究数据采用SPSS19.0软件包分析，隐性出血量采用（x±s）表示并用F检验，影响隐性出血发生相关因素进行单因素分析（x2趋势检验）及多因素分析（Logistic回归分析），检验标准a=0.05，P<0.05则差异有统计学意义。

2.结果

2.1患者术后1、2、3d隐性出血量比较

患者术后第1天隐性出血量显著多于术后第2、3天，呈逐渐减少趋势，组间各值比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2影响围手术期隐性出血单因素分析

年龄>75岁、骨折类型为Ⅳ～Ⅴ级，合并有高血压、糖尿病、心脑血管疾病及手术时间≥1.5h患者围手术期隐性出血量显著增多，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3多因素分析

对相关危险因素进行Logistic多因素分析，得出年龄、骨折类型、高血压、糖尿病、心脑血管疾病及手术时间均为影响PFNA治疗老年股骨转子间骨折中隐性出血危险因素。见表3。

3.讨论

股骨转子问骨折好发于中老年患者，临床研究指出，由于骨质疏松增加患者骨折发生率，因此股骨骨折在中老年人群发生率显著高于青年人。随着我国人口老龄化到来，股骨转子间骨折发生率呈逐年上升趋势，对患者生命、健康及生活质量造成严重影响，临床中不能忽视。手术为治疗老年股骨转子间骨折最有效方法，可快速恢复骨折解剖结构，提高稳定型，有助于早期进行功能锻炼，降低并发症发生。股骨近端防旋髓内钉内固定术（PFNA）为目前临床中治疗老年股骨转子间骨折患者中最有效手术方法，具有创伤小、固定效果显著等优点，被临床广泛采用。既往研究指出，PFNA术中患者出血量相对其它手术方式显著降低，可控制在300mL内，对患者血容量、血红蛋白等影响较小，约95%以上患者无需输血治疗，极大提高患者术后康复。但近年来随着临床研究深入，发现患者术后血容量、血红蛋白等指标呈下降趋势，与术中出血量明显不相符，证实术后存在隐性出血。同时有学者研究指出，股骨转子间骨折手术患者围手术期隐性出血量显著多于显性出血量，并在术后24h内出血量最多。同时研究指出，老年患者机体抵抗力较差，合并症较多，如隐性出血量增多而临床中未被发现并及时治疗，可引起患者出现严重并发症，严重者危及患者生命。因此，临床中对老年股骨间骨折手术患者围手术期隐性出血不容忽视。

隐性出血重点在于预防，围手术期积极避免危险因素，对高危患者进行重点观察、预防，并指导临床输血可提高患者治疗效果，保障患者生命健康。本次研究将80例行PFNA术治疗股骨转子间骨折老年患者作为研究对象，得出患者术后1d、2d、3d隐性出血量呈逐渐减少趋势，术后第1天出血量最多。因此，临床中应重点监测患者术后24h内生命体征、血容量、血红蛋白等相关指标，以早发现、早治疗，避免隐性出血导致不良事件发生。本次研究将患者一般资料及临床相关因素进行单因素分析，得出年龄>75岁、骨折类型为Ⅳ～Ⅴ级，合并有高血压、糖尿病、心脑血管疾病及手术时间≥1.5h患者围手术期隐性出血量显著增多，比较差异有统计学意义（P<0.05）。同时对相关危险因素进行Logistic多因素分析，得出年龄、骨折类型、高血压、糖尿病、心脑血管疾病及手术时间均为影响PFNA治疗老年股骨转子间骨折中隐性出血危险因素。研究表明，75岁以上高龄患者，同时合并有高血压、糖尿病等慢性疾病患者机体耐受力显著降低，在麻醉和手术打击后，患者机体生理平衡被打破，术后可能导致血液进入组织间隙，不参与体循环，从而降低患者血容量和血红蛋白量。另有学者研究指出，患者术后隐性出血发生可能与患者机体承受较大打击后消耗所致。同时有学者采用同位素标记方法得出，骨折患者术后隐性出血原因可能于术中骨水泥、骨髓脂肪、骨碎片等进入血液系统引起毛细血管异常开放，主要为手术时间延长和手术创伤引起。目前，临床中关于患者术后隐性出血尚未作出定论，仍需进行相关研究，应以预防为主。

综上所述，PFNA在老年股骨转子间骨折中治疗术后第1d隐性出血量最多，影响患者隐性出血量危险因素有年龄、骨折类型、高血压、糖尿病、心脑血管疾病及手术时间。临床中临床中对高龄、骨折类型为Ⅳ～Ⅴ级且合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病、手术时间>1.5h患者应密切监测生命体征、检测血常规，积极预防隐性出血引起不良事件。