宫腔内持续放置水囊联合大剂量雌激素对宫腔粘连分离术后再粘连的预防价值

罗雪娟　阮军谊

[摘要]目的 探讨宫腔内持续放置水囊联合大剂量雌激素对宫腔粘连分离术后再粘连的预防价值。方法 选取我院官腔粘连患者79例，随机分为两组，全部患者均采用官腔粘连分离术，观察组术后采用宫腔内持续放置水囊联合大剂量雌激素治疗；对照组术后采用宫腔内持续放置水囊联合低剂量雌激素治疗，比较两组宫腔粘连分离术后再粘连发生率的差异。结果两组患者术后再粘连发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组月经恢复正常率与术后1年妊娠率明显高于对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），手术前后，全部患者凝血功能指标未见异常改变，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均无严重的药物不良反应。结论 宫腔内持续放置水囊联合大剂量雌激素有助于改善官腔粘连分离术后患者的月经恢复与妊娠结局情况，但对宫腔粘连分离术后再粘连无明显影响。

[关键词]雌激素；宫腔粘连分离术；宫腔粘连；预防

[中图分类号]R713.4 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）12-66-03

宫腔粘连分离术（transcervical reseetion of adhesions，TCRA）是宫腔粘连的主要治疗手段，为了降低宫腔粘连分离术后再粘连的发生风险，临床工作者提出了较多的术后辅助治疗手段。相关文献显示，宫腔内持续放置水囊联合大剂量雌激素有助于预防宫腔粘连分离术后再粘连出现。但目前尚缺乏随机对照研究，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年1月～2015年1月期间宫腔粘连患者79例，纳入标准：全部患者符合欧洲妇科内镜协会（European society of gynecologic endoscopy，ESGE）关于宫腔粘连的诊断与分类标准，年龄≤40岁，全部患者自愿参加本研究试验并签署知情同意书。排除标准：术前留置宫内节育器与应用激素类药物，合并子宫畸形、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、生殖器结核活动期、乳腺增生、乳腺肿瘤、严重内科疾病与精神性疾病患者。采用随机数字表法将患者分为两组。观察组40例，年龄22～38岁，平均（32.0±4.0）岁，病程1～24个月，平均（11.52±4.12）个月，轻中度35例，重度15例；对照组39例，年龄23～39岁，平均（32.1±4.2）岁，病程1～23个月，平均病程（12.21±4.09）个月，轻中度36例，重度13例；经t或x²检验，两组患者在年龄、病程，病情程度与子宫内膜厚度等一般资料间的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2治疗方法

全部患者均采用宫腔粘连分离术，具体步骤如下：月经干净后5～7d行宫腔粘连分离术，术前完善相关检查，术前4d口服米索前列醇（湖北葛店人福药业有限责任公司，H20073696）500μg，软化宫颈，局麻满意后常规消毒阴道与宫颈部位，宫腔镜辅助下行宫腔粘连分离术，采用生理盐水作为膨宫液，调节膨宫压力130mm Hg，电切功率180W，切割至宫底处宫壁可见透亮光线，切割期间避免损伤其他子宫内膜组织。观察组患者术后采用宫腔内持续放置水囊联合大剂量雌激素治疗；对照组患者术后采用官腔内持续放置水囊联合低剂量雌激素治疗。

1.2.1宫腔内持续放置水囊 全部患者术后宫腔内持续放置12号Foley导尿管水囊3～5mL，持续5d后取出，宫腔内持续放置水囊期间采用静脉滴注抗菌药预防感染。

1.2.2雌激素治疗 观察组患者采用戊酸雌二醇（Estradiol Valerate，E2V，商品名：补佳乐，拜耳医药保健有限公司，J20130009，规格：1mg×21片）12mg/d，对照组采用E2V 4mg/d，口服，共21d。全部患者第12d联合应用地屈孕酮片（Dydrogesterone，商品名：达芙通，生产企业：Abbott Biologicals B.V.，批准文号：H20130110，规格：10mg×20片）20mg/d，口服，继续服药10d，停药9d后继续下个疗程，连续3个疗程。

1.3观察指标

术后门诊随访3个月，宫腔镜探查术后再粘连情况，术后6个月，统计分析两组月经恢复正常率的差异。

1.4统计学处理

本研究数据采用SPSS18.0统计软件进行分析，两组间的计量资料采用t检验，计量资料采用（x±s）表示，两组间的计数资料采用x²检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者术后再粘连与月经恢复情况的比较

两组患者术后再粘连率比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组月经恢复正常率明显高于对照组，两组患者比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组凝血功能指标比较

全部患者部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）手术前后比较差异无统计学意义（P>0.05），且手术前与手术后3个月，两组患者上述指标比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3两组药物不良反应率比较

两组患者均无严重的药物不良反应。

2.4两组患者术后1年妊娠率比较

观察组患者术后1年妊娠率为50.00%（20/40），对照组患者术后1年妊娠率为17.95%（7/39），两组患者术后1年妊娠率比较差异具有统计学意义（x²=9.02，P<0.05）。

3.讨论

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是由于各种因素导致子宫内膜损伤后宫腔粘连、宫颈管粘连、宫颈管纤维化状态。本病的主要临床症状为月经减少，闭经、周期性下腹部疼痛、复发性流产与不孕症等。相关文献显示，宫腔粘连分离术治疗轻度宫腔粘连与中度宫腔粘连患者的效果确切，且术后再粘连发生风险较低，但重度宫腔粘连术后再粘连发生风险较高。分析其原因主要为结缔组织性或肌性粘连，且粘连带致密。宫腔粘连分离术后宫腔内创面范围较广，子宫内膜组织受损程度较深，恢复较为缓慢，同时，由于子宫内膜动脉受损，雌激素应答功能缺失，最终导致术后再粘连，严重影响患者的预后状况。子宫内膜受损是导致宫腔粘连分离术后再粘连的主要危险因素。相关文献显示，宫腔内持续放置水囊有助于分离子宫各侧壁，促进子宫内膜增殖与修复，同时，宫腔内持续放置水囊有助于充分引流宫腔内液体，从而促进子宫内膜修复。补充雌激素有助于促进子宫内膜修复。因此，雌激素在预防术后再粘连具有重要的价值。但关于宫腔内持续放置水囊联合不同剂量雌激素对术后再粘连的预防价值研究较为罕见。

本研究结果显示，与宫腔粘连分离术后宫腔内持续放置水囊联合低剂量雌激素治疗患者比较，宫腔粘连分离术后宫腔内持续放置水囊联合大剂量雌激素治疗患者月经恢复正常率与术后1年妊娠率明显增高，全部患者均无严重的药物不良反应。揭示了宫腔粘连分离术后宫腔内持续放置水囊联合大剂量雌激素疗法有助于改善月经恢复情况，但对宫腔粘连分离术后再粘连无明显影响。戊酸雌二醇是常见的外源雌激素，其具有独特的酯性质与微粒化，溶解性强，更容易被人体吸收，且药物副作用较低，有助于促进子宫内膜修复，从而改善月经状况与妊娠结局。结合本研究结果，大剂量戊酸雌二醇在改善月经状况中的效果更显著，但对宫腔粘连分离术后再粘连的影响无明显。同时，手术前与手术后3个月，凝血功能未见异常改变。相关文献显示，长期大剂量戊酸雌二醇不会导致抗凝因子与凝血因子的异常改变，不增加静脉血栓与肝肾功能障碍的发生风险，提示大剂量雌激素的药物安全性较高。因此，宫腔内持续放置水囊联合大剂量雌激素有助于改善宫腔粘连分离术后患者的月经恢复情况，但对宫腔粘连分离术后再粘连的预防价值尚有待进一步的研究探讨。

综上所述，宫腔内持续放置水囊联合大剂量雌激素有助于改善宫腔粘连分离术后患者的月经恢复情况，但对宫腔粘连分离术后再粘连的预防价值尚有待进一步探讨。