经腹B超引导下宫腔操作在子宫穿孔后取宫内节育器中的应用价值

周剑宇　张玲

[摘要]目的：分析子宫穿孔后经腹B超引导下宫腔操作取宫内节育器效果，为临床治疗提供参考。方法：回顾性分析我院取宫内节育器致子宫穿孔患者22例资料，均采取经腹B超引导下宫腔操作，分析应用效果。结果：手术前经B超检查，20例患者做出明确诊断，18例为单纯子宫穿孔，2例患者子宫穿孔同时合并盆腔出血，可见游离液体回声。22例患者行B超引导下取宫内节育器，术前均未采用米索前列醇扩张宫口药物，20例患者手术一次性完成，一次性手术成功率为90.9%，平均操作时间为（22.7±6.8）min，平均出血量（23.7±11.9）mL，2例患者由于子宫小，操作时间超过1h，仍然没有成功，放弃取宫内节育器。术后未出现感染病例，B超复查子宫回声均匀，后穹窿无积液，顺利出院。结论：在子宫穿孔后采用B超引导宫腔操作取宫内节育器安全有效，术后并发症少，值得推广。

[关键词]子宫穿孔；节育器；B超；宫腔操作

[中图分类号]R711.74 [文献标志码]A

子宫穿孔是计划生育手术最严重并发症之一，多是因为宫腔操作困难、子宫过度倾屈以及技术不熟练导致，可以发生在人工流产以及宫内节育器放置等过程中，为避免造成更大的损伤，需要停止手术，检查脏器官情况，我院针对宫内节育器取出致子宫穿孔患者，采用B超引导，应用效果良好，现整理报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院因取环引起子宫穿孔患者22例为研究对象。病例选取标准：自愿签署知情同意书经B超检查，做出明确诊断，包括直接征象和间接征象，声像图无明显子宫穿孔特异表现，临床诊断情况为子宫穿孔。B超检查子宫穿孔患者，18例为单纯子宫穿孔，未损伤血管，同时未出现网膜嵌入子宫肌层情况，2例患者子宫穿孔同时合并盆腔出血，可见游离液体回声。排除标准：合并脏器官损伤患者。年龄33～67岁，平均年龄（49.5+6.8）岁，4例存在剖宫产史，18例绝经。18例诊刮穿孔，2例因扩张器穿孔，2例取宫内节育器穿孔。所有患者均行B超检查和常规妇科检查，明确是否存在生殖系统炎症。

8例子宫前屈或后屈，4例瘢痕妊娠，10例宫口过紧。14例子宫前位，6例子宫后位，2例子宫位置水平。4例宫内节育环为吉尼型，14例为金属圆环型，2例为宫型，2例为T型。11例穿孔部位在子宫峡部，5例在子宫前臂，4例在子宫角部，2例穿孔位置不明。探查患者宫腔中发现深度与子宫大小不符合，患者存在突然疼痛，同时出现恶心、呕吐等，B超显示探针强回声影响。

1.2 方法

术前患者均充盈膀胱。采用美国GE公司Voluson730 PRO超声仪（生产批号20090503），探头频率在3.5MHz，患者取膀胱截石位，子宫探针经腹部B超引导探查宫内节育器位置，针对子宫出现极度前倾患者，纠正位置后，再取宫内节育器进入宫腔，在超声引导下取出。清晰显示子宫，采用纵向扫查方法，平行移动，连续坚持探查术后操作，全程指导宫腔操作。子宫能够清晰显示患者可以不采取膀胱灌注，宫口较紧患者口服400μg米索前列醇，4h后继续操作。检查宫内节育器形态完整性，查看是否存在残留，术后观察2h，注意检查患者体温、血压以及腰痛等变化，查看患者是否存在阴道出血以及肛门坠痛感等异常情况，常规使用抗生素和缩宫素。术后半月开展随访工作，患者均来院复查，行B超检查，术后1月禁止性生活，有生育要求患者半年后再行怀孕。

1.3 统计学分析

应用SPSS17.0统计软件计量资料，以（x±s）表示计量资料，成功率采用计数资料表示。

2 结果

2例患者失败，由于子宫小，操作时间超过1h，仍然没有成功，放弃取宫内节育器。20例患者手术均一次性成功，效果见表1所示，经腹部B超引导，宫腔操作时间在5～63min，在术后来院复查中，子宫回声均匀，后穹窿无积液，顺利出院，未出现感染、发热、腹痛等并发症情况。

3 讨论

在以往临床实践中，常规宫腔操作均为盲操作，在医生的感觉中完整操作，即使有经验的医师也不能保证避免子宫穿孔的出现，子宫穿孔是最严重的并发症之一，一般是由于操作不熟练或者经验不足导致，有时还会引起膀胱、肠管等脏器的损伤。超声引导能够比较直观观察子宫本身和腹腔内情况，判断子宫穿孔位置，保证操作的准确性，研究子宫穿孔后经腹B超引导下宫腔操作取宫内节育器效果有重要价值。

子宫穿孔临床表现存在很大的差异，近几年人工流产等操作很容易导致穿孔后自觉症状无法查明，B超检查更加重要。子宫肌层双侧子宫角部和子宫峡部是常见损伤部位，本组分析中11例穿孔部位在子宫峡部，5例在子宫前臂，4例在子宫角部，2例穿孔位置不明，与以往报告相一致。在宫腔操作中，发现出现子宫穿孔需要立刻停止操作，避免损伤患者盆腔脏器，使用缩宫素、抗生素等药物，在3个月后检查宫腔情况。采用实时超声以电脑能够更加直观观察子宫形态大小以及弯曲度等，明确判断宫内节育环与子宫位置的关系，并判断取出后是否存在残留，针对性更强，能够充分避开宫壁薄弱处，确保手术安全性。以往临床实践表明，采用腹部B超引导宫腔操作取出子宫节育环，效果明显，术后并发症少。本组研究与以往研究相一致，手术前，经B超检查，20例患者做出明确诊断，18例为单纯子宫穿孔，2例患者子宫穿孔同时合并盆腔出血，可见游离液体回声。22例患者行B超引导下取宫内节育器，术前均未采用米索前列醇扩张宫口，20例患者手术一次性完成，未出现并发症情况，出院后未出现发热等不良情况，术后复查未出现腹痛以及阴道出血等不良情况，一次性手术成功率为90.9%，平均操作时间为（22.7±6.8）min，平均出血量（23.7±11.9）mL，2例患者由于子宫小，操作时间超过1h小时，仍然没有成功，放弃取宫内节育器。术后未出现感染病例，B超复查子宫回声均匀，后穹窿无积液，顺利出院，说明子宫穿孔后采用B超引导宫腔操作取宫内节育器安全有效，并发症少，成功率高，与以往研究相一致。

在以往分析中，有研究采用宫腔镜操作，指出准确性高，并发症少，但是采用宫腔镜开展宫腔操作，对宫口要去较高，膨宫液从穿孔处渗出，宫颈准备工作是成败关键，常采用雌激素扩张宫颈，这种方法对子宫小、宫口紧的患者并不适用。超声能够更加直观观察子宫位置，确保手术安全性，操作更加简单，能够减少并发症的发生。在以往分析中指出取出子宫节育器容易导致子宫穿孔，认为在宫腔操作前，应该采用药物充分扩张宫口，然后行B超检查，纠正子宫位置，行宫腔操作。目前米索前列醇使用在取器困难手术中已经得到普遍认可，能够刺激宫颈纤维组织释放弹性蛋白酶，使宫颈胶原合成减弱，加速宫颈软化，增高顺应性，易于机械性扩张，同时能够使子宫收缩，减少出血量。在本组分析中，B超引导下能够清楚看到患者子宫位置，术前均未采用米索前列醇扩张宫口；手术操作中，因子宫口小，10例患者采用米索前列醇扩张宫口。米索前列醇在使用中一般具有医学指证取环，B超检查子宫节育器位置未移动，首次取出失败能够使用米索前列醇，但是需要注意应排除青光眼、支气管哮喘患者。

子宫穿孔后采用B超引导宫腔操作取宫内节育器中需要注意以下几点问题。一旦发现子宫穿孔，需要明确诊断是否存在其他脏器损伤，明确穿孔原因，严格掌握B超引导宫腔操作指证，更加适合子宫穿孔小，未出现大出血以及其他器官损伤患者，若是怀疑合并其他脏器损伤，建议采用腹腔镜技术，避免为患者带来不必要的损伤。在经腹部B超引导下宫腔操作中难度比较大，需要由有经验医师操作，适可而止，不能强行操作，避免引发并发症。B超医师需要熟悉超声影像学表现，能够及时发现穿刺并做好指导工作。操作中，需要注意器械应在宫腔内，避开原穿孔处，不能采用暴力，确保手术安全性，避免引起其他并发症。操作中注意动作轻柔，正确把握器械进入深度，操作者需要目视B超显示屏幕，取出宫内节育器后需要沿着原方向取出，术后重视抗生素以及宫缩素的作用，避免子宫穿孔处相关并发症等。针对存在子宫穿孔高危因素患者需要小心操作，切记强行扩张，可以事前放置前列腺激素类药物扩张宫颈，降低难度。针对外院转诊治疗患者，需要详细询问患者病史，行B超检查，分析可行性，如果操作困难，待日后处理。

总之，在子宫穿孔后采用B超引导宫腔操作取宫内节育器安全有效，术后并发症少，值得推广。

（收稿日期：2015-08-26）endprint