从岳甫嘉医案管窥“心火妄动”与男性不育的关系

卢宗林　杨雁鸿　范曾　王文娟　郭敏　张艳艳

[摘要]分析明代岳甫嘉三则男性不育症医案，认为心火妄动是岳氏论治男性不育的核心病机之一，探讨了岳甫嘉治疗男性不育时对心火妄动的治法及现实意义。

[关键词]男性不育症；文献研究；岳甫嘉

[中图分类号]R698+.2 [文献标志码]A

岳甫嘉，明代医家，于1636年（崇祯九年）撰《妙一斋医学正印种子编》两卷。上卷主要论述男科，列岳氏种子验案8则，附33首种子方。其成效举例中有三则男性不育症验案，岳氏从治心入手，养心以固精，镇心以聚精，清心以蓄精，交通心肾而求嗣成功，是从心论治男性不育症的典型案例，而心火是岳氏医案中反复提到的男性不育的病机要素。兹结合其医案窥探心火妄动与男性不育的关系，为男性不育的临症思路进行新的探索。

1 岳甫嘉医案三则

1.1 劳神伤心，心火妄动，养心以固精

案一：一文学，性嗜读书，尤善属文，每读书至夜半，辄阳精流出。遇作文，两篇犹可，至三篇，未有不精下流者。即偶或不流，其夜未有不梦遗者。年已三十六无子，求治于予，予诊其脉，心火炽盛，下部微弱。此用心太过，心肾不交之症也。予立一煎方，又立一丸方，次第服之。病愈后，服心肾种子丸乃得子。

按：此患者劳神过度，心阴暗耗，心阳独亢，心火妄动，汲伤肾水，水不济火，君火动越于上，相火应之于下，心肾不交，精室被扰，应梦而遗，患者久遗，肾精亏虚，以致无子。遗精与心、肾之关系尤为密切，病机以阴虚火旺，心肾不交发展为肾虚不固者为多见，正如《类证治裁·遗泄》所说：“凡脏腑之精，悉输于肾，而恒扰于火。火动则肾之封藏不固。心为君火，肝肾为相火，君火一动，相火随之，而梦泄焉”。本病属心肾不交，阴虚火旺，虚实相见之证，心火炽盛而妄动是本案的核心病机，治以滋阴降火，交通心肾为先，久则肾气虚损，精关不固转为虚证，治以补益肾气，固精止遗为主。岳氏在治疗此患者时亦认识到心肾不交，虚火缠绵，如急于补肾固涩，则相火更炽，虚火成实，精非但不能固，反而愈补愈泄，故其诊治以养心神“稳君火”，熄妄动之心火，煎方以茯苓、麦冬、远志、柏子仁，合封髓丹益气宁心，养心安神，丸方在此基础上逐渐加入固精之品，如沙苑子、五味子、菟丝子等，最后之心肾种子丸固精补肾为主，仍辅以养心之药。岳氏认为心神安宁，心气内敛则肾水充足，精血充实，乃能育子，而此正是本案养心以固精、宁心以种子的理论基础。

1.2 痰火扰心，心火妄动，镇心以聚精

案二：一友自幼患羊痫之症，及其壮也，又患滑泄之症，而痫益频，无子。医者上驱其痰，则药必疏利，而精愈泄，下固其精，则药必补涩，而痫愈发；若疏利与补涩并用，则二病频仍，终不能愈，如何得子？诸医束手。一日召予往视，予诊其脉，上盛下虚。细简诸医之方，皆稳当而未能奏效。踌蹰半晌，因问痫状。曰：发时如羊鸣一二声，猝然晕倒，手足牵搐，咬牙痰涌，不省人事，一饭时方醒。醒则一二日身体微热，精滑不止，倦怠之甚。因问精滑状，曰清精不时溢出，淹滋不净。又问夫妇交感亦精多否，曰甚少。予思痫乃自幼之沉疴，滑乃后来之添症。滑则断欲可葆其元，药饵可徐收其效。若痫症不去，则饮食皆化为痰，久之身且不保，安望得子。今身体尚虚，未可投药，请夫妇分处，断房事一月，然后予可得而施治矣。友果如予言。越一月，遇痫发时延予往，予预制三子散为末以待，将牛黄丸用竹沥化开，候其痫将止痰将退时灌下，盖先则痰方涌盛，药力不入，后则痰归窠络，药攻无力也。灌下牛黄丸，苏醒时，随将三子散用河水三碗煎一碗如稀粥样，带热服下。计申时痫发用药，到初更时腹中连响，夜半大解，去积痰半桶。后痫不复发，滑亦渐止，戒以绝欲半年，常服安神丸，后服心肾种子丸，期年而得子。

按：患者自幼患痫证，今兼患滑泄、不育。痫证为先天禀赋不足，脏腑受损，积痰内伏，一遇劳作或起居失调，遂致气机逆乱而触动积痰，痰浊上扰，闭塞心窍，壅塞经络，发为痫证，而痰邪作祟尤为重要。痫证初发为风痰闭阻，痰火内盛，久之反复，则致心肾亏虚。本案患者发作时见“羊鸣一二声，猝然晕倒，手足牵搐，咬牙痰涌，不省人事”，此为风阳痰火，蒙闭心窍：发作后见“醒则一二日身体微热，精滑不止，倦怠之甚”，此为精气滑脱，精关不固，阴精亏则微热，肾气耗则倦怠。滑泄为无梦之滑精，顽痰使患者心火妄动，汲伤肾水，心火不能下暖于肾，肾水不能上济于心，致心肾不交，滑泄频作，患者“清精不时溢出，交感亦精少”，肾者主蛰，受五脏六腑之精而藏之，久滑则耗精伤肾而致精少不育。患者脉“上盛下虚”，此为虚实错杂之证。岳氏此案病机是痰火扰心，心火妄动而后致心肾不交，肾精难聚，遗泄频作，精亏无子。故治标当以豁痰顺气，息风通络，镇心安神为法，药用竹沥行痰，牛黄丸搜痰，三子散涤痰，待痰火速祛，安神丸镇心安神，泻火养阴，心火妄动得以镇静，肾中精气才可聚集，后治本以心肾种子丸，清心、宁心、敛心、养心使心火镇静，滋肾、补肾、壮肾、强肾使肾精得聚，心肾阴阳平秘，种子成功。

1.3 酒毒动心，心火妄动，清心以蓄精

案三：一友年壮力强，娶妇十四载从不成育，诸医皆咎其内之艰嗣也，计将置妾焉。予诊友脉，六部皆洪大，两尺虽洪大，但重按之则微细无力。因诊其内脉，颇无恙。予叹曰：须知萱是宜男草，何必千金买牡丹，但脉病在夫，心火炽盛，相火煽从，而肾水不足以制之也，此友性嗜酒喜博，每夜以继日，沉湎不休。又善御女，通宵不败。每自言内人苦此，许置妾以代，予笑曰“此血气为酒所使，亢阳用事，非摄生求嗣之道。一旦血耗气衰，犹之电光石火耳”。友愕然惊顾曰：“若是其甚乎，愿明以教我。”予曰：“若果真心求治，请断酒戒博，唯予药是治，期年之内，可望得子。”友果猛然憬悟，设誓闭关，摈曲蘖远奕客，一意唯予药是请。予初进以柴葛解肌汤二剂。友曰：“非其治也。”予曰：“非君所知。”次进以黄连解毒汤二剂。友曰：“非其治也。”予又曰：“非君所知。”乃数月而此友形貌消瘦，神思困倦，因召予谓曰：“吾今几毙矣！满口破碎，小便黄赤，阳事竟不举，吾今几毙矣！可奈何？”予曰：“君无患，乃今而君之真面目始睹。向非解肌以达其表，解毒以清其里，则向来之宿酲未散，热毒未消。骤施温补种子等剂，不犹闭门养寇，而豢之以膏粱，其有廖乎？”友更霍然憬悟曰：“命之矣。”于是进以清心滋肾等剂，半月之后，方服心肾种子丸一料。几三月，又服中和种子丸一料。逾半载，乃以考事出关，遂以出关之夕，与正夫人成孕。匝十月，举一子，欢然相庆。endprint

按：患者以婚后十四年不育求诊，平素年壮力强，嗜酒喜博，性欲亢进，岳氏认为“此血气为酒所使，亢阳用事”，李东垣云“酒者大热有毒，气味俱阳，乃无形之物”，酒为阳邪，其性宣通，易兴奋精神，扰乱神志，酒为湿热毒邪，其气酷烈剽悍，易耗气伤阴，化火生痰，张景岳云“盖酒为水谷之液，血亦为水谷之液，酒入中焦，必求同类，故直走血分”，故见嗜酒后，酿生湿热毒邪，扰乱气血，气血上壅，亢阳用喜。“六部皆洪大，两尺虽洪大，但重按则微细无力”，岳氏认为“心火炽盛，相火煽从，而肾水不足以制之也”，酒味辛辣，助湿生热，酒本狂性，以酒为浆，醉以入房，心肾之阴暗耗，兼之赌博熬夜，劳心伤神，真阴暗耗，肾精不足而致无子。岳氏此案病机为酒毒化火生痰以致痰火动心，心火妄动，心肾不交，阳亢精耗，肾精难蓄故致无子。岳氏治酒伤，遵东垣之法“带伤之，只当发散，汗出则愈也”，故解酒毒以柴葛解肌汤，外解肌表，后以黄连解毒汤，内清阳明，通过外散内清之法使标实之酒毒内外分消，后治本以清心滋肾汤、心肾种子丸、中和种子丸。岳氏的论治选药思路前期以清心火为标，而后期在补肾蓄精治本时仍间加清心之品。岳氏论治种子所遵循的原则是“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄无非听命于心”，所以岳氏在补肾蓄精之时，时时关注心火的妄动因素，清补结合，种子成功。

2 心火妄动是男性不育的启动因素之一

《黄帝内经》提出了以肾为轴心，以先天之精为中心的生殖学说，肾精亏虚是男性不育的根本原因，而岳氏三则验案均为心火妄动导致肾精亏虚以致男性不育，心火妄动是男性不育的核心病机要素，故岳氏总结男子不育的病机为“是以无子者，其病虽在于肾，而责本在于心”，心火妄动，继之相火煽从，男子性欲行为失常，阳亢、阳痿、遗精、滑精，终致肾精亏损，生殖之精稀薄而少，而导致男性不育，这是岳氏为我们勾画出的心火妄动启动男性不育的病理演变过程。另外岳氏病案描述了心火妄动的诱发因素及病理结局：一类是各种行为、嗜好的异常导致心火妄动，如嗜酒案患者平素嗜酒喜博，夜以继日，纵情声色，以致心火妄动，相火煽从，肾水不足以制；如嗜读案患者性嗜读书，夜半苦读，劳神过度，以致心火妄动，相火应之，心肾不交之症。另一类是精神情志异常，先天禀赋不足所致心火妄动引动相火致病，如癫痫案患者，羊痫频作，风阳痰火，蒙闭心窍，心火妄动，相火亢进，肾水不足，心肾不交之症。岳氏医案虽是个案研究，但却为我们从整体观念上认识心火妄动所致男性不育理清了思路，心火妄动是启动因素，是男性不育的病机要素之一，相火失常是演变过程，心肾不交是病理结局，肾精亏虚是根本病因，男性不育是求治的目标，行为异常是诱发因素，性行为的异常是男性不育外在的临床表现。

3 心火妄动导致男性不育的临床意义

《黄帝内经》提出“头者，精明之府”，“脑为元神之府”，说明人的精神活动与脑密切相关，又提出“心者，君主之官，神明出焉”，提示人的精神活动与心亦相关。性活动包括性欲、勃起、射精是人的精神、神经共同参与的活动之一，这说明性活动与心、脑关系密切，岳氏认为心火妄动是男性不育的启动因素，其所采用的心药对脑之元神进行调养，结合现代医学，其作用机理可能是对性中枢的影响，岳氏男性不育医案中多次提到心火妄动的标志性症状为遗精，而现代医学认为遗精属于大脑皮层下存在兴奋灶或皮质下中枢活动加强，所以岳氏应用治心药物干预了皮层下大脑中枢的兴奋性，从而调节下丘脑-垂体-睾丸性腺轴，达到治疗男性不育的目的。

熬夜、酗酒、赌博、苦读、癫痫等在当代生活中仍是年轻人的常见生活方式及疾病，其对男性不育的影响如何，仍是目前研究的热点。长期的熬夜、赌博、苦读使人处于高度的精神紧张和超负荷的精神压力，人体长期处于一种应急状态，由此产生的应急激素，影响了下丘脑一垂体一性腺轴，表现为GnPH、LH、FSH的释放异常，从而影响男性的精液质量，精神因素是造成精子数量下降的重要原因之一；酒精能通过损害睾丸生精上皮和影响性激素的合成两种途径来直接和间接地影响精液的质量。饮酒影响精子形态，使无定形头精子数目增多，中、大量饮酒或长期饮酒可能对男性生育有不良影响。男性不育症的中医辨证治疗目前多倾向于精液常规的微观辨证，而传统中医的宏观辨证多从生活方式、患者的主观症状，五脏的相关性进行辨证论治，而岳氏从患者的生活方式及既往疾病着手，结合男性不育患者性活动中的异常表现，探索心火妄动与男性不育的关系，其方法及治疗变化多端，为我们诊治男性不育提供了新的思路。

4 清、镇、补三法治心火妄动

岳氏在论治心火妄动，引动相火时，治心火的常用方法如下：对于酒毒化火，湿热动心之症选用清心火之法，如黄连清心在脏之火，连翘清心散心经在上之热，而后之玄参清心解毒，凉血养阴，同时结合酒毒的特性“酒者大毒，气味俱阳，乃无形之物”，“若伤之，只当发散，汗出则愈也”，清心同时，火郁发之，内清外散使引起心火妄动之热毒祛除：对于风阳痰火，蒙闭心窍，心火久动之症用镇心之法，如牛黄丸之冰、麝、牛、雄、金、珠、犀、珀，安神丸之朱砂等皆镇心安神，开窍醒神，另外在清镇同时，注重痰火之因痰的祛除，竹沥行痰，牛黄丸豁痰，三子散涤痰，待痰火速去，而君火得镇；对于劳神过度，心血、心阴暗耗，心阴虚火旺之症，选用补心之法，以茯苓、麦冬、远志、柏子仁，合封髓丹益气宁心，养心安神，岳氏在补心同时亦注意到，心肾不交，虚火缠绵，相火更炽，精非但不固，反而愈补愈泄，故岳氏用药以清补为主，补心药物应用同时，妙在用药引灯芯，以灯芯草二十根或临卧灯心汤下药，另外封髓丹之黄柏用盐、酒、蜜三制黑色，亦是岳氏清而不燥，补而不热的治心策略。

5 宁心治肾，泻南补北是治男性不育的变法

肾精亏虚是造成男性不育的根本原因，补肾法是治疗男性不育症的最主要方法。而岳氏所载三案均为心火异常导致肾精亏虚而致男性不育，岳氏的治疗，师古法又不泥于古，注重于心的治疗，常在辨证施治的前提下，加入心经之品，是男性不育治疗的变法。岳氏在整个男性不育的治疗过程中尤其注重补肾之变法，其补肾从心的角度进行干预，首先注重宁心以治肾，宁心之法首重性情调整，情志疏导，移情易性，收心养心，欲不可纵，节欲葆精，措施包括节欲葆精、清心寡欲以聚精，怡心节劳以惜精，稳心惩怒以藏精，从而达到肾精充盛，种子成功。另外宁心之法重生活方式的调整，宁心要戒劳神，熬夜劳心则精血亏耗；宁心要戒酒，酒毒易助心火则精血耗散。从情绪及生活方式的改善来纠正男性不育的不良诱发因素是岳氏医案宁心之法治疗男性不育的现实意义。其次在诊治方案的制定时要谙熟泻南补北，交通心肾之法。种子之法，重在补肾，而补肾的基础在宁心，而宁心的前提在于泻南方，心主火，心火易盛，易上炎，所以宁心首选室散炎上之火，而“火郁发之”，“泄卫透热”，“心之所藏，在内为之血，在外为之汗”，故可通过汗法，开腠透邪，透热于外，心火可散；其次后清泄心火，导热下行“高者抑之”，“有余折之”，可直接“热者寒之”直泻心火，或釜底抽薪，使心火速降。待心火祛除之后才能镇心、补心以达宁心。另外补北方重在滋肾水，只有肾阴盛，肾精足，才能使心更宁静，心肾安和，而滋肾阴同时要注重养血、益气、温阳，因“精血同源”，“精气互生”，“阴阳互根”，所以只有谙熟从心治肾，宁心治肾，补肾之变法，才能在临症时运筹帷幄，为种子打下坚实基础。岳甫嘉治疗男子不育临证中重视心对生殖的影响，根据病情而选用清心滋肾、固肾宁心、宁心疏肝、养心温肾、活血安神，开创了心肾同治治疗男性不育的新的思路。

（收稿日期：2015-08-10）endprint