不同年龄段多囊卵巢综合征患者卵巢功能评估

赵敏英　吴伟红　张陈彦　刘盼　郭勇　孙东霞　王素改

[摘要]目的：评估不同年龄阶段的多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者的卵巢功能。方法：189例PCOS患者纳入本次研究，详细了解患者病史、进行常规体格检查、阴式超声检测，克罗米芬刺激试验（clomiphene citrate challenge tes，CCCT），性激素测定，并对患者进行促排卵治疗，观察不同年龄组患者的妊娠率。结果：20～34岁组和35～39岁组的PCOS患者的平均窦卵泡数目、基础FSH水平、CCCT异常数和妊娠率相比差异没有统计学意义。而40～46岁组的PCOS患者平均窦卵泡数目减少，基础FSH水平升高，与其他年龄组比较差异有明显的统计学意义（P<0.05）：CCCT异常例数明显增高，促排卵后妊娠率明显下降，差异有明显的统计学意义（P<0.05）。结论：PCOS患者的生育窗可能延长到40岁，40岁以后的PCOS患者卵巢储备功能明显下降，促排卵治疗效果欠佳，妊娠率低。通过不同年龄不同卵巢储备的P-COS患者的研究，对PCOS的不孕患者的临床妊娠有指导意义。

[关键词]多囊卵巢综合征；卵巢功能；卵泡刺激素；克罗米芬刺激试验

[中图分类号]R711.6 [文献标志码]A

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，在育龄妇女中发病率达4%～12%，不排卵或排卵稀发是PCOS患者的常见症状，也是造成患者不孕的主要原因之一，PCOS占无排卵性不孕症的75%。一般认为女性的卵巢储备功能随着年龄的增长而降低，女性生育潜能在35岁前无显著性改变，而35岁以后卵巢储备功能迅速下降，但是PCOS患者由于特有的卵巢体积、窦卵泡的数量，PCOS的一些特征可能会随着年龄的改变而发生变化，PCOS患者可能会出现更长的生殖寿命，因此研究不同年龄段PCOS不孕症患者的卵巢功能，对于PCOS不孕症患者的治疗具有重要的临床价值。为此本研究评估了189例不同年龄段的多囊卵巢综合征患者的血清基础FSH水平、窦卵泡数目、CCCT与卵巢储备的关系及促排卵后的妊娠情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012年8月至2015年3月在我院生殖医学科门诊就诊不孕症患者中诊断为多囊卵巢综合症患者189例，年龄范围为20～46岁，平均年龄（33.25±11.32）岁。研究对象纳入标准：（1）PCOS的诊断符合鹿特丹修正的2003年标准：稀发排卵或无排卵，雄激素水平升高或有高雄激素症状，经阴道超声检查示一侧或双侧卵巢内直径为2～9 mm的卵泡数量≥12个或卵巢体积在10 mL以上。以上3条符合2条，同时要排除由于库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等可引起高雄激素血症的疾病；（2）子宫输卵管通畅试验证实至少有一侧输卵管通畅；（3）男方精液大致正常；（4）患者均签署知情同意书。排除标准：（1）合并有甲状腺疾病、糖尿病等内科合并症；（2）因高泌乳素血症、卵巢早衰、垂体或下丘脑性闭经引起的排卵障碍疾病；（3）B超检查提示为子宫内膜异常病变，或子宫畸形、子宫肌瘤及附件包块；（4）接触致畸量的射线、毒物、药物并处于作用期。

1.2 方法

于月经或黄体酮撤退出血第2-4d晨空腹测定血清卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T），阴道B超下计数窦卵泡数目。

CCCT及结果判定：于月经或黄体酮撤退出血第5-9 d，口服克罗米芬100 mg/d，在月经第10d再次抽血测定FSH。若月经周期第10d血FSH≤10lUlL为CCCT正常：月经周期第10d血FSH>10 IU/L或用药前后FSH水平之和>26 U/L为CCCT异常。

促排卵治疗方案：患者于月经或黄体酮撤退性出血的第5d开始口服CC 50～100mg/d或来曲唑（letrozole，LE）（江苏恒瑞医药股份有限公司，2.5 mg/片）2.5～5 mg/d，连服5d。月经周期第10d开始阴道B超下监测卵泡和子宫内膜发育，若没有优势卵泡发育则开始加用HMG（丽珠集团丽珠制药厂，75IU/支）肌注，自每天37.5 IU开始，每7d递增37.5IU，最多增至225IU，如仍无优势卵泡发育则放弃本周期。当最大卵泡的平均直径≥14 mm时开始监测尿LH，当出现尿LH峰或至少有一个卵泡直径≥18mm时，肌肉注射HCGS000～10000 IU，48h后B超监测卵泡是否排出。

妊娠判定：生化妊娠为排卵后14d测尿妊娠试纸阳性或抽静脉血HCG>5mIU/mL；临床妊娠为排卵后4～5周B超证实宫腔内有孕囊，有胎芽和原始心管搏动。

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0软件完成统计处理，计量资料采用t检验，计数资料采用x²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄组PCOS患者临床特征对比

189例PCOS患者的年龄范围为20～46岁，平均年龄（33.25±11.32）岁，其中20～34岁患者120例，平均年龄为（27.56+0.30）岁；35～39岁患者56例，平均年龄为（36.91±0.20）岁；40～46岁患者13例，平均年龄为（41.0±0.44）岁。体重指数在各年龄组之间没有统计学意义（P>0.05）。原发性不孕和继发不孕患者所占比率在各组之间也没有统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 不同年龄组PCOS患者相关参数对比

20～34岁组和35 39岁组基础状态下LH、FSH、E，对比差异没有统计意义（P>0.05），40～46岁组和其他两组相比FSH水平高于其他两组、而平均窦卵泡数目少于其他两组，差异有统计学意义（P<0.05），LH和E₂水平与其他两组相比差异没有统计学意义（P>0.05）。见表2。endprint

2.3 不同年龄组CCCT反应和妊娠结局对比

20～34岁组和35-39岁组的CCCT异常率、妊娠率和周期取消率对比，差异均没有统计意义（P>0.05）；40-46岁组患者CCCT异常率大于前两组，差异有统计学意义（P<0.05）；40～46岁组患者妊娠率明显低于前两组，差异有统计学意义（P<0.05）；40-46岁组患者周期取消率大于前两组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

卵巢储备功能（ovarian reserve）是指卵巢皮质区卵泡生长发育形成可受精卵母细胞的能力，包括卵巢内存留卵泡的数量和质量，前者反映了女性的生育能力，后者则决定女性绝经的年龄。若卵巢内存留的可募集卵泡数量减少、卵母细胞质量下降，导致生育能力降低或出现过早绝经的倾向，称为卵巢储备功能降低。年龄是影响卵巢储备功能的指标之一，随着年龄的增长，女性的生育能力逐渐下降，卵泡数量急剧减少，卵母细胞细胞核异常、纺锤体和非整倍体发生率明显提高，卵母细胞质量下降，颗粒细胞凋亡率升高，卵泡闭锁加速。年龄、基础FSH、窦卵泡数量，CCCT实验能很好的评估女性患者卵巢储备功能。

正常情况下成年女性随着年龄的不断增长，生育能力逐渐下降，这是因为卵巢储备功能随年龄增加不断下降，导致卵泡池中的卵泡不断耗竭、卵泡数目下降直接相关，≥40岁年龄阶段的女性终生不孕的概率是30～35岁女性的2倍。但是以往的研究显示PCOS的一些特征可能会随着年龄的改变而改善，随着年龄的增长PCOS患者往往会失去一些PCOS不排卵的特性，研究显示PCOS患者可能会出现更长的生殖寿命。这一研究的结论的理论基础是：PCOS患者卵巢体积、窦卵泡的数量和其它卵巢储备标记物如抗苗勒管激素在30岁以后下降水平也明显低于正常妇女，因此PCOS患者在高龄以后可能还保持良好的卵巢储备功能。在本研究中40～46岁组的患者FSH显著高于其他两组，CCCT异常率和周期取消率高于其他年龄组，导致妊娠率显著低于其他年龄组。这与以往的研究结果相一致，例如Jan等的研究结果表明，22～41岁的PCOS的妇女在IVF中保持稳定的卵母细胞数和活产率。输卵管性不育的患者这一时期则随着年龄的增长而显著下降。这个发现支持PCOS的妇女和对照组相比有持续的生育力。Hudeco-val等认为PCOS人群的卵巢储备能力和生育能力可能优于一般人群。PCOS的妇女有持续生育能力受到相关研究的支持：首先，由于排卵障碍自发性怀孕的年龄晚于一般人群，同时绝经年龄也晚于一般人群。第二，和对照组相比，20岁至绝经期的PCOS患者卵巢体积大和卵泡数量多，AMH水平和对照组相比下降较慢。研究表明，和对照组相比，PCOS患者组不依靠FSH刺激，单纯体外培养能够收集到的卵母细胞数量增加，活产率比对照组高。

而在Suleena等的研究中，40岁之前各IVF年龄组，P-COS组和输卵管因素组的临床妊娠率和出生率没有差别，40岁以后研究对象均没有妊娠者。但PCOS患者和同龄正常健康人相比是否有更好的卵巢储备，需要进一步的研究。但值得肯定的是对于PCOS患者40岁是一个重要的生育节点。因此，通过PCOS不孕症患者卵巢储备功能的评估，对患者卵巢反应有了初步了解，并对其促排卵方案及临床妊娠有指导意义。

（收稿日期：2015-06-24）endprint