沙滩椅体位对老年高血压肩关节镜手术患者脑电双频指数和血流动力学的影响

曲智俊

(北京积水潭医院，北京100035)



沙滩椅体位对老年高血压肩关节镜手术患者脑电双频指数和血流动力学的影响

曲智俊

(北京积水潭医院，北京100035)

目的观察沙滩椅体位对老年高血压肩关节镜手术患者麻醉深度和血流动力学的影响。方法 选择30例年龄65～75岁的老年高血压患者，采用肩关节镜手术修复肩袖损伤，术前规律服用药物治疗并控制血压在130/80 mmHg以下。患者进入手术室后行静脉全麻，记录插管后5 min(T1)、10 min(T2)的脑电双频指数(BIS)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)。将患者变动至沙滩椅体位，观察记录变动体位后即刻(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)的BIS、MAP、HR。观察并记录变动体位前后时间段内出现的心血管不良事件。结果 患者由平卧位变换到沙滩椅体位后，T3、T4、T5时点MAP、HR、BIS与T1、T2时点相比明显降低(P均<0.05)。Pearnson相关性分析显示，本组患者MAP和BIS呈正相关(r=0.692，P<0.01)；多元回归分析结果显示，本组患者MAP和BIS有关，r2=0.452。体位变动后11例患者出现低血压，使用血管活性药物后纠正至正常范围。结论 老年高血压患者肩关节镜手术前静脉全麻状态下由平卧位变至沙滩椅体位时，患者BIS、MAP和HR明显降低。

沙滩椅；肩关节镜手术体位；脑电双频指数；血流动力学；老年人；高血压病

沙滩椅体位是目前肩关节镜手术广泛采取的体位，优点是有利于手术操作，出血少，有利于牵引并检查肩关节的解剖位置[1]。但沙滩椅体位对患者血流动力学影响较大，尤其是老年高血压患者，其自身循环和脑血管调节能力较差，头高脚底体位下全麻对老年患者循环干扰明显，有发生脑缺血缺氧的风险[2～5]。有研究证明,术中用于监测麻醉深度的脑电双频指数(BIS)数值也会因体位变动而改变，提示体位变动可能导致脑供血供氧情况发生变化[6]。目前，国内外对这方面的研究比较少。2015年11月～2016年3月，我们观察了老年高血压肩关节镜手术患者术前由平卧位变换为沙滩椅体位时血流动力学和BIS的变化。现报告如下。

1　资料和方法

1.1临床资料 选择30例肩袖损伤患者，其中男14例、女16例，年龄65～75(71.0±9.4)岁，体质量 (68.0±8.6)kg。均用肩关节镜手术治疗。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。均有高血压病史，术前服用降压药规律控制血压在130/80 mmHg以下。排除有脑外伤、脑血管病史患者及合并神经系统疾患、青光眼的患者。本研究已经本院伦理委员会批准。术前家属或患者已签署知情同意书。

1.2麻醉及指标监测方法患者进入手术室后常规监护心电图、氧饱和度，桡动脉穿刺置管测量直接动脉压。使用XP(A-2000)BIS监护仪进行连续BIS监测。测量并记录BIS、平均动脉压(MAP)、心率(HR)基础值后，开始全麻诱导，诱导用药为芬太尼1.5 μg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg。肌松起效后气管插管，10 mL/kg容量控制通气，吸呼比1∶2，保持呼末二氧化碳(PETCO2)在30～40 mmHg。改麻醉药物为维持量，用药为丙泊酚1.5～4 μg/mL、瑞芬太尼1.5～8 μg/mL持续泵注。插管后维持平卧位不动，记录5 min(T1)和10 min(T2)的BIS、MAP、HR。改变患者体位至沙滩椅位，记录变换体位后即刻(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)的BIS、MAP、HR。记录变换体位后心血管不良事件如低血压(MAP<60 mmHg)、低心率(HR<45次/min)的发生情况。如果出现上述不良反应，使用阿托品和去甲肾上腺素纠正。数据测量完毕后进行肩关节镜手术。

2　结果

本组患者各时点MAP、HR、BIS见表1。由表1可见，本组患者由平卧位变换到沙滩椅体位后，T3、T4、T5时点MAP、HR、BIS与T1、T2时点相比明显降低(P均<0.05)；但各时点差异无统计学意义。Pearnson相关性分析显示本组患者MAP和BIS呈正相关(r为0.692，P<0.01)；多元回归分析结果显示本组患者MAP和BIS有关，r2=0.452。体位变动后11例患者出现低血压，使用血管活性药物后纠正至正常范围。

表1　老年高血压肩关节镜手术患者各时点MAP、HR、BIS比较

注：与T1、T2时点相比，#P<0.05。

3　讨论

沙滩椅体位为肩关节镜手术提供了良好的入路，也是目前肩关节镜手术时经常采用的体位。但此体位头高脚低，老年患者全麻下采用此体位手术时面临诸多风险，老年高血压患者尤甚。国外报道沙滩椅体位下行全麻手术，多例患者术后出现中枢神经系统并发症[7～9]。本研究结果显示，术中改变患者体位至沙滩椅体位后，患者MAP、HR和BIS明显降低，与一些研究的结果相似[10,11]。这是因为变更体位后，血液由于重力作用流向下肢，同时全麻后心血管自我调节能力受到抑制，导致患者MAP和HR发生明显变化，进一步使大脑各脑室脑脊液和血流量发生改变，进而改变BIS。Kaki等[12]发现与头低脚高时相比，头高脚低位时全麻患者BIS值下降，但是并没有排除手术操作对BIS的影响。本研究中选取了肩关节镜手术开始前的时间段观察体位变动对患者血流动力学指标MAP、HR和BIS的影响，避免了手术操作对血流动力学指标和BIS的干扰。

BIS是将脑电活动经双频分析，进行标准化和数字化处理转化而来的一种量化指标，是目前临床上判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一个指标。脑电活动又受脑血流和镇静深度的影响。本研究中体位变动前后全麻的深度维持不变，因此影响脑电活动和BIS的主要是脑血流的变化[134]。全麻后的沙滩椅体位使患者血流因重力作用再分布，有效循环容量降低，MAP降低， 而脑灌注压是MAP和颅内压的差值。因此MAP降低会降低脑灌注压和脑血流量，进而使患者脑电活动下降，BIS下降。本研究结果证实了这一点，全麻下体位变动后MAP和BIS的变化趋势较为一致。提示我们沙滩椅体位下的全麻手术行BIS监测时应该充分考虑体位因素，避免单纯依靠BIS评价患者的镇静程度。同时我们的研究结果也为头高脚低体位下依靠监测BIS判断脑血流变化提供了依据。有文献报道采用头高脚低位位全麻的患者，如果能维持MAP在适当水平，脑血流不会有明显下降[14]，本研究得出的结果与之不同。在体位变动后，30位老年患者的BIS明显下降，实验过程中麻醉深度没有明显改变，只能说明脑血流在体位变动后降低了，高血压老年人脑血管自我调节能力较差，又受到全身麻醉抑制，沙滩椅体位下行手术，更容易发生脑缺血缺氧，术中应加强监测，维持MAP于较高水平。最好在临床上同时监测脑血氧饱和度和BIS，防犯脑损害。同时肩关节镜手术中，为减少关节内出血，获得更佳的镜下手术视野，外科医师往往要求对患者进行控制性降压[15]，这对于维护已经适应较高血压水平的高血压老年患者术中安全是巨大挑战，术中应加强监测，避免盲目降压，造成中枢神经系统缺血性损害。

本研究中体位变动前后11例患者出现了一过性的低血压，我们及时给予血管活性药物后顺利纠正，术后随访未发现不良反应，表明老年高血压患者在严密监控下还是可以安全的在沙滩椅体位下行全麻手术的，积极的应对和处理低血压显然能增加患者的安全边际[16]。

本研究有一定的缺点。试验中我们没有检测脑血流、脑灌注和颅内压，因此无法直观的判断患者脑灌注情况，无法研究BIS和脑血流之间的关系。另外本研究中BIS的降低也可能与麻醉时间延长有关，但这需要进行进一步研究。

综上所述，老年高血压患者全麻下行肩关节镜手术，且从平卧位进入沙滩椅体位时，MAP、HR和BIS都会出现明显下降，应注意防范发生心血管不良事件的风险。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.26.031

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1002-266X(2016)26-0086-03

2016-04-18)