危重患儿腹胀与腹内压的相关性分析

李素萍，陈少珍，梁玉坚，李智英，齐　静



危重患儿腹胀与腹内压的相关性分析

李素萍，陈少珍，梁玉坚，李智英，齐静

[目的]探讨危重症患儿腹胀与腹内压(IAP)、腹内高压(IAH)发生率的关系。[方法]对入住我院儿科重症监护室的0岁～14岁的114例患儿采用人工膀胱测压法获取IAP数据，观察患儿IAH的发生情况，比较有腹胀患儿和无腹胀患儿IAH和腹腔间隙综合征(ACS)的发生率，并分析IAP变异度和腹围变异度的相关关系。[结果]无腹胀患儿与有腹胀患儿IAP均值和IAH发生率不同，且IAP变异度在5 mmHg以内时，IAP变异度与腹围变异度呈线性正相关。[结论]IAH和ACS与腹胀、腹围有一定的关系，护士在早期观察中应将腹围变化与腹胀体征结合，及时发现ACS先兆并采取措施，有效降低ACS的发生率。

腹内压；腹胀；腹腔间隙综合征；腹围；膀胱测压法；危重患儿

腹胀是危重患儿常见的并发症之一，临床上主要表现为腹部膨隆、肠充气、肠蠕动减弱或消失等，腹胀严重可使腹内压升高，若不及时采取有效治疗措施易发展成为腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)。ACS又称腹腔筋膜室隔综合征、腹腔高压综合征，是指因各种原因引起腹内高压(intra-abdominal hypertension，IAH) 导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征，ACS以腹内高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征[1]。由于发展比较隐匿，常被其他征象掩盖，易被医护人员忽视。ACS在儿科并非罕见，且病死率高达60%[2]，因此，早期进行干预是预防ACS发生最好的办法。本研究对危重症患儿腹胀、腹围变化与腹内压(IAP)之间的关系进行探讨，旨在为有效预防和治疗IAH、提高危重症患儿生存质量提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2012年5月-2015年4月入住我院儿科重症监护室(PICU)需行腹腔内压力监测的114例患儿，其中男76例，女38例；年龄0岁～14岁，平均3.84岁。患儿的法定监护人对本研究过程有足够的理解，并同意。排除近期有膀胱手术史及神经源性膀胱患儿。

1.2IAP测量方法所有患儿由医生开立“测量膀胱压”长期医嘱，由经培训考核合格的护士执行该项操作。腹腔压力的测量采用标准的人工膀胱测压法。入组患儿每天3个不同时段进行IAP测量直至尿管拔除或出院。人工膀胱测压法需要的用物有Fole导尿管、注射器、无菌生理盐水、一次性使用延长管、37 ℃～40 ℃生理盐水、针头、标尺、消毒物品等。具体操作流程：在无菌条件下，根据患儿年龄大小经尿道置入适宜型号的尿管[3]，连接尿袋予以排空膀胱后夹闭尿袋引流管；操作者在患儿右侧，患儿取仰卧位且腹肌呈松弛状态，注射器连接延长管及针头并排尽空气；从尿管与尿袋连接口将温度为37 ℃～40 ℃无菌生理盐水，根据1 mL/kg(最少3 mL、最大25 mL)的量注入膀胱内，缓慢推注，时间>1 min[4-5]，无菌生理盐水注入膀胱后停留0.5 min～1 min。打开延长管远端(即连接注射器端)，与大气压相通,等水柱自然上下波动平稳时进行读数(于呼气末、腹肌无主动收缩时进行读数)，测量器(标尺)的零点应与腋中线在同一水平上,勿过高或过低。腋中线至液面的高度即为膀胱内的压力。

1.3效果评价观察所有患儿IAP与IAH的关系，比较有腹胀患儿和无腹胀患儿IAH和ACS的发生率。此外，在腹胀患儿中，分析各病例在住院过程中所记录到的最高和最低IAP值以及其相对应的腹围数值，其差值分别为IAP变异度和腹围变异度，分析两者的相关关系。成人及患儿IAP正常值范围及IAH分级[6]见表1。

表1　成人及患儿IAP正常值范围及IAH分级 mmHg

2　结果

2.1IAP与腹胀的关系共检出腹胀患儿68例，无腹胀患儿46例。腹胀患儿平均IAP为17.08 mmHg±7.30 mmHg，无腹胀患儿平均IAP为8.26 mmHg±3.05 mmHg，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2IAH和ACS发生率与腹胀的关系68例腹胀患儿发生IAH 59例，发生率为84.76%，46例无腹胀患儿发生IAH 11例，发生率为23.91%，两组IAH发生率比较差异有统计学意义(χ2=45.74，P<0.01)。结果提示IAH患儿并非都有腹胀，有腹胀的患儿也并非全部发生IAH，无腹胀的患儿即使IAP达到IAH的标准，但这些患儿都没有因IAH而导致新的脏器功能损害或原有脏器功能损伤加重，即均未发生ACS。而发生IAH的59例患儿中发生ACS 49例，其发生率为83.05%。

2.3IAP变异度和腹围变异度的相关性分析(见表2)

表2　IAP变异度和腹围变异度的相关性分析

3　讨论

IAH和ACS与腹胀、腹围有一定的关系。在未出现IAP监测前，临床上一般以腹胀、腹围等外观表现进行腹腔压力的评估，但腹胀毕竟是一个表观的现象，会存在主观判断偏倚，腹围会因年龄、体重不同而不同，关于IAP与腹胀、腹围三者的关系国内外尚未见报道。本研究发现，在有IAH高危因素存在的患儿中，IAH患儿并非都有腹胀，有腹胀的患儿也并非全部发生IAH。虽然腹胀不能作为判断发生IAH的金标准，但腹胀患儿发生IAH的发生率高达84.76%，因此在临床护理工作中应密切观察病人腹痛、腹胀的特点，监测IAP，及时发现并处理腹胀，当病人有主诉或出现腹胀体征时，要积极给予治疗，预防其发展成ACS。

腹围属于客观数据，腹围变异度可能较腹围更能反映IAP的改变。Van等[7]根据触诊的原理，尝试利用腹壁弹力和拉伸距离来测量IAP，在尸体实验中得到较好的相关性。但在存活的人是否有参考价值有待研究考证。本研究将腹围变异度与IAP变异度进行比较，发现当IAP变异度在5 mmHg以内，IAP变异度与腹围变异度呈线性正相关；当IAP的变异度超过5 mmHg时，IAP变异度与腹围变异度无明显相关性。这可能与腹壁顺应性存在一定的阈值有关，当超过腹壁拉伸限度时，腹围可能不会随着IAP升高而增长。因此，腹围变化可以作为轻度IAP升高的动态观察指标，但对于IAP波动较大时不建议单独使用。在未监测IAP时，护士早期观察应将腹围变化与腹胀体征结合，及时发现ACS先兆并采取措施，有效降低ACS的发生率。早期监测、早期发现、早期干预是预防和治疗IAH的关键因素。国外已有不少医院在入院后即对危重病人进行风险评估，对存在IAH高危因素的病人，入院后即开始进行定时IAP测定与监测。

因此，本研究建议：只要存在IAH高危因素，无论腹胀与否均需监测IAP，密切注意各脏器功能的变化，有利于及早防治IAH和ACS的发生。通过对IAP与腹胀、腹围的关系的研究，更进一步证实了IAP监测的重要性。目前国内尚未普及IAP的监测，可能与平时的认识程度与重视程度有关。但本研究样本量和时间有限，有关IAP测量方法的改进、风险评估与记录，预防IAH及ACS发生的护理经验仍有待于不断积累与完善。

[1]孙勃,牟春山,白山.腹腔间室综合征22例临床分析[J].中华现代外科学杂志,2006,3(2):146．

[2]Beck R,Halberthal M,Zonis Z,etal.Abdominal compartment syndrome in children[J].Paediatr Crit Care Med,2001,2(1):51-56.

[3]楼建华.儿科护理操作指南[M].上海:上海科学技术出版社,2012:34.

[4]Malbrain ML,Cheatham ML,Kirkpatrick A,etal.Re-suits from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome．I．Definitions[J].Intensive Care Med,2006,32(11):1722-1732．

[5]Cheatham ML,Malbrain ML,Kirkpatrick A,etal.Re-suits from the international conferenee of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome．II．Recommendations[J].Intensive Care Med,2007,33(6):951-962．

[6]Kirkpatrick AW, Roberts DJ,De Waele J,etal.Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the world society of the abdominal compartment syndrome[J]. Intensive Care Med,2013,39:1190-1206.

[7]Van Ramshorst GH,Salih M,Hop WC,etal.Noninvasive assessment of intra-abdominal pressure by measurement of abdominal wall tension[J].J Surg Res,2011,171(1):240-244.

(本文编辑崔晓芳)

Analysis of relationship between abdominal distension and abdominal pressure in critically ill children

Li Suping,Chen Shaozhen,Liang Yujian,et al

(First Affiliated Hospital of Zhongshan University,Guangdong 510080 China)

李素萍，主管护师，单位：510080，中山大学附属第一医院；陈少珍、梁玉坚、李智英(通讯作者)、齐静单位：510080，中山大学附属第一医院。

R473.72

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.033

1009-6493(2016)08C-3044-03

2016-01-22；

2016-07-15)