不同保温方法对胃癌手术病人凝血功能的影响

2016-09-06贾风菊

护理研究 2016年24期

贾风菊，李　丽，邵　丽

贾风菊，李丽，邵丽

[目的]比较不同保温方法对胃癌病人手术前后凝血功能的影响。[方法]将150例开腹手术病人随机分为A组、B组、C组、D组、E组各30例。A组采用输液加温+保温毯进行保温；B组采用输液加温+身体包裹进行保温；C组采用保温毯进行保温；D组采用身体包裹进行保温；E组采用常规方法进行保温,使用加温到37 ℃的腹腔冲洗液,用包布遮盖除消毒范围以外的裸露部位。观察5组病人手术前后血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)和纤维蛋白原(FIB)变化情况。[结果]E组术前、术后APTT比较差异有统计学意义(P<0.05),术后比术前缩短；5组术后PT比较差异无统计学意义,术后较术前延长,A组、B组、C组、E组手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；5组术后TT值比较差异无统计学意义；5组术后FIB值比较差异无统计学意义,术后较术前升高。[结论]不同保温方法对胃癌病人术后凝血因子有影响,手术过程中采用输液加温+保温毯的保温方法有利于稳定凝血功能。

胃癌；保温；凝血功能；输液加温；保温毯；身体包裹

围术期保温对某些手术病人的凝血功能有改善作用,本课题组前期采用析因设计方案,筛选出开腹手术病人术中最佳的保温护理方案，包括输液加温+保温毯使用、单用保温毯、输液加温+身体包裹、单用身体包裹[1]。本研究旨在通过检测胃癌病人手术前后凝血因子的变化,分析和探讨围术期保温技术对胃癌手术病人凝血功能的影响。现报道如下。

1　对象与方法

1.1对象选择2014年1月—2015年12月我院普外科实施择期胃癌开腹手术病人150例为研究对象。本研究通过新疆医科大学第一附属医院伦理委员会审核。纳入标准：麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级～Ⅱ级,无凝血系统疾病,术前不使用抗凝或促凝药物,无中枢性高热疾病,无体温调节异常性疾病,术前3 d体温正常,病人能够耐受体温探头插入肛门及鼻咽部的操作。排除标准：病人有基础代谢性疾病；术前3 d已存在感染或体温异常；术中诱发低温、发生休克、因送冰冻切片而暂停手术；术中诊断与术前诊断不符而临时改变手术方式；病人体温过高或过低而必须停止保温措施或增加保温措施。如术中出现以下任一情况则退出此研究：手术时间<2 h；术中出血超过全身血容量20%；术中输血。其中男112例,女38例；年龄18岁～60岁；汉族111例,维吾尔族27例,其他少数民族12例。随机分为A组、B组、C组、D组、E组各30例。5组病人年龄、身高、体重、术前体温、术前心率、术前血压、术中尿量、术野冲洗量、术中输液量、手术切口长度、手术时间、麻醉时间、凝血四项术前各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1　5组病人一般资料比较±s)

1.2方法

1.2.1保温材料输血/输液加温器(Ryoyu Industrial Corp,日本),保温毯(Inditherm Medical,德国),棉垫(新盛邦工贸有限公司,中国)。

1.2.2保温方法双盲操作，即一个人封装信封,另一个人拆信封并按信封内指示的方法操作。保温护理时间从病人进入手术间至离开手术间。手术间设置温度为23 ℃,湿度35%。A组采用输液加温+保温毯进行保温,输液加温到37 ℃,病人身下铺置39 ℃保温毯；B组采用输液加温+身体包裹进行保温,输液加温到37 ℃,病人双上肢、双大腿下1/3至足部及肩颈部用棉垫包裹；C组采用保温毯进行保温,病人身下铺置39 ℃保温毯；D组采用身体包裹进行保温,病人双上肢、双大腿下1/3至足部及肩颈部用棉垫包裹；E组采用常规方法进行保温,使用加温到37 ℃的腹腔冲洗液,用包布遮盖除消毒范围以外的裸露部位。

1.2.3麻醉用药及剂量手术均在静吸复合全身麻醉方式下进行。麻醉剂量：咪达唑仑0.08 mg/kg,丙泊酚10.4 mg/kg,艾可松3.25 mg/kg,瑞芬太尼0.04 mg/kg,地塞米松0.13 mg/kg,注射用帕瑞昔布钠0.52 mg/kg。

1.2.4样本采集与测定分别于术前、术后2 h采集外周静脉血3 mL,送我院检验科用凝固法检测血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)和纤维蛋白原(FIB)。

1.2.5统计学方法采用SPSS 17.0软件进行分析,组内比较采用t检验,组间比较采用方差分析,检验水准α=0.05。

2　结果(见表2～表5)

表2　5组手术前后PT值比较　s

表3　5组手术前后APTT值比较　s

表4　5组手术前后TT值比较　s

表5　5组手术前后FIB值比较　g/L

3　讨论

正常情况下,人体通过自身体温调节中枢来维护体温恒定,人体核心温度为36.5 ℃～37.5 ℃[2],腹部手术病人经常发生低体温。导致腹部手术全身麻醉病人低体温的常见原因有：手术室的温度过低,病人机体温度过多散失,术中输注液体和冲洗液的影响,腹腔的暴露时间过长,切口大,热量过度丧失,全身麻醉时体温调节中枢的抑制过度等[3]。低体温可引起心肌耗氧量的增加,造成血流动力学的改变,加重心脏的负荷,给手术的顺利进行和病人的安全造成不利的影响[3]。胃癌手术是普外科最为常见的手术类型,多见于老年人,其机体脏器发生退行性变[4],合并有慢性疾病,长期不能正常进食,吸收功能减弱,低体温导致凝血功能的改变,并增加术后感染的发生率[5]。现有研究结果和指南提供了一些预防低温的原则[6]。冯立等[7]发现,使用电温毯可使胃癌手术病人围术期核心体温维持在正常范围。文素芳等[8]报道,经专用电子输血输液加温仪加温输液,能够提供恒温液体维持病人术中正常体温。有研究表明,积极的术中保温可使病人术中失血量减少和避免增加输注异体血量[9],这提示凝血功能受到病人术中体温的影响。良好的机体凝血功能对减少围术期失血量是十分有利的[10]。有文献报道,低体温引起凝血功能紊乱主要是通过对凝血酶等因子的影响,血中纤维蛋白原明显增加,增加血液黏滞度,致广泛微血栓的出现[11]。

凝血四项是评估凝血功能的最常用指标,包括PT、APTT、TT和FIB[12]。凝血酶原和纤维蛋白原是重要的凝血因子,外源性的凝血因子功能由凝血酶原

时间提示,内源性的凝血因子功能由活化部分凝血酶原时间提示,凝血过程中的主要蛋白质是纤维蛋白原。因此,监测PT、APTT、TT和FIB对研究低体温凝血功能机制有重要的参考意义[11]。凝血是血液由流动的液体状态变为不能流动的凝胶状态的过程,这是一个复杂的过程,是多种前凝血蛋白、血小板、磷脂和各种凝血酶共同作用的结果。血液中各种凝血因子的存在是维持凝血功能正常的重要条件,在受到各类激活物的刺激下,凝血因子通过内源及外源性凝血方式,以瀑布式级联放大方式激活凝血酶,将纤维蛋白原激活为纤维蛋白,从而产生血液凝固；任何一个环节功能紊乱,都会打破该平衡,造成凝血倾向或血栓形成[13]。

本研究探讨不同保温措施对全身麻醉下接受胃癌根治术的病人凝血功能的影响,前期研究了开腹手术多种保温方法的应用,采用析因设计方案筛选出4种保温护理方案,输液加温+保温毯组(A组)、输液加温+身体包裹组(B组)、保温毯组(C组)、身体包裹组(D组)。研究结果显示：凝血功能指标在术前及术后展现一定的变化趋势,手术过程中采取不同保温方法对凝血因子有影响,E组术前、术后APTT比较差异有统计学意义(P<0.05),术后比术前缩短；5组术后PT比较差异无统计学意义,术后比术前延长,A组、B组、C组、E组手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；5组术后TT值比较差异无统计学意义；5组术后FIB值比较差异无统计学意义,术后较术前升高,C组、E组超出参考值范围。表明常温保温方法术后APTT值较术前下降；FIB值术后与术前比较有升高趋势,且C组和E组超出参考值范围；A组术后TT值较术前有较大幅度升高,其余4组都有上升趋势。有些指标变化在正常范围内,但其明显的变化趋势对临床起一定的警示作用[14]。本研究提示围术期保温对胃癌手术病人的凝血功能有改善作用。总之,与常规保温方法相比,采用输液加温+保温毯方法的病人术后各种凝血指标较为稳定,对凝血功能起到一定程度的正性调节作用。有些指标组间比较没有差异,可能是因为本研究出于伦理人道方面考虑,需要给对照组病人予以基础的保温措施,对照组体温仍可基本维持在36 ℃左右,而不能对比分辨出保温措施对凝血功能的保护作用,保温因素的作用在有些指标里没有充分体现。因此,在体温轻度下降的过程中,凝血功能大致正常。凝血是体内各种凝血及抗凝成分相互调节和平衡的结果,其过程极为复杂。人体的凝血功能的储备也极其强大,凝血因子不低于正常值30%,即可满足凝血的需要[12]。

综上所述,不同保温方法对手术前后凝血功能有影响。输液输血加温+保温毯较其他保温措施能够更好地稳定凝血功能,促进病人康复,使术中出血量减少,减少并发症发生率,提高手术的安全性。

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(本文编辑苏琳)

Influence of different thermal insulation methods on coagulation function in patients with gastric cancer undergoing surgery

Jia Fengju,Li Li,Shao Li