改良体位在PICC置管中的应用

2016-09-06吕小红唐忠敏覃学燕王海燕陈利冬曾小芬

护理研究 2016年24期

梁　微，吕小红，韦　坚，李　霞，唐忠敏，覃学燕，王海燕，陈利冬，凌　瑛，曾小芬

改良体位在PICC置管中的应用

梁微，吕小红，韦坚，李霞，唐忠敏，覃学燕，王海燕，陈利冬，凌瑛，曾小芬

[目的]探讨可降低PICC置管并发症发生率的适合体位。[方法]选取120例行PICC置管的病人随机分为对照组和试验组，对照组采用常规屈颈向术侧偏头体位，试验组在常规屈颈偏头基础上采用托肩胛骨挺胸体位，比较两组病人颈内静脉异位发生率和机械性静脉炎、感染等并发症的发生情况。[结果]试验组病人颈内静脉异位发生率和机械性静脉炎、感染、血栓的发生率低于对照组(P<0.05)。[结论]PICC置管过程中采用常规屈颈偏头另加托肩胛骨挺胸的体位可有效减少颈内静脉异位等并发症的发生。

经外周静脉穿刺中心静脉置管；导管异位；颈内静脉；体位；并发症

经外周静脉穿刺中心静脉置管(pripherally inserted central catheter,PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，适用于长期输液治疗、静脉高营养治疗、肿瘤化疗和输注高渗性、高刺激性药物的病人。因其具有安全性高、穿刺成功率高、并发症少的优点，在临床得到广泛应用。PICC的头端理想位置在上腔静脉，又以上腔静脉的下1/3处，临近右心房和上腔静脉的连接处为佳[1-4]。但PICC导管异位是PICC常见的并发症，其发生率为6.63%～24.60%，其中颈内静脉异位的发生率为3.31%～12.30%[5]。为了避免PICC置管时误入颈内静脉，我科对置管体位进行了改良，使导管误入颈内静脉的发生率明显降低。现介绍如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选择2014年6月—2015年6月我科收治的120例应用PICC进行放疗和化疗的病人。其中男70例，女50例，年龄20岁～76岁，平均46.5岁。将病人随机分为试验组和对照组各60例。试验组：男33例，女27例；年龄25岁～75岁，平均45.5岁；贵要静脉置管35例，肘正中静脉置管13例，头静脉置管12例。对照组：男35例，女25例；年龄23岁～78岁，平均47.5岁；贵要静脉置管36例，肘正中静脉置管13例，头静脉置管11例。两组置入的静脉导管均为美国巴德公司生产的安全型4Fr蓝色PICC导管，导管长60 mm，管腔容积0.33 mL，该PICC导管为三向瓣膜式，具有防血液逆流的功能。导管留置时间5 d～90 d。置管部位均无外伤、手术史，均未进行过放疗和锁骨下静脉穿刺，无上腔静脉综合征及血栓史。两组病人性别、年龄、凝血功能、置管部位等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干预方法PICC置管术穿刺的血管选择贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等肘部粗大血管,以贵要静脉为首选，因其直、短且静脉瓣少。穿刺前测量定位(测量时手臂外展90°)，穿刺点定位在肘关节下方1 cm～2 cm，长度为穿刺点到胸锁关节，向下反折至第3肋间[6]。插管时病人平卧于床上，插管侧手臂外展90°，减少血管的弯曲，操作过程中严格执行无菌操作，并预冲导管。

1.2.1.1对照组采用常规屈颈向术侧偏头的方法，当导管插入约15 cm(相当于肩部)时，嘱病人将头转向穿刺侧，下颌紧靠肩以免导管误入颈内静脉。将导管送至测量的长度后拔出针套及导丝，修剪后安装连接器，确定有回血时用无菌生理盐水10 mL冲洗管道及连接肝素帽封管，固定导管，覆盖无菌敷贴，并通过胸部X线片定位或放疗模拟定位机定位，确定导管尖端的位置并记录。

1.2.1.2试验组采用常规屈颈偏头另加托肩胛骨挺胸的方法，病人常规屈颈偏头，当导管插入约15 cm时，嘱配合护士单手将病人的置管侧肩胛骨托起，让病人挺胸2 s～3 s,相当于关闭颈内静脉，以免导管误入颈内静脉，特别适合颈肩部疾病、颈肩粗短、依从性差、老年人等无法配合屈颈的病人。将导管送至测量的长度后拔出针套及导丝，修剪后安装连接器，确定有回血时用无菌生理盐水10 mL冲洗管道及连接肝素帽封管，固定导管，覆盖无菌敷贴，并通过胸部X线片定位或放疗模拟定位机定位，确定导管尖端的位置并记录。

1.2.2观察指标病人置管完毕后，通过胸部X线正位摄片观察导管是否异位至颈内静脉，并于病人置管期间比较两组病人置管后机械性静脉炎、感染和血栓的发生情况。

1.2.3统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果(见表1、表2)

表1　两组颈内静脉异位发生率比较　例(%)

表2　两组并发症发生率比较

3　讨论

3.1PICC颈内静脉异位的原因PICC避免了反复静脉穿刺给病人带来的痛苦，但PICC置管时送管过程中出现的颈内静脉异位是最常见的并发症。PICC置管过程中出现颈内静脉异位的原因为锁骨下静脉和颈内静脉汇合成头臂静脉，汇合处称为静脉角，左侧颈静脉角为81.5°，右侧角为79.4°[1]。当导管送至静脉角时，有进入颈内静脉的可能，虽然临床采用送管时屈颈向术侧偏头的方法来阻止导管进入颈内静脉，但不能完全避免，仍有一部分导管会进入颈内静脉。

3.2改良体位的优势改良体位只需培训一个护士助手，掌握好上提的力度，就能很好地完成此项工作。通过临床实践表明，协助病人取下颌压肩体位有时会比较困难，当病人感觉自己不能配合或不能理解时，会增加病人的紧张心理，不利于置管的顺利进行。特别是颈肩部疾病、颈肩粗短、依从性差、老年人等无法配合屈颈的病人，采用常规屈颈偏头另加托肩胛骨挺胸法较合适。研究结果显示试验组病人颈内静脉异位、机械性静脉炎、感染、血栓的发生率低于对照组，表明常规屈颈偏头另加托肩胛骨挺胸法能更好地减少颈静脉异位等并发症的发生。

[1]王秀华,任立新,王晔光.预防PICC异位至颈内静脉的体位改进方法[J].中华护理杂志,2011,46(6):614-616.

[2]王建荣.输液治疗护理实践(指南与实施)[M].北京:人民军医出版社,2011:1-97.

[3]冯毕龙,周素军,章慧敏，等.床旁置入PICC导管头端位置观察[J].护理研究,2010,24(1B):157-158.

[4]Sneath N.Are supine chest and abdominal radiographs the best way to confirm PICC placement in neonates?[J].Neonatal Netw,2010,29(1):23-25.

[5]徐晓云.PICC导管异位的原因分析及预防[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):124-125.

[6]张惠兰,陈荣秀.肿瘤护理学[M].天津:天津科学技术出版社,2002:497.

(本文编辑崔晓芳)

Application of improved body position in PICC cathetering

Liang Wei,Lü Xiaohong,Wei Jian,et al

(Affliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会课题，编号：Z2015709。

梁微，主管护师，本科，单位：530021，广西医科大学附属肿瘤医院；吕小红(通讯作者)、韦坚、李霞、唐忠敏、覃学燕、王海燕、陈利冬、凌瑛单位：530021，广西医科大学附属肿瘤医院；曾小芬单位：530021，广西医科大学第一附属医院。