血液净化专科护士胜任力指标体系的构建

刘晓鑫，李乐之



血液净化专科护士胜任力指标体系的构建

刘晓鑫，李乐之

[目的]构建血液净化专科护士胜任力指标体系，为专科护士选拔、培训、绩效考核、管理等提供依据。[方法]采用半结构式深度访谈法、关键事件法对湖南省12名血液净化专家和12名血液净化专科护士进行访谈收集资料，资料分析采用QSR NVivo 8.0中文版软件。[结果]血液净化专科护士胜任指标体系包含专业知识、专业技术、专业能力、人格特质及自我概念5个维度(18个项目)；不同岗位受访者对血液净化专科护士胜任力特征的认知存在一定差异。[结论]在选聘及培训血液净化专科护士时，除其专业知识技能方面外，还应注重考查和培养其服务意识、防护能力、慎独精神、同理心、敬业精神等，以达到全面、科学地测评。

血液净化专科护士；胜任力；半结构式深度访谈法；关键事件访谈法；质性研究

随着血液净化技术的不断发展，我国基本医疗保险覆盖范围的逐步扩大，终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)病人生存期不断延长，血液净化新技术的应用范围进一步扩大延伸[1]，全国各地医院血液净化中心、透析室规模不断扩张，专科护理人员规模不断扩大等专科发展现状，社会各界对于血液净化护理人员的综合素质要求也越来越高[2]。我国护理事业发展规划纲要(2011—2015)中亦清晰指出要在“十二五”期间建立5个国家级血液净化护理技术培训基地，加大对血液净化等领域专科护士的培养，为我国培养更加优秀的专科护理人才[3]的发展规划要求。胜任力概念自2005年被“卫生机构管理者岗位胜任力研究”课题研究首次引入卫生领域[4]，近年来得到了临床护理、护理管理、护理教育领域专家的高度重视。重视血液净化专科护士胜任力测评及发展是推动血液净化护理专业化发展、提高专科护理水平的重要途径，但目前国内针对血液净化专科护士胜任力的研究尚不多见，尚未形成科学、有力的专科胜任力评价指标体系及测评工具。本研究通过质性研究方法，借助QSR NVivo 8.0分析软件对相关血液净化专科护士胜任力指标体系进行分析，以期为进一步完善我国血液净化专科护士选拔、培训及管理，构建一套规范、合理、科学的评价指标体系及评价标准提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象本研究访谈时间为2014年6月─2014年8月，以湖南省7所三级甲等教学医院及1所护理高校为抽样单位，访谈地点包括会议室、办公室、治疗病区床旁、宾馆房间及教室。血液净化相关专家(下称专家)纳入标准：①设有血液净化专科的综合性医院的护理部主任或副主任、血液净化专科护士长、高校血液净化专科相关护理教育专家、血液净化临床医师、血液净化工程师，符合上述标准中的1项及以上者。②愿意表述自己对血液净化专科护理工作及血液净化专科护士胜任力真实经历、感受和想法。③知情同意、自愿参与本研究，接受录音访谈。血液净化专科护士纳入标准：①从事血液净化专科临床护理工作≥5年。②获得湖南省血液净化资格认证≥2年。③愿意表述自己对血液净化专科护理工作的真实经历、感受和想法。④知情同意、自愿参与本研究，接受录音访谈。剔除未能全程参与的受访者。共纳入访谈对象26名(14名专家和12名专科护士)，无剔除人员。14名专家年龄31岁～62岁(41.53岁±8.06岁)；工作年限9年～39年(21.16年±8.31年)；取Specialist首字母S作为编码代号，编号S1～S14。12名血液净化专科护士年龄25岁～43岁(33.00岁±6.14岁)；工作年限5年～24年(11.75年±6.09年)；取Nurse首字母N作为编码代号，编号N1～N12。其他一般资料见表1、表2。

表1　血液净化相关专家一般资料 (n=14)

表2　血液净化专科护士一般资料 (n=12)

1.2方法

1.2.1访谈资料收集方法①半结构式深度访谈法(semi-structured in-depth interview，SSDI)[5]。采用现象学深度访谈法进行资料收集，即在自然情景下完成无诱导、无暗示、开放的面对面访谈，研究者深入研究现场，不施加任何干预，通过对受访对象观察、录音和记录等方式完成资料收集。②关键事件法(critical incident method，CIM)。由美国学者于1954 年创立的一种绩效测评方法[6]。通过上级主管记录所辖员工日常工作中关键(成功、失败)事件，利用预定时间(通常半年或1年)内累积记录对员工绩效做出测评。护理领域中的关键事件是指临床护士在本职岗位中所遇到的对其个人发展或所在团队有较大影响的事件[7]。本研究访谈依据“STAR原则”(又称“星星原则”)，记录关键事件4方面：“S”(situation，情境)指事件发生情境；“T”(targe，目标)指事件发生原因、目标；“A”(action，行动)指被测者当时所采取行为；“R”(result，结果)指员工行为所导致后果，从受访对象经历的关键事件及其所想所感中获取、提炼血液净化专科护士胜任力要素。

1.2.2研究工具①飞利浦数码录音笔VTR5000，速记用纸、笔、文件夹等。②知情同意书。自行设计，主要涉及研究说明、研究目的及程序，相关风险、收益，保密性及自愿性。③基本情况调查问卷及访谈提纲。自行设计受访对象基本情况调查表，采集两组受访者基本信息；由研究课题组成员围绕“血液净化”“专科护士”“胜任力”3个核心概念，在理论分析及文献回顾的基础上结合相关工作经验，采用头脑风暴法分别拟定专家及血液净化专科护士独立访谈提纲。邀请两位具有丰富管理经验的护理专家对提纲进行审读、评价，针对其意见予以适当修改后形成修正版访谈提纲。研究者预访谈1名专家、2名血液净化专科护士，对提纲中某些问题表述进一步修改，使之更口语化、清晰易懂，最终形成正式版访谈提纲。

1.2.3访谈实施方法会谈前与受访对象约定访谈具体时间和地点，尽量安排在双方交流方便，不受外界干扰的自然环境中进行。由经过严格培训的访谈员根据事先拟定的两组访谈提纲，与受访者进行面对面的全程录音访谈，注意观察并记录受访者非语言行为。对受访者表述不清、存有歧义、不易理解的地方只做适当追问，尽量避免任何诱导式提问，鼓励其表述以提供更多信息。每次访谈时间30 min～60 min。当访谈资料分析不再出现新信息时，认为访谈资料达到饱和。样本量计算以收集资料信息达到饱和，不再有信息出现为止。

1.2.4访谈资料整理、分析方法每次访谈结束后24 h内反复聆听录音，将访谈录音资料逐字、逐句转录为文本资料，结合现场记录文本资料，形成各研究个案访谈文字稿。对于访谈分析内容不确定之处对受访者进行补充访谈(主要采取电话访谈形式)以核实相关信息；所有访谈转录文本资料均反馈给受访者进行最终求证，做出必要的更改。由2名编码人员分别进行文本资料初步内容分析，对各编码内容进行讨论，设定出统一的编码词典。将转录文件导入QSR NVivo 8.0中文版软件，对各文本资料进行编码，按照开放式编码、轴心式编码、选择式编码顺序对文本转录资料进行分析、编码。具体步骤：①在原初步分析基础上建立初始树状节点。②在仔细重复阅读的基础上将各段文本内容标记为各子节点，并放置于各应属的原始树状节点下；对于暂时不能确定所属节点的文本内容暂时将其收录标记为自由节点；若某段文本体现不同子节点内容，可分别标记收录在不同节点。如“有一位娭毑经常发生低血压，她一打哈欠就会发生低血压，现在我们都晓得她这种情况了，会提前做出预防，只要她打哈欠、看着有点不精神了，我们就会立马进糖水，很好地避免她后续呕吐等症状的出现”，将这段文字分别标记到“能力”树状节点下的“预见性处理”“病情观察”“病情管理”“护护交流沟通”子节点下及“技术”树状节点下“急性并发症处理”子节点下。③编码结束后进一步阅读、分析各子节点下收录文本资料，从整体上把握，对子节点名称进行必要更改。④比较各子节点的区别和联系，进行必要的节点增加、合并或重组。⑤对于自由节点进一步研究、讨论，将其收录在合适的节点位置。⑥对于树状节点的逻辑准确性及概念完整性进一步探讨、验证，阅读各树状节点下收录子节点，做出必要调整及修改。如“家里老老小小身体也不是很好，经常生病，我又经常加班，不能按时下班，觉得很难过”原始编码收录在子节点“压力应对”从属树状节点“能力”，后经研究组讨论将其收录在增加的“敬业精神”子节点下并从属于新增树状节点“自我概念”。

2　结果

2.1血液净化专科护士胜任力理论框架模型构建利用QSR NVivo 8.0对资料进行深度挖掘，完成框架节点的筛选。最终构建的血液净化专科护士胜任力的理论框架由5个树状节点、18个子节点构成，即结构模型的5个维度，18项指标。具体内涵如下。

2.1.1专业知识指胜任血液净化专科护理工作所需具备的各种信息及其结构组织，具有系统性、全面性、动态性，是血液净化专科护士综合素质最基本的要求，是关乎其能否良好胜任岗位的关键要素。S1：“要有扎实的血液净化相关理论知识，要系统、全面”；S2：“专科理论知识要扎实，懂得血液净化原理，带着头脑，思考去做”；S3：“护理基本知识很重要，除此以外也要懂得法律、心理知识”；S6：“除了要掌握基础护理知识，还要有丰富的专科知识，熟悉血液透析、肾病、尿毒症等相关知识，这样健康宣教才能有理有据”；S8：“虽然我们很少接触外国人(病人)，但是部分英语专业名词还是要掌握，还有很多英文简写”；S9：“学校里涉及的专科相关理论知识很少，几乎没有，从业前接受系统学习、全面熟悉专科知识非常重要”；S14：“知识是重中之重，要巩固基础护理知识，加强专科理论知识，巩固基础护理知识，补充人文护理、心理护理等相关知识，真正做到整体护理；血液透析是从国外引进的，很多机器和论文都是英文的，如果英语知识不够，怎么去汲取国外高精尖技术知识？现在虽然很多机器基本实现了中文化操作，但是要想发展更好的专科技术、境外的机器技术不可能及时设置为中文版，我们科的CRRT机器就是英文版的，有些护士英文水平有限，操作起来就不理想”；N7：“专科知识非常重要，要活学活用”；N8：“注意医疗信息保密工作，该说的说、不该说的不说”。综合理论分析、文献回顾及访谈文本资料设置专业知识维度，下设2个二级指标：①专科知识(为病人提供优质、高效的血液净化医疗护理服务所需具备的医学、护理学专业知识)；②专科相关知识(与专科护理相关的人文心理学、伦理、法律法规及英语等知识)。

2.1.2专业技术指运用已掌握的知识、操作经验及技巧，顺利完成某项护理任务的动作方式或心智活动方式，是与专科护理职能密切相关，实施效果切实可感、可评的技能操作，具有可积累性。S1：“要有娴熟的血液净化相关操作技能，熟练进行各项血液透析前、中、后护理操作，善于指标监测、病情监测，会计算干体重”；S2：“一些护士操作做得非常细致，这对病人病情肯定是有帮助的。操作要从细节入手，每个环节、每个细节都要注意，这其实非常难”；S6：“要熟练机器操作，掌握每种机器所能带来的治疗模式及其操作要点，这样在病人病情突发变化，需要更改治疗模式时才能处理的得心应手”；S7：“操作技术非常重要，每项基本操作、新技术都有原理、理论支撑，在操作中要根据病人的病情随时处理，技术要求高”；S8：“护士应该懂得排查基本的机器故障，掌握基本的应急处理操作。以往有护士在加班或者晚上机器出现报警喊我过来，可能只是哪个地方没拧紧，这种小故障不会处理不仅耽误自己的时间更延误了病人的治疗”；S12：“临床实际操作技术一定要过硬，这样病人才能相信你”；N2：“我的穿刺技术还可以，熟能生巧，有的护士打不进去我就上，只要我上班病人就会让我打；内瘘是病人的生命线，肾脏疾病造血不好，血液就是他们的宝贝，有时他们会说老师你下机下的好干净，某某就不干净等等”；N7：“病人的自我保护意识很强，要求一针见血”；N9：“穿刺失败会很在意，如果病人讲我针打的好、轻、不痛我就很高兴，穿刺不成功时也会引起机器报警，管道操作技术要娴熟，接口要注意拧紧以防漏血”；N9：“状态不好，穿刺没有成功，就会很自责，要继续加强。”综合理论分析、文献回顾及访谈文本资料，设置专业技术维度，下设2个二级指标：①专科护理技术(血液净化专科护士掌握的、顺利完成专科护理工作所应具备的各项操作技术)；②医疗器械使用技术(借助各种医疗仪器或监测设备，正确实施各项护理操作与监测的技术；对仪器、设备进行消毒、简单保养及维护的技术)。

2.1.3专业能力指胜任血液净化专科护理工作所需具备各种能力的综合，是顺利完成某一任务、目标所必需的主观条件，直接影响工作效率；是关乎任务能否顺利、高效完成的个体要素。能力是潜藏在人体的一种能动力，属于深层次特征要素，与具体实践联系紧密，可通过目标或者任务的完成加以体现；能力发展受知识、技术限制，知识的掌握、技术的形成与发展对个体能力提升有着重要促进作用。S1：“要有预见性，对于实施各项操作应有的疗效及各项不良反应有所预见，提前预防，便于效果观察并对不良事件及时处理及反思”；S2：“健康指导要到位，这非常重要……要有敏锐的洞察力，处理问题有条不紊……要注意临床经验积累，要有自主学习的能力，带着思考去做事，爱提问题并试图解决”；S3：“医护沟通有时比护患沟通更重要，医护间良好沟通可以帮助我们更好地了解病人病情表现，也能更好地传达病情变化……我们应该多与兄弟医院、其他专科医院沟通，学习、借鉴、汲取经验”；S4：“沟通能力很重要，护患沟通良好、相互理解，工作就更加得心应手……病情观察及时、细微，可以及时挽救病人生命”；S5：“不能故步自封，技术日新月异，要不断发展自我专业能力、有追求，不能自我止步；思维要敏锐、反应要快，要有很强的应急处理能力和临床思维判断能力”；S7：“有条不紊地护理病人，要有一定的管理能力，要动态掌握病人的病情变化，做到个体化的透析”；S11：“要有组织管理能力，不只是护士长，所有护士都要为护理部出谋划策”；N4：“之前有一位外院转来的病人，做了长期置管后一侧肢体麻木，我们在穿刺的时候发现动脉血流特征比较明显，就及时与医生沟通，最后确定是置管位置错误。” S17：“要有职业防护能力，保证自身安全，才能更好地服务病人”；N7：“对传染性疾病，要有所防护，更好地保护自己和他人”；N9：“做错的地方尽量承认错误做好解释工作，取得病人理解”。综合理论分析、文献回顾及访谈文本资料，设置专业能力维度，下设6个二级指标：①临床思维判断能力(发现、分析问题，进而寻求解决，完成自我调控性判断、反思、推理及决策)；②管理能力(计划、组织、控制和协调能力)；③人际交往能力(与其他人员和谐相处、协调、合作)；④职业发展能力(不断提升及完善专业水平的能力)；⑤健康教育能力(完成病人及其家属治疗相关健康指导，如用药、血管通路维护及营养管理等)；⑥防护能力(具有自我防护意识，高效、合理地采取防护行为)。

2.1.4人格特质是指引发和主导职业活动及相关行为，使个体面对不同刺激做出相同或类似反应的人格心理结构，具有一定的稳定性及共性。资料支持有S1：“要有责任心，从心里面感觉血液净化专科护理职责重大，要有职业荣誉感，以能延长病人生存期及生活质量为荣”。S3：“要有求知欲，充满好奇心，并努力想要解决问题”；S4：“责任心是胜任这个岗位的重中之重，性格要开朗，受得了委屈、抗得了压，避免医疗纠纷发生”；S5：“要比一般护士更有责任感、使命感，心理素质好、承受能力强，才能避免受病人不良心理情绪影响”；S6：“优秀护士责任心很强，时刻挂心病人，多站在病人角度思考，类似于移情”。综合理论分析、文献回顾及访谈文本资料，设置人格特质维度，下设5个二级指标：①责任心(对病人、自身、医疗组织等持有负责任的认识、情感及态度，恪尽职守、尽心尽力完成各项工作任务)；②积极乐观(采取正面认知，耐受挫折、意志坚定)；③压力应对(借助合适方式、方法不断调适心理压力)；④求知欲(充满好奇，寻求各种方式途径加以解答)；⑤同理心(设身处地为病人及他人考虑)。

2.1.5自我概念是指把个体职业活动中表现出来的各种特定习惯、能力、思想、观点等有机组织起来的认知机构，包括态度、情感、信仰和价值观等，可通过经验、反省和他人的反馈逐步加深。S2：“要真正热爱这个行业、岗位，关心病人乃至病人家属，不仅仅是他们的病情，还有情感的变化”；S10：“单独执行护理操作时，要有很强的原则性，要慎独，专科涉及很多无菌(操作)，比如说导管、透析器的复用，要是无菌操作不严格的话，就会产生很大的副反应”；N8：“病人满意，你就是一名合格的护士。”综合理论分析、文献回顾及访谈文本资料，设置自我概念维度，下设3个二级指标：①敬业精神(热爱本职工作、全身心投入、无私奉献)；②慎独精神(独自工作、无人监督下，高度自觉、自我约束遵循各种规程护理病人)；③服务意识(关爱病人，热情、周到、主动服务)。

2.2血液净化专科护士胜任力指标重要程度比较通过对节点资料来源数及参考点数的统计，可以在一定程度上表示各胜任指标(节点)在整个血液净化专科护士胜任力指标体系的相对重要程度(其中节点信息来源数代表含有该节点内容的受访个案数；参考点数代表所有访谈资料中出现该节点内容的出处数)。结果显示，树状节点(指代一级指标)中专业技术和专业能力在血液净化专科护士胜任力的重要性最高，其次为人格特质，然后为专业知识，最后为自我概念。一级指标下二级指标重要性排序见表3。

表3　节点资料分布信息统计表

2.3不同岗位受访者对血液净化专科护士胜任力指标的认知差异考虑到不同岗位受访者的实际数目有所区别，经校正后，不同岗位受访者对血液净化专科护士胜任力指标的认知方面的覆盖率仍有所区别，具体比较见表4。

表4　不同岗位受访者对血液净化专科护士胜任力指标的认知覆盖率　%

3　讨论

行为事件访谈法(behavioral event interview，BEI)是一种开放式、行为回顾式探索技术，为目前国内外有关胜任特征的主要质性研究工具[8]。但访谈前需要预先挑选出绩效优秀者和普通者，分组比较差别借以发现岗位胜任特征，并不适用于国内血液净化考核体系尚不完善的现状，贸然使用难以保证研究的客观性及准确性。而关键事件法[6]是由美国学者于1954年创立的一种绩效测评方法。通过上级主管记录所辖员工日常工作中的关键事件(成功、失败事件)，利用预定时间(通常是半年或一年)内的积累记录对员工绩效做出测评。护理领域中的关键事件是指临床护士在本职岗位中所遇到的对其个人发展或所在团队有较大影响的事件[7]，不涉及对血液净化专科护士的绩效考核及评价，在一定程度上克服了BEI的局限，保证了研究的可行性。本研究仅通过采用CIM、依循“STAR原则”访谈、记录关键事件，从受访对象(血液净化专科护士)的经历及其所想所感中获取、提炼血液净化专科护士胜任力要素。

QSR NVivo 8.0是以扎根理论[9]方法论为基础的专业质性分析软件，通过对资料的导入、编辑、编码、节点建立、模型建立能大大提高质性研究的资料分析的效率及准确性，使研究者更深入、灵活地理解分析质性资料，找出各节点与主题以及编码内容与各节点之间的内在联系，建立概念模型。本研究借此软件实现了质性研究与量性研究的高效结合，在质性研究经验理论抽象出理论的同时，有效地量化分析，在一定程度为血液净化专科护士胜任力培养、提高及选聘优秀人才提供了科学数据。

血液净化技术是维持机体内环境稳定的重要医疗措施，应用范围除临床急慢性肾衰竭外，从多器官功能衰竭扩展到严重创伤、感染、烧伤、急性胰腺炎，严重肝功能障碍、重度黄疸、食物或化学性药物中毒(如吸毒人员)，近来更发展到人工肝支持系统以及严重心力衰竭、严重急性呼吸衰竭的辅助治疗，成为各种危重病救治中心的重要支持措施[1]。血液净化专科护士是为血液净化病人提供系统治疗、监测、支持和帮助等专业性护理服务的工作者，其综合技能水平对血液净化治疗、成败及病人生存质量起着关键作用[10]。相关人员预计仅针对ESRD，至2023年我国血液净化治疗病人将超200万[11]，血液净化医疗护理行业将面临更大、更高难度的挑战。相对其他护理操作而言，血液净化治疗护理过程复杂、任务繁重，操作中各种突发、紧急事件经常发生，对护理人员要求较高，而护理人员短缺及其能力不足已是国内外血液净化护理领域面临的重大难题[12]。应对世界范围内护理人员严重短缺、护理人才不足现状，从质量入手，探求有效途径提高现有护理资源价值已成为另一种有效、可行的办法[12-13]。

胜任力模型作为一种新型、高效的人力资源分析评价方法，广泛用于岗位分析、培训、招聘选拔、绩效管理等方面，正逐渐成为人力资源管理体系的核心和基础。专科护理胜任力水平作为所有医疗利益相关者共同的关注中心，关乎医疗护理服务质量、安全性和成本效益[14-15]。挖掘专科护理胜任力相关指标对于专科护理人力资源可持续性发展至关重要[16]。

4　小结

本研究结果与前人成果在一定程度上有相通之处，即除广受重视的专业知识和技能外，专科护士的自我概念、态度/价值观、动机和特质等个体最深层次的特征在指标体系中都有所体现，符合胜任力理论框架内涵，同时也反映了胜任力即为内在品质也是外在行为根源的事实。从表4可见血液净化专科护理管理者对于专科护士胜任力要求比较全面，对于服务意识、防护能力、慎独精神、同理心、敬业精神等深层次的胜任特征更为重视；血液净化专科护士对于自我岗位胜任与否的认知则更集中于自身慎独精神、防护能力；肾内科医生则更关注专科护士的急救技术、求知欲、压力应对等；护理教育者更关注专科护士服务意识、同理心、慎独精神等。不同岗位相关人员对于血液净化专科护士胜任力在认知方面存在一定差异。

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(本文编辑崔晓芳)

Construction of competency index system of blood purification specialist nurses

Liu Xiaoxin,Li Lezhi

(The Second Xiangya Hospital of Central South University,Hunan 410011 China)

Objective: To construct a competency index system for blood purification specialist nurses and to provide basis for selection,training,performance evaluation,management of specialist nurses.Methods:Semi structured depth interview method and critical incident method were adopted to interview 12 blood purification experts and 12 blood purification specialist nurses in Hunan province,All the data were collected and analyzed by NVivo QSR 8 Chinese version software.Results: Competency index system for blood purification specialist nurses included professional knowledge,professional skills,professional ability,personality and self-concept.And the 5 dimensions were divided into 18 items.There were some differences in the cognition of the competency of nurses in different position of blood purification.Conclusions:When selecting and training of blood purification specialist nurses,in addition to consider their professional knowledge and skills,one should also pay attention to test and develop their teaching ability,service consciousness,protection,inner concentration spirit,empathy and dedication spirit,and so on,so as to achieve a comprehensive and scientific evaluation.

blood purification specialist nurses;competency；semi-structured depth interview method；critical incident method；qualitative research

刘晓鑫，护师，硕士研究生，单位：410011，中南大学湘雅二医院；李乐之(通讯作者)单位：410011，中南大学湘雅二医院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.012

1009-6493(2016)08C-2985-06

2015-10-10；

2016-07-10)