集束化护理在4种晚期癌症病人家庭护理中的应用

刘　军，黄登荣



集束化护理在4种晚期癌症病人家庭护理中的应用

刘军，黄登荣

[目的]探讨集束化护理在肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌4种晚期癌症病人家庭护理中的应用效果。[方法]选择经过放疗和化疗后转为家庭护理的肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌病人，随机分为家庭集束化护理组(C组)和家庭常规护理组(R组)。R组病人由家庭人员自行护理，C组病人由经过培训的家庭护理人员进行家庭集束化护理，于病人出院时和出院1周、5周、10周、15周比较两组病人的自我效能感、新增加并发症发生率、健康状况、焦虑和抑郁指数。[结果]出院15周后，C组病人低等自我效能感、新增加并发症发生率、焦虑和抑郁指数低于R组，高等自我效能感、日常生活和社会活动能力高于R组，差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]家庭集束化护理能有效提高4种晚期癌症病人自我效能感和健康状况，降低焦虑和抑郁程度，减少新增加并发症的发生。

集束化护理；肺癌；肝癌；乳腺癌；宫颈癌；自我效能感；健康状况；焦虑；抑郁；家庭护理

目前，全球每年癌症新发病例约700万例，且发病率和死亡率呈逐年上升的趋势[1]。随着癌症病人的增多，受现有医疗资源不足和病人自身原因(医疗费用不足、陪护人员缺乏等)的影响，癌症治疗与护理已成为当今医学界面临的一个重大问题。在我国，很多晚期癌症病人的后期治疗与护理都转为家庭护理和社区护理[2]。本研究采用集束化原理[1，3]将有循证依据的家庭成员情感交流、社区活动、音乐互动、健康教育等护理措施整合起来，设计了肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌4种晚期癌症病人家庭集束化护理模式，探讨其对这4种晚期癌症病人自我效能与负性情绪的影响。现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2009年1月1日—2014年12月31日在我院治疗并经病理学检查确诊为原发性肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌病人。①肺癌病人纳入标准：根据1986年国际抗癌联盟修订的肺癌临床分期，选取肺癌Ⅲa期(T3N3M1，T4N3M1)及部分Ⅲb期肺癌病人[4]。包括中央型肺癌、周围型肺癌及弥漫型肺癌，具备症状有出血(咯血或痰中带血)、胸痛(难以忍受、昼夜不停，一般止痛药无效)、气急胸闷、肩臂痛、上腔静脉综合证，做过根治性放疗和化疗。在放疗和化疗产生明显疗效后转为家庭护理。②肝癌病人纳入标准：根据1986年国际抗癌联盟修订的肝癌临床分期[5]，选取肝癌Ⅱb和Ⅲa期肝功能分级Child A和Child B，Ⅲb期肝功能分级Child C病人。病理分型包括肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌，肿瘤的形态包括结节型、巨块型和弥漫型，主要症状有食欲不振、肝痛、乏力、明显消瘦、黄疸、腹水等，均有远处转移浅表淋巴结广泛肿大、胸腔积液。均经过局部靶向药物灌注、肿瘤血管栓塞及氩氦冷冻消融等方式治疗，并结合细胞因子诱导杀伤性细胞(CIK)细胞过继性免疫治疗，抗肿瘤血管生成药物等治疗。均在甲胎蛋白(AFP)迅速下降、肿块明显缩小和疼痛明显减轻后转为家庭护理。③乳腺癌病人纳入标准：根据1978年国际抗癌联盟修改的国际分期法[6]，选取乳腺癌Ⅱa期T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0和Ⅱb期T2N1M0、T3N0M0以及Ⅲa期T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0病人。均在术后放疗和化疗产生明显疗效后转为家庭护理。④宫颈癌病人纳入标准：根据2009年国际妇产科联盟(FIGO)分期法[1]，选取宫颈癌Ⅱb期和Ⅲa病人。均在广泛子宫切除和盆腹腔淋巴结扫除术后，并经放疗和化疗产生明显疗效后转为家庭护理。所有病人均

无语言沟通障碍，明白自身疾病的诊断，并自愿配合参与本研究。

1.2样本量确定样本量用横断面描述性研究(cross-sectional study，在某一特定时间对某一定范围内人群以个人为单位收集和描述群体疾病或健康状况)样本公式计算[7]。为保证足够的样本量，检出率取31.34%，考虑误差8%存在无效问卷，扩大所需样本量的15%，实际共调查4种晚期癌症288例病人，剔除填写不完整问卷3份，有效问卷回收275份。病人病理学分期见表1。

表1　4种癌症病人的病理分期情况　例

1.3分组情况随机将病人分为家庭集束化护理组(cluster nursing group，CNG，简称C组)和家庭常规护理组(routine nursing group，RNG，简称R组)。问卷发放和回收情况：肺癌病人中，C组发放问卷34份，回收有效问卷33份，有效回收率97.06%，R组发放问卷34份，回收有效问卷34份，有效回收率100.00%；肝癌病人中，C组发放问卷37份，回收有效问卷36份，有效回收率97.30%，R组发放问卷36份，回收有效问卷35份，有效回收率97.22%；乳腺癌病人中，C组发放问卷35份，回收有效问卷34份，有效回收率97.14%，R组发放问卷36份，回收有效问卷35份，有效回收率97.22%；宫颈癌病人中，C组发放问卷39份，回收有效问卷34份，有效回收率87.18%，R组发放问卷37份，回收有效问卷34份，有效回收率91.89%。两组病人医疗费用类型、婚姻状况、文化程度、照顾者以及年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　4种癌症病人的一般情况调查结果　例

1.4干预方法R组病人由家庭护理人员自行护理。C组病人采用家庭集束化护理措施，具体为：本研究组根据集束化护理的概念与特征设计了集合一系列有循证基础的护理措施，形成了一组可以明确地用“是”或“否”来回答达标情况的家庭护理干预措施，具有明确的时间性、目标性、序贯性和可操作性；由家庭护理成员与专业护理人员共同实施，每天至少与病人进行一次“情感交流”，督促病人2 d～3 d至少参与一次“社区活动”、每天至少进行一次“音乐互动”，以及每周至少接受一次“健康教育”等。

1.5效果评价于病人出院时和出院1周、5周、10周、15周分别采用焦虑评分量表、一般自我效能感量表、疲乏多维度量表以及简明健康状况调查表对病人测评。①焦虑量表[8]。采用焦虑自评量表(SAS)对病人进行评价，该量表由能够描述被评人最近1周心理状态的20个条目组成，按1级～4级评分，其中第5条、第9条、第13条、第17条、第19条为反向计分条目，其余条目为正向计分。由病人根据最近自身情况选择“没有或很少时间”“小部分时间”“大部分时间”“相当多时间”分别计1分、2分、3分和4分。焦虑量表最后得分=总分×1.25，最后得分越高表明焦虑程度越重。量表Cronbach’s α系数为0.76～0.94，具备良好的信度与效度[8]。将SAS标准分的分界值定为50分，则轻度焦虑为50分～59分，中度焦虑为60分～69分，重度焦虑为≥70分以上。焦虑严重指数=各条目累计分÷80分(最高分)。指数范围0.25～1.00，指数越高表示焦虑程度越重。②一般自我效能感量表。根据德国心理学家开发的一般自我效能感量表(GSES)，包括条目10个，应用Likert 4级评分法，按完全不正确、有点正确、多数正确、完全正确分别正向计分为1分、2分、3分、4分。通过验证，该量表的Cronbach’s α系数为0.78～0.96，具备良好的信度与效度[9]。采用得分指标进行比较，得分指标为实际得分/可能最高得分×100%，自我效能感按高、中、低3个等级划分，将≤60%定为低等水平，60%～80%定为中等水平，≥80%定为高等水平。得分越高，一般自我效能感就越强。③简明健康状况调查表简表(SF-36)[2]。包括11项问题，各项又包括若干小问题，按其选择的答案计算，得分越高，状态越好。其中第5项、第6项、第9项和第10项综合起来表示精神状态，第1项、第2项、第3项、第4项、第7项、第8项和第11项综合得分表示体能状态，总健康状况评分为精神状态评分和体能状态评分之和。④抑郁量表(SDS)[7]。按症状出现的频度分4个等级，其中10项负性陈述，依次评为1分、2分、3分、4分；10为正性陈述，依次评为4分、3分、2分、1分。分数分布范围定为20分～80分。抑郁严重度指数：各条目累计分÷80(最高总分)。指数范围为0.25～1.00，指数越高，表示抑郁程度越重。⑤新增并发症的统计。在病人出院、出院1周、出院5周、出院10周和出院15周随访时调查病人压疮、肺部感染、便秘、肠道感染等并发症的发生情况。

1.6质量控制及统计学分析病例资料的记录、采集、建立数据库都由研究者亲自完成；问卷发放时，保持周围环境安静，对于有阅读障碍或老年病人使用问答方式填写问卷，对于病人不懂的选项由问卷者予以讲解；所有问卷统一收回后由专人进行数据录入和统计分析。采用SPSS 17.0软件包对数据进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组病人不同时间焦虑和自我效能感比较(见表3、表4)

表3　两组病人不同时间不同焦虑程度所占比例比较　 %

表4　两组病人不同时间不同自我效能感程度所占比例比较　 %

2.2两组病人不同时间新增并发症发生率比较(见表5)

表5　两组病人不同时间新增并发症发生率比较　%

2.3两组病人整体焦虑指数、抑郁指数和健康状况得分比较(见表6)

表6　两组病人整体焦虑指数、抑郁指数和健康状况得分比较

3　讨论

集束化护理就是整合一系列有循证依据的护理措施对某些难康复性临床疾病予以护理的一种整体干预措施[9]。近年来，集束化护理干预已经逐渐被运用于临床护理的多个领域，但在癌症病人放疗和化疗后的家庭护理中运用较少。随着癌症病人的逐年增多，加上现有医疗资源的不足和病人陪护等多方面因素的影响，使得很多晚期癌症病人的后期治疗与护理不得不转为家庭护理和社区护理[1,10]。因此，未来晚期癌症病人的家庭护理已经成为社会的热点，直接影响病人的家庭康复进程与健康状况。本研究利用集束化原理将家庭成员情感交流、社区活动、音乐互动、健康教育、社会支持以及促进病人良好睡眠等一系列与癌症有关的护理措施整合起来，对肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌4种晚期癌症病人进行家庭集束化护理，取得了较好的效果，为集束化护理的发展与应用开辟了新的应用领域。

3.1集束化护理能提高病人的自我效能感研究结果显示，出院时两组病人低等、中等和高等效能感差异无统计学意义(P>0.05)；出院15周后，R组低等自我效能感得分高于C组(P<0.05)，高等自我效能感低于C组(P<0.05)，表明家庭集束化护理能显著提高4种癌症病人的自我效能感。自我效能感是个体对自身行为能力的一种主观判断，一定程度上能反映个体的躯体与心理状态，自我效能感水平往往受客观躯体健康指数的影响[6]。身体健康状况是心理体验的基础，也是病人应对周围环境变化和日常活动的关键因素，其水平直接反映病人的活动能力，是评估躯体功能和全身健康状态的重要指标[2]。有研究表明，慢性非癌性疼痛和癌痛病人的体能状态与病人的自我效能感呈正相关[11]，与本研究结果一致。良好的体能状态能让病人顺利进行活动。有学者认为，行为的成败经验对自我效能感的影响最大[12]。在体能状态较差的情况下，癌症病人常常觉得力不从心，甚至产生退缩、害怕等消极心理，必然导致自我效能感降低[13]。家庭集束化护理能提高4种癌症病人的自我效能感，分析原因可能与以下因素有关：①家庭集束化护理包括家庭成员情感交流、社区活动、音乐互动等，能够分散病人的注意力，使病人忘记疼痛的困扰，由此减轻了癌痛带来的心理压力，提高了病人的自我效能感；②家庭集束化护理使得病人的人际交往和生活范围扩大，能够获得更多的社会支持和信息资源，使病人感觉到自己有能力自行解决遇到的问题；③家庭集束化护理方式使病人能够坦然面对疾病，正确认识疾病的规律，勇于与疾病抗争，从而赢得尊重和自我实现。

3.2家庭集束化护理能提高病人的健康状况，缓解病人焦虑和抑郁情绪研究结果显示，从出院第1周开始，C组病人的日常生活和社会活动能力逐渐增强，高于R组(P<0.05)，呈现时间依赖性；R组生活质量的各个维度在不同时间差异无统计学意义(P>0.05)；出院时，两组病人日常生活、社会活动、SAS和SDS得分差异无统计学意义(P>0.05)；随时间的推移，C组病人焦虑程度和抑郁程度逐渐降低，低于R组(P<0.05)，呈现时间依赖性。癌痛病人一般担心活动会使疼痛加剧，消耗体力，加重放疗和化疗所导致的倦怠和不适。病人认为应少活动、多休息，缺乏常规性活动，使躯体神经肌肉效能衰退。本研究证实，癌症病人适当进行社会活动与情感交往，可以改善其心肺功能、增加食欲、减轻疲乏、增强体力，消除不良情绪，使病人保持良好的精神状况，进而提高生活质量，降低焦虑和抑郁程度，是简单易行的健康促进措施。

3.3家庭集束化护理能降低病人新增加并发症发生率研究结果显示，R组的新增加并发症发生率高于C组，而未增并发症低于C组(P<0.05)。其主要原因是家庭集束化护理将有循证依据的系列护理措施予以捆绑，对家庭护理人员进行相应的标准化培训，并保证病人有较高的依从性。这种护理方式能有效指导病人预防尿潴留，减少各种感染因素，缓解生活和精神压力。此外，还能引导病人合理饮食，鼓励病人适当运动，促进胃肠蠕动，降低腹胀、便秘和血栓的发生率。

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(本文编辑崔晓芳)

Application of cluster nursing in family nursing of four kinds of patients with advanced cancer

Liu Jun,Huang Dengrong

(the Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture,Hubei Province,Hubei 445000 China)

Objective: To explore application effect of cluster nursing in family nursing of four kinds of patients with advanced cancer,lung cancer,liver cancer,breast cancer and cervical cancer. Methods: Patients with lung cancer,liver cancer,breast cancer and cervical cancer who were treated with radiotherapy and chemotherapy were transferred to home care ward,were randomly divided into the family cluster nursing group (group C) and the routine nursing group (group R).Patients of group C were carried out family cluster nursing by trained home care staff,Patients of group R received nursing care of their family members. On discharge and 1 weeks,5 weeks,10 weeks and 15 weeks,the self efficacy,new increase in the incidence of complications,health status,anxiety and depression of two groups of patients were compared.Results: On discharged 15 weeks,low self-efficacy sense,incidence of complications,degree of anxiety and depression of patients in group C were lower than that in group R.And higher self-efficacy sense,daily life and social activity ability of patients in group C were higher than that in group R.The differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion:Family cluster nursing could effectively improve the self-efficacy sense and health status of four kinds of patients with advanced cancer,reduce degree of anxiety and depression,and reduce the incidence of complications.

cluster nursing;liver cancer;lung cancer;breast cancer;cervical cancer;self efficacy;health status;anxiety;depression;family care

刘军，主管护师，本科，单位：445000，湖北省恩施自治州中心医院；黄登荣单位：445000，湖北省恩施自治州中心医院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.009

1009-6493(2016)08C-2972-05

2016-01-28；

2016-05-27)