《请您诊断》病例110答案：颅内巨大侵袭性神经内分泌肿瘤

胡兰花， 腾飞， 范国光



《请您诊断》病例110答案：颅内巨大侵袭性神经内分泌肿瘤

胡兰花， 腾飞， 范国光

神经内分泌肿瘤； 中枢神经系统肿瘤； 磁共振成像

病例资料患者，女，60岁，2个月前无明显诱因出现头痛伴走路不稳，一周前出现左腿麻木，言语较前不清，头晕、头痛较前加重，既往有高血压病史1年。胸部X线片、CT平扫、腹部B超及血生化检查均未见异常。颅脑CT增强扫描示中颅窝底占位性病变。颅脑MR增强扫描示左侧斜坡岩锥、颞骨鳞部骨质明显吸收破坏，周围见5.8 cm×5.3 cm×6.4 cm大小肿块，以长T1、短T2信号为主，病灶内见小片状、多发点状长T1、短T2信号，增强后明显强化，邻近脑膜明显强化，病变上缘至颅内颞叶，下缘经卵圆孔向颅底突入，周围脑组织受压见片状水肿，病灶局部向左侧咽后壁突入。左侧听神经、面神经受压，局部消失，脑桥、左侧大脑脚、海马、对应脑室均明显受压变形，左内耳受侵，鼓室、鼓窦及听小骨均未见明确显示，左侧乳突小房气化不良，其内黏膜增厚，呈斑片状稍长T1、长T2信号影，左侧三叉神经显示清晰(图1a～e)。影像学诊断：中颅窝底占位性病变，软骨肉瘤可能性大。手术所见：颞枕部颅骨骨质受侵蚀，部分颅骨已缺失，部分硬膜受侵袭。肿瘤位于硬膜下，呈红色，血供较丰富，质地不均匀，部分较硬，类似骨质改变，部分质地中等。肿瘤基底位于中颅窝底，肿瘤与脑组织间尚存在分界线，沿边界小心分离，可见肿瘤侵及天幕上下，同时侵及岩骨，已累及颈内动脉岩骨段，切除的肿瘤大小约4 cm×4 cm×4 cm。术后病理：可见异型细胞，呈圆形或卵圆形，核大深染，轻度异型，呈小巢状排列，间质血管丰富充血。(中颅窝底)免疫组化结果支持神经内分泌肿瘤(G1)，浸润性生长，生物学行为为恶性，不排除转移(图1f)。

讨论神经内分泌肿瘤(neumendoerine tumor，NET)是一组起源于弥散神经内分泌系统的异质性肿瘤，全身多处器官或组织可发生，其中胃、肠、胰神经内分泌肿瘤最常见，而原发于中枢神经系统的神经内分泌肿瘤极为罕见，所占比例不足0.74%[1]。本例除了在左侧中颅窝底发现肿瘤外，在NET的好发部位、内分泌器官及其他部位均未发现病灶，故该例肿瘤为颅内原发的巨大侵袭性神经内分泌肿瘤。

神经内分泌系统具有分泌激素的功能，位于不同部位的神经内分泌肿瘤可分泌不同的激素，引起不同的临床表现。本例临床表现除头晕、头痛等颅高压症状外，主要为肿瘤所在区域脑组织受损引起的相关症状，未出现与神经内分泌激素相关的症状和体征，属于无功能性的神经内分泌肿瘤。本例肿瘤因临床症状不典型，无法从临床角度进行鉴别诊断。颅脑MRI软组织分辨力高，是显示中颅窝底颈静脉孔区域占位性病变的最佳成像方法，本例MRI表现为颈静脉孔区不规则软组织信号实质性肿块，邻近骨质明显吸收破坏，左侧听神经、面神经受压，局部消失。李旭等[2]曾报道的1例发生于小脑的神经内分泌癌，呈囊实性肿块表现，而本例表现为实质性肿块，可见该肿瘤影像学表现形式多样，缺乏特异性，早期诊断困难，本例肿瘤术前曾误诊为软骨肉瘤。依据本例肿瘤MRI表现，主要需与发生于中颅窝底的神经鞘瘤、脑膜瘤及软骨肉瘤相鉴别。神经鞘瘤增强扫描一般呈不均匀强化，无血管流空影，常伴有该区神经结构的病变。脑膜瘤发生于此区域较少见，增强扫描肿瘤常表现为不均匀强化，可见“脑膜尾征”等特征性影像表现。起源于中线旁的软骨肉瘤常引起中颅窝岩骨、翼突、蝶鞍、颞骨、斜坡等处的骨质破坏，但常表现为广泛的环形或沙粒样钙化[3-4]。该肿瘤确诊主要依据病理，神经元特异性烯醇化酶(neuronspecific jalapeno，NSE)、嗜铬素(chromog-raminA，CgA ) 、突触素(synaptophysin，SYN)是共同存在于神经内分泌细胞和副神经节瘤中的物质[5]，可作为诊断神经内分泌肿瘤的特异性标记物。本例患者免疫组化CgA、SYN及NSE均为阳性。神经内分泌肿瘤通过计数每个高倍视野的核分裂像数和/或Ki-67阳性指数来确定肿瘤组织的增殖活性，结合肿瘤组织分化程度确定肿瘤的分类和分级[6]。本例为低级别高分化神经内分泌肿瘤。

颅内NET极为罕见，单纯依据临床表现和影像学检查诊断困难，需依赖组织病理学检查和免疫组化才能确诊。

[1]Faggiano A,Mansueto G,Ferolla P,et al．Diagnosis and prognostic implication of the World Health Organization classification of neuroendoerine tumors[J].J Endocrinol Invest,2008,31(3)：216-223.

[2]李旭,高芳友,蒋伟峰.小脑半球囊实性神经内分泌癌1例报告并文献复习[J].贵州医药,2013,37(12):1130-1132.

[3]Collins MS,Koyama T,Swee RG,et al.Clearcell chondrosarcoma:radiographic computed tomographic and magnetic resonance findings in 34 patients with pathologic correlation[J].Skeletal Radiol,2003,32(12):687-694.

[4]Hashimoto N,Ueda T,Joyama S,et al.Extraskeletal mesenchymal chondrosarcoma:an imaging review of ten new patients[J].Skeletal Radiol,2005,34(12):785-792.

[5]Boedeker CC,Neumann HP,Ridder GJ,et al.Paragangliomas in patient swith mutations of the SDHD gene[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2005,132(3):467-470.

[6]Hamilton SR,Aaltonen LA.Pathology and genetics of tumours of the digestive system[J].Iarl,2000,38(6):585.

专家点评

神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor，NET)是起源于弥散神经内分泌系统的一组异质性肿瘤，2010年WHO将NET分为高分化的神经内分泌瘤和低分化的神经内分泌癌。虽然NET具有相似的病理学和免疫组织化学特点，但是其生物学行为和临床治疗效果有着明显的差别。NET主要发生在消化系统，其次为支气管-肺区域，而原发于中枢神经系统的NET非常罕见。本例NET发生在中颅窝底，为无功能NET，患者的临床表现缺乏特异性，给临床诊断和治疗带来很大困难。

从影像学角度出发，针对颅底肿瘤样病变，软组织肿块、骨质破坏、钙化和肿瘤骨是影像分析中需要重点观察的内容。神经鞘瘤很少引起骨质破坏；恶性脑膜瘤常引起局部骨质破坏，无肿瘤骨形成；脊索瘤多位于中线，软组织肿块较大，骨质破坏和肿瘤骨相对较轻；骨源性肿瘤偏于中线，骨质破坏明显，肿瘤骨较多，钙化较少；转移瘤形态多种多样，通常可以查到原发病灶。本例肿瘤位于中颅窝底，具有长T1、短T2信号特点，边界不清，骨质破坏和钙化明显，呈侵袭性生长和不均匀明显强化，与上述肿瘤的影像表现有所不同。此外，扩散加权成像(DWI)和磁共振波谱(MRS)对NET的诊断价值有待进一步探讨。

颅内NET缺乏特征性的影像表现，影像检查的意义在于肿瘤术前精准定位，理清与周围组织的关系，为手术切除创造条件。本例中作者对肿瘤部位及其与周围组织的关系给予了详细的描述，体现出作者具有较为深厚的神经解剖学基础。NET的最终诊断需要依据病理学和免疫组织化学，嗜铬素和突触素是诊断NET敏感而特异的标记物，也是评价治疗效果和判断肿瘤复发的特异性指标。

我们应该承认没有哪种影像检查方法具有100%的特异性，需要结合多种方法达到最终的准确诊断，尤其对于复杂和罕见肿瘤的诊断值得我们深入研究。

(首都医科大学附属北京天坛医院放射科周剑)

110001沈阳，中国医科大学附属第一医院放射科

胡兰花(1990-)，女，湖南人，硕士研究生，主要从事影像诊断工作。

R739.41; R445.2

D

1000-0313(2016)05-0475-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.05.026

2015-11-06

2015-12-09)