气管支气管结核患者经电子支气管镜介入治疗的近期与远期疗效观察

龙云铸， 刘　毅， 刘双柏， 李　丹， 谭英征， 傅金球， 傅京力， 赵韵华

(株洲市中心医院1感染内科， 2呼吸内科， 湖南　株洲　412007)



气管支气管结核患者经电子支气管镜介入治疗的近期与远期疗效观察

龙云铸1， 刘毅2， 刘双柏2， 李丹1， 谭英征1， 傅金球1， 傅京力1， 赵韵华1

(株洲市中心医院1感染内科，2呼吸内科， 湖南株洲412007)

目的研究气管支气管结核患者经电子支气管镜介入治疗结合规范抗痨治疗的近期与远期疗效。方法选取株洲市中心医院2013年1月—2014年12月收治的100例经过电子支气管镜确诊为气管支气管结核患者作为研究对象，均使用电子支气管镜介入治疗配合规范抗痨治疗。分析比较患者治疗后的效果以及远期疗效。患者治疗出院以后每月随访1次，检测患者的支气管腔的狭窄程度以及在术后1个月和6个月时的显效人数来作为远期疗效的指标，比较患者1个月和6个月时气道腔径的变化情况。结果和术前相比较，患者在术后1个月和术后6个月时的气道腔径的差异均具有统计学意义；且患者在术后1个月和术后3个月时显效人数差异具有统计学意义，术后3个月时显效的患者人数较术前显著增多。结论电子支气管镜介入治疗是气管支气管结核综合治疗中的关键措施，但应加强随访，确保治疗的远期疗效。

气管支气管结核； 介入治疗； 支气管镜； 远期疗效

气管支气管结核(Tracheal bronchus tuberculosis,TBTB)是指一种发生在患者支气管黏膜、气管黏膜、平滑肌、外膜、黏膜下层以及软骨的结核病变[1]。很多统计数据显示，近年来，气管支气管结核的发生率呈现明显上升的趋势，且近年来对其的治疗还停留在仅进行化疗治疗的层面，给气管支气管结核患者带来了沉重的精神和经济负担[2]。化疗治疗的治疗过程十分单一化，直接导致患者的预后差，部分患者在进行了较为长期的抗结核治疗以后出现了较多的并发症，如阻塞性肺炎、支气管瘢痕性狭窄及肺不张等严重损害患者肺功能的并发症，严重者需要胸外科的医生进行会诊治疗，而且大部分情况下患者最后都会通过外科手术治疗来缓解并发症[3]。现本研究对100例经过电子支气管镜确诊为气管支气管结核患者，采用电子支气管镜介入治疗，包括镜下腔内注药、镜下冷冻、镜下热治疗、镜下球囊扩张术以及镜下的气道支架植入术等，取得了良好的治疗效果，且远期疗效较好，现报道如下。

1　资料及方法

1.1临床资料选取株州市中心医院2013年1月-2014年12月收治的100例经过电子支气管镜确诊为气管支气管结核患者，患者的病程均为2～4 a，病情进展程度和严重程度相当，均使用电子支气管镜介入治疗。其中男性32例，女性68例，年龄17～65岁，平均年龄(26.33±2.33)岁。纳入标准：患者具有结核的相关临床症状咳嗽、咯血、低热、胸痛、夜间盗汗或者体质量减轻等；患者经过CT检查证实为肺结核。排除标准：患者合并有其他肺部疾病或其他系统的疾病；患者为孕妇或儿童。

1.2手术方法

1.2.1术前准备的具体相关事宜(1)对所有的患者均进行术前出凝血时间、术前心电图检查，并签署相关的知情同意书[4]。(2)在进行穿刺前需禁水、禁食>4 h，进行多功能心电监护、鼻导管吸氧等相关支持[5]。(3)建立静脉通路：在穿刺前5分钟静脉注射咪达唑仑，一般注射2 mg，视情况可以追加1～2 mg[6]。(4)患者气管支气管狭窄的范围和部位：根据患者肺部CT结合显微镜检查情况，对患者支气管的长度、部位以及狭窄的程度进行测量并量化，根据狭窄的程度选择合适的支架型号和球囊型号[7-8]。

1.2.2球囊扩张加高频电刀治疗由于气管支气管的结核结节很可能导致患者的气道狭窄，但是只要狭窄的程度还可以通过球囊，则可以利用球囊进行扩张，但是若狭窄部位过于严重或者完全闭塞，则首先需要使用高频电刀打开狭窄的气道，再使用球囊扩张气道[8]。

1.2.3镜下注射药物法治疗使用电子支气管镜检查患者的支气管的病变程度以及病变级别，观察气管黏膜表面的破损情况。根据病变的部位以及病变的程度进行局部注射药物的抗痨治疗。对气道狭窄严重的患者，在进行球囊扩张气道成形术以及冷冻术以后，在狭窄部位注射40～80 mg的曲安奈德注射液。

1.2.4支架植入支架的植入可以导致局部的肉芽组织增生，导致肺部感染的发生，且容易引起局部分泌物的潴留和出血。目前使用最多的是在进行高频电刀、镜下注药、冷冻治疗、球囊扩张治疗等都无效的情况下才能考虑进行支架的植入，且支架只能为短期植入，还必须进行定期的复查，及时清除肉芽组织以及管腔内的分泌物，在患者病情稳定以后取出支架[9]。

适应证：不愿意或者由于身体的原因无法进行手术治疗者，或者患者的支气管过于狭窄、支气管残端瘘、支气管软化[10]。支架选用的是镍钛合金记忆支架(南京微创公司生产)，根据支气管气管狭窄的长度以及狭窄的范围选用合适的支架[11]。支架植入的步骤：在纤维支气管镜到达患者的气管狭窄处时，X线的透视下进行体表皮肤的检查，明确标志出患者气管狭窄的上端和下端。经过开始的活检口插入钢丝，将钢丝插入到越过患者气管的狭窄处，然后退出支气管镜，继续将支架推到最狭窄处，在X线的帮助下确定好支架的位置，拔出起引导作用的钢丝，拉线使支架膨胀释放。最后再使用纤支镜检查支架的位置。

1.3疗效评价(1)显效：患者的气促、咳嗽、呼吸困难等症状以及镜下的支气管病变消失不见，且肺部的影像学显示患者肺不张消失，闭塞的支气管以及气管官腔完全再通。(2)有效：气促、咳嗽、呼吸困难等症状有明显改善，患者病变消退，且支气管管腔通畅，闭塞的支气管再通，瘢痕也较治疗前减轻1/2～2/3。(3)无效：患者临床症状无明显改善，镜下管腔的闭塞以及狭窄没有明显变化[12]。

2　结果

2.1患者在治疗前和行球囊扩张术时的镜下表现行球囊扩张术后镜下管腔较治疗前明显增大，见图1、2。

2.2患者在治疗前和高频电刀切开后镜下表现行高频电刀切开后镜下管腔较治疗前明显增大，见图3、4。

2.3患者在治疗前和放入支架后的镜下表现放入支架后镜下管腔较治疗前明显增大，见图5、6。

2.4支气管镜介入治疗配合规范抗痨治疗的远期疗效比较患者出院以后每月进行1次随访，检测患者的支气管腔的狭窄程度以及在术后1个月和6个月时的显效人数来作为远期疗效的指标，比较患者1个月和6个月时气道腔径的变化情况，通过比较可知，患者在术后1个月(t=-42.258,P<0.001)和术后6个月(t=-39.975 ,P<0.001)时的气道腔径比较差异都具有统计学意义；且患者在术后1个月和术后6个月时显效人数差异也具有统计学意义(χ2=10.286，P=0.001)，见表2。

图1治疗前

图2球囊扩张后

图3治疗前

图4高频电刀切开后

图5支架植入前

图6支架植入后

表2　对照组和研究组两组患者的远期疗效比较

注：和术前比较，aP<0.001。

3　讨论

近年来，肺结核的发病率在全世界范围内都呈现出一个上升的趋势，随着药物使用的广泛以及增多，各种耐药的肺结核病种也不断出现。据相关研究报道，在世界范围内，每1 000例肺结核患者在尸检时有420例都发现其支气管或者气管受累结核[13]。

在我国，大部分良性气道狭窄的患者都是由于支气管或气管结核占位导致，其他一小部分的患者是由于气管插管后气管狭窄、气管切开后气管狭窄、气管支气管软化、肺移植术后吻合口狭窄、创伤后气道狭窄、气道异物性肉芽肿等。随着肺结核的进一步发展以及各种耐药肺结核病种的出现，使现今常用的常规化疗治疗难以应对不断出现的多种类型的肺结核。若肺结核的病人得不到及时的治疗，极易导致很多肺部并发症的发生，例如阻塞性肺炎、肺不张、肺部感染等[14]。

在一些比较大的医院逐渐开始使用支气管镜下治疗各种支气管气管结核，这种方法可以减轻患者的气促、呼吸困难等常见症状，极大地减少了术后并发症的发生。但是在运用这种方法进行支气管气管结核的治疗过程中，对于结核的各个时期的判断非常重要，而根据各个时期的结核合理运用各种介入治疗的方法则是治疗支气管结核的关键，对其预后起到了极其关键的作用。

对一部分患有肉芽组织增殖以及支气管气管坏死的患者来说，单纯使用腔内给药极易造成患者支气管的增殖性瘢痕形成，但是若改变方法，采取镜下二氧化碳冷冻治疗加上镜下注药则能够达到更好的治疗效果；作为一种合成的皮质类固醇的曲安奈德，具有很强大的免疫抑制作用以及抗炎作用，且其抗炎作用持久而强劲，可以有效降低毛细血管的通透性，减轻充血，抑制吞噬细胞的功能，阻碍炎症介质发生与反应，抑制组织的损伤修复。

若遇上单纯由于瘢痕导致气道狭窄的病人，则先使用高频电刀进行治疗以后，结合球囊进行气道的扩张。由于结核病本身的病理特点，决定了其容易增生、变性以及坏死，所以球囊扩张术以后极易发生二次狭窄，此时除了给予抗痨治疗以外，还需要进行镜下局部注射给药、二氧化碳冷冻治疗以及多次扩张等的治疗。有研究表明，这种治疗确实取得了较好的成果。对支气管软化症的病人来说，首选的治疗方法是植入支架，保持气道通气良好，但是支架植入的副作用很大，容易导致器官支气管的出血、分泌物潴留以及肉芽组织增生等。

本研究对患者治疗出院以后每月进行1次随访，检测患者的支气管腔的狭窄程度以及在术后1个月和6个月时的显效人数来作为远期疗效的指标，比较患者1个月和6个月时气道腔径的变化情况，结果表明与术前相比较，患者在术后1个月和术后6个月时的气道腔径比较差异都具有统计学意义。

综上所述，对于气管支气管结核患者，不仅需积极抗痨治疗，而使用支气管镜介入治疗具有较好的效果，是气管支气管结核患者综合治疗中的关键，安全性高，远期疗效较好。

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[2]穆炳霞,韩青兵.109例气管支气管结核患者首次支气管镜下表现及临床特点分析[J].实用医院临床杂志,2015,10(5):165-166.

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(本文编辑张巧莲)

Effects of electronic bronchoscope intervention in tracheal bronchial tuberculosis

LONG Yunzhu1, LIU Yi2, LIU Shuangai2, TAN Yingzheng1, FU Jinqiu1, FU Jinli1, ZHAO Yin1

(1DepartmentofInfection,2DepartmentofRespiration,CentralHospitalofZhuzhouCity,Zhuzhou412007,China)

ObjectiveTo analyze effects of electronic bronchoscope intervention in tracheal bronchial tuberculosis. MethodsWe selected 100 cases of patients diagnosed with tracheal bronchus (TB) by electronic bronchoscope , these patients are using the electronic bronchoscope involved in treatment for TB. And we compared the effects of the patients after treatment and long-term follow-up. ResultsThere was significant difference between the two groups of patients in postoperative 1 month (t=2.059, P=0.001) and postoperative 6 months (t=3.310, P=0.042), the diameter of airway in patients in research group are larger than the control group obviously. ConclusionElectronic bronchoscope interventional therapy is the best treatment of patients with trachea bronchial tuberculosis.

tracheal bronchus tuberculosis; interventional therapy; bronchoscopy

株洲市医药卫生“1,3,5”人才工程资助课题(ZW20140605)

龙云铸(1975-)，男，博士，主任医师，研究方向：肝病与呼吸道传染病。

刘毅，男，博士，主任医师，研究方向：呼吸系统疾病内镜治疗，E-mail:2863454482@qq.com。

R454.1

A

1009-5551(2016)06-0735-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.06.017

2016-01-27]