医疗服务价改着力点

顾雪非

医疗价改需与公立医院补偿机制、医保支付、薪酬制度、分级诊疗等多项改革措施协同推进。

近日，针对“看病难”痼疾，国家发改委会同卫计委、人社部、财政部发布《推进医疗服务价格改革的意见》（下称《意见》），标志着新一轮医疗服务价格改革全面启动。根据官方解读，这次改革将遵循“医院收入不降，公众总体负担不增，医保基金可承受”的原则，力争到2020年基本理顺医疗服务比价关系，初步建立分类管理、动态调整、多方参与的医疗服务价格形成机制。《意见》明确了医疗服务价格改革的路线图和时间表。

医改需解决的根本问题，是重构医生收入与医疗服务提供数量及质量的关系。新医改前，医生收入与医疗服务数量的关系过于紧密;而基层医疗卫生机构最初的探索性改革可能又有些矫枉过正。简单来看，医疗服务价格乘以服务数量，决定了医生的收入;如果医疗服务价格不合理，医生为维持收入水平，行为必然扭曲。

医务人员诊疗行为决定了卫生系统的绩效，医疗服务价改应与医院薪酬制度改革协同推进。

医疗服务价格改革，是国内医改的必选题。尊重医务人员的劳务价值，建立起激励医务人员合理提供医疗服务的机制，应是医改的核心内容和目标。这一目标的实现，需要医疗服务价格改革与公立医院补偿机制、医保支付、薪酬制度、分级诊疗等多项改革措施协同发挥作用。

补偿机制转变

多年来，“以药养医”机制形成的原因是医院的差额补偿政策和按项目收费方式，而医疗服务价格调整的严重滞后则加剧了这种结果。

当前，医疗服务项目体现人力价值的技术和劳务服务定价普遍低于成本，药品和耗材、设备检查检验成了医院的主要收入来源。

《意见》指出，围绕公立医院综合改革，统筹考虑取消药品加成及当地政府补偿政策，同步调整医疗服务价格。重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格。在此基础上，通过规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用腾出空间，动态调整医疗服务价格。

这种改革思路是通过“腾笼换鸟”策略，实现补偿机制的合理转变。同时，医保支付政策需同步跟进，提高的医疗服务应纳入医保范围，不能因为服务价格提升而增加患者就医负担。

医疗机构补偿机制转变是公立医院改革的核心内容，与医疗服务价格改革、药品价格改革、流通政策改革之间关系紧密，又需医保政策有力支撑。由此，此次改革的顺利推进，有赖于医疗、医保、医药三者真正协调联动。

《意见》提出，将扩大按病种、按服务单元收费范围，逐步减少按项目收费，这与医保支付方式改革的要求相对应。支付方式改革的方向是“打包付费”，允许“结余归己”，鼓励医疗机构增强成本意识，减少不必要的服务提供，但可能与现行的按项目收费政策不符;因此《意见》里提出的定价（收费）方式改革，大大加强了与医保支付方式改革的政策匹配度。

与按项目收（付）费相比，按病种、按服务单元等收（付）费方式改革，实际上是一种注重医务人员劳务价值、间接提高医疗服务价格的改革措施，是更加关注产出而非投入的激励机制设计，从而更有利于卫生系统绩效的改善。同时，《意见》强调了可以授权设区市和有条件的县（市）对医疗服务价格进行调整，既符合价格法的规定，也符合医改工作的实际。

如何进行基于DRGs（诊断相关分组）病种成本核算，对于制定医保支付价格以及医院病种成本控制，都有重要作用。

按DRGs收（付）费，指按照临床相似性和资源消耗相似性（即按照疾病严重程度、治疗方法复杂和资源消耗程度）把患者分入500-600个诊断相关组，然后每组确定一个统一的收费和支付标准。DRGs是迄今为止最为先进的支付方式，而医疗服务项目技术规范是开展DRGs的基础工作，需要做足功课。

往往有观点认为，今后按项目付费会退出历史舞台。其实不然，医疗服务项目规范以及相关的编码技术，是开展一切打包付费方式的基础，是医疗服务标准化、规范化的要求，亦是医疗机构开展成本核算提高运行效率的基础。

薪酬制度改革

如前所述，医务人员诊疗行为决定了卫生系统的绩效，而薪酬制度对医务人员的影响最为直接。无论是转变医疗机构补偿机制，还是医保支付方式改革，如果薪酬制度没有变化，则对医务人员行为的影响势必甚微。

医保支付方式、补偿机制转变与薪酬制度改革需要同步推进，以实现“激励相容”。由于医生非正式收入的普遍存在，对医疗机构的补偿机制与医生的收入激励机制之间可能存在矛盾，对医院“结余归己”的激励机制可能并未促使医生合理提供服务，从而使支付方式改革的效果大打折扣。

例如，药占比的下降并不是药物消费的减少带来的，而是其他消费增加促成的;次均药品消费可能会减少，但是总的药品消费并未减少。

对医疗机构的补偿和医生的收入分配、薪酬制度，需要有连贯的制度设计。薪酬制度改革的要求是探索制订公立医院绩效工资总量核定办法，建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与医院的药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩。

医疗服务价格的调整，与薪酬制度改革的方向一致，均为合理体现医务人员的劳务价值。对不同医师级别制定不同服务价格，也与薪酬制度调动医生积极性的目的相同。

实行分级定价，根据医疗机构等级、医师级别和市场需求等因素，对医疗服务制定不同价格，拉开价格差距，引导患者合理就医。这是《意见》关于比价关系的表述。

比价关系是价格改革的重要内容。一是体现了不同级别医师之间、不同等级医疗机构之间劳务价值的差异，优质医疗资源价格应当更高，是对医师劳务价值的尊重。提高急危重症和疑难复杂疾病医疗服务基准价格，有利于鼓励各级医疗机构落实各自功能定位，推动医学技术发展。二是在优质资源永远稀缺的前提条件下，通过价格杠杆，引导患者合理选择医院与医生，有助于实现分级诊疗。

医疗服务价格改革是基础性改革，是医改的必选题，不可回避;但医改是系统工程，医疗服务价格改革需要与医疗机构补偿机制、薪酬制度、医保支付、分级诊疗等改革统筹考虑、协同推进，通过整体性、系统性、持续性的改革，让医务人员行为回归救死扶伤之本源，从而构建起高效、协同、注重健康的医药卫生服务体系，恢复本应和谐的医患关系。