阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫憩室修补术与子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效比较

徐郑军，刘永莹，张晓平，刘克杰



·临床医学·

阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫憩室修补术与子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效比较

徐郑军，刘永莹，张晓平，刘克杰

目的：比较阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫憩室修补术与子宫动脉栓塞术对治疗剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)的疗效。方法：回顾性分析30例CSP患者临床资料，12例行经阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫憩室修补术，18例行子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤治疗+择期清宫术。比较2种术式的手术时间、术中出血量、术后血β-hCG恢复正常的时间、住院时间、住院费用及并发症的发生情况。结果：2种术式手术时间和住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。12例经阴道子宫下段切开取胚术均手术成功，无明显并发症，术中出血量为 (55.2±15.5)mL，血β-hCG恢复正常时间为(15.8±3.5)d,住院费用为(7 820.5±360.0)元，均明显少于子宫动脉栓塞术各指标(P<0.01)。18例子宫动脉栓塞术中有1例在术后进行清宫术，术中出现瘢痕破裂，急诊行经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除及修补。结论：阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫憩室修补术作为治疗CSP的手术方案，是一种损伤小、恢复快、有效、安全、经济的手术方法。

剖宫产；瘢痕妊娠；阴式手术；子宫动脉栓塞术

剖宫产切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)一般指孕囊、绒毛或胎盘着床于剖宫产的子宫切口瘢痕处，导致妊娠物部分或者完全于宫腔外，周围包绕着子宫肌层或者纤维结缔组织[1]，是异位妊娠中较难处理的一种类型。近年来，随着剖宫产手术的广泛进行，CSP的发病率也逐渐增加，为1/1 368[2]。如不能及时就诊或者诊治不当，会引发子宫瘢痕破裂，严重时可导致大出血，甚至要进行子宫切除手术，使患者丧失生育功能，危害患者的身心健康[3]。目前对于CSP还缺少统一规范的治疗方案，常用方法有药物保守治疗、子宫动脉栓塞术、清宫术、经腹子宫瘢痕病灶清除术、宫腔镜下病灶切除术等。近年来，多数学者认为阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫憩室修补术可以明显缩短治疗周期，术后恢复快[4]。本研究选择我院CSP患者30例，其中12例行阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫憩室修补术，18例行子宫动脉栓塞术(VAE)联合甲氨蝶呤(MTX)治疗+择期清宫术，现就2种方法治疗CSP的临床疗效。作一比较。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012年11月至2015年12月在我院确诊的经阴道彩超检查确诊CSP 30例的临床资料，其中1次剖宫产17例，2次剖宫产11例，3次剖宫产2例，手术方式均为子宫下段剖宫产术。早孕23例，中孕7例；本次妊娠时间30～90 d，平均妊娠时间56.9 d。年龄23～37岁，平均年龄为29.6岁。距离上次剖宫产时间为4个月至7年，平均约为3.5年。治疗前血人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平为1 600～62 700 mIU/mL。入院前有清宫手术的6例，停经伴下腹痛5例，有阴道不规则流血的18例，无症状7例。术前行阴道或盆腔超声检查，子宫峡部可见到妊娠囊或者混合性包块，子宫下段较薄、肌层内有明显的血流信号。

1.2方法

1.2.1手术方法子宫动脉MTX灌注化疗+UAE+清宫术(A组，18例)：选择右侧股动脉穿刺，首先插入子宫的动脉导管，选择性双侧子宫动脉置管，并结合数字减影血管造影(DSA)；确认导管在子宫动脉后，两侧子宫动脉内分别注入25 mg的MTX，灌注成功后双侧子宫动脉用明胶海绵栓塞。再用DSA确认子宫的动脉已闭塞。子宫动脉栓塞术后2～3 d内行清宫术。

阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫憩室修补术手术(B组，12例)：全麻，患者取膀胱截石位，先进行常规消毒及铺巾，然后排空膀胱，使用阴道拉钩拉开阴道前后壁并暴露宫颈，再使用宫颈钳夹宫颈前唇并向下牵拉，暴露阴道前穹窿，将稀释的垂体后叶素(100 mL 0.9%氯化钠注射液中加入6 u垂体后叶素)30～50 mL沿膀胱宫颈间隙内注入，分离膀胱宫颈间隙，切开该间隙并将膀胱向上方及两侧推至反折腹膜，打开腹膜，将阴道拉钩伸入，一般可在子宫峡部的水平处稍隆起处，呈现紫蓝色的妊娠病灶突起，有时可见绒毛组织，切开瘢痕处妊娠病灶，并用爱丽丝钳夹切口的边缘，卵圆钳夹出妊娠物，并使用负压吸引管吸刮宫腔，修剪切口周围瘢痕组织，2-0可吸收线连续缝合子宫下段切口，查无活动性出血，关闭腹膜，缝合阴道前穹隆。术毕阴道内留置聚维酮碘纱布2块并于48 h后取出，留置尿管1～2 d，并给予抗生素预防感染。术中吸刮出的宫内物做病理检查，病理诊断与临床诊断相符合。术后定期复查血β-hCG。

1．3考察指标主要指标包括：手术时间、术中出血量、血β-hCG恢复正常所需时间、住院时间、住院费用及并发症等。

1．4统计学方法采用t(或t′)检验。

2　结果

A组中有17例成功完成手术，1例UAE后给予清宫术过程中发生子宫瘢痕破裂，阴道出血量较多，急诊行经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除及修补术并获得成功。2组手术均获成功，术中无并发症发生。2组患者手术时间和住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，B组术中出血量、血β-hCG恢复正常时间、住院费用均明显少于A组(P<0.01)(见表1)。

表1　2组患者临床指标比较±s)

*示t′值

3　讨论

近年来我国剖宫产率居高不下，加上二胎政策的开放，越来越多的家庭在第一胎选择剖宫产的基础上继续生育，这导致了一种特殊类型的异位妊娠——CSP。CSP的确切病因及发病机制尚不明确。大部分学者认为最可能的机制是剖宫产术后瘢痕部位愈合不良，瘢痕处存在解剖缺陷，即“创伤学说”[5]，部分学者称其为子宫缺陷[6]。

CSP的瘢痕处肌层往往比较薄，血管以及结缔组织增生，随着妊娠过程的发展，胚胎组织很容易与肌层粘连、植入，严重时可穿透子宫肌层导致子宫瘢痕破裂[5-6]。因CSP的症状与宫内早孕、先兆流产、不全流产、过期流产、宫颈妊娠、葡萄胎等症状比较相似，所以常常被误诊而进行人工流产手术或者清宫术，从而导致大出血，甚至失血性休克，这种情况下，为了挽救患者生命，通常会行子宫切除术，从而使患者丧失生育能力，对患者的身心健康造成极大的伤害[7-8]。因此，CSP的诊断不仅需要医生深入了解患者的病史，还需要患者提供血β-hCG、阴道彩超等[7-9]。其中，阴道超声检查是可以早期诊断CSP的重要方法，敏感度高达84.6%[10]。

确诊CSP后应尽快采取治疗措施，治疗时需要考虑的因素包括患者的孕周、孕囊大小、血β-hCG数值、出血量以及身体其他情况等[11]，治疗的目的在于杀死滋养叶细胞及清除胚胎组织、预防大出血并尽可能地保留患者的生育功能。常用的治疗方法主要有：(1)药物治疗(如MTX[12]、米非司酮和天花粉等)，可全身或者局部使用，一般适用于孕周<8周，血β-hCG<5 000 mIU/mL，无腹痛，阴道血流量大的患者，也可以在手术前后辅助治疗。(2)药物治疗+清宫术，主要包括MTX的局部或全身用药、氯化钾及天花粉晶体局部注射[13]。(3)宫腔镜辅助下进行电切术[14-15]。(4)经腹或腹腔镜下子宫瘢痕妊娠切除修补术[16]。(5)子宫动脉MTX灌注化疗+UAE术+清宫术，双侧子宫动脉插管后用MTX灌注化疗，再用明胶海绵栓塞双侧子宫动脉，术后2～3 d内清宫，子宫动脉栓塞也是急诊止血的有效方法[17-18]。在上述治疗方法中，完全依靠药物治疗成功概率比较低，用药后刮宫仍可能造成瘢痕破裂大出血[13]。宫腔镜手术需要术者有一定的宫腔镜手术操作基础，一旦瘢痕破裂，还需要行腹腔镜或者经腹的手术去修补子宫[14-15]。腹腔镜或者经腹行子宫瘢痕切除及修补术是一种彻底的治疗手段，但是该手术方式对患者损伤大，常常很难接受[16]。子宫动脉MTX灌注化疗+UAE+清宫术效果比较理想，因此很多医师将其作为CSP治疗的首选方法。而UAE的手术费用较贵，而且也不能完全避免子宫瘢痕破裂，甚至有大出血的可能，部分患者仍需要腹腔镜或者经腹手术去切除子宫瘢痕病灶及修补子宫[17-18]。本组有1例患者停经58 d，术前血β-hCG 12 000 mIU/mL，术前彩色多普勒超声提示子宫下段有4.5 cm ×3.2 cm混合性包块，给予子宫动脉MTX化疗+UAE+清宫术，UAE后第2天给予宫腔镜下清宫，清宫术中发生子宫瘢痕破裂、阴道流血多，急诊行经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补术。

阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫憩室修补术是我科自2012年开始开展的手术方式。与子宫动脉化疗栓塞联合清宫术比较，该术式同时兼具微创、安全、治疗彻底、患者术后恢复快、治疗费用低等优点，治疗效果比较彻底，可完全清除瘢痕妊娠病灶，修复瘢痕，并且降低CSP再次发生的概率[18-19]。手术操作过程中要给予垂体后叶素注射以减少出血量，修补子宫前壁时要连续锁边缝合，预防术后再次形成子宫切口憩室，另外术后还要对血β-hCG变化进行检测[19]。

综上所述，阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫憩室修补术，具有手术操作简单、对患者损伤较小、治疗比较彻底、手术过程中出血量少、术后恢复快等优势，因此，其医疗价值逐渐得到广泛认可，值得在今后的临床中推广应用。

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(本文编辑刘畅)

Effect comparison between transvaginal resection combined with uterine diverticulum neoplasty and uterine artery embolization in the treatment of caesarean scar pregnancy

XU Zheng-jun,LIU Yong-ying,ZHANG Xiao-ping,LIU Ke-jie

(DepartmentofObstetricsandGynaecology,ThePeople′sHospitalofFuyang,FuyangAnhui236000,China)

Objective:To compare the effects of transvaginal resection combined with uterine diverticulum neoplasty and uterine artery embolization in the treatment of caesarean scar pregnancy(CSP).Methods:The data of 30 patients with CSP were retrospectively analyzed.Twelve cases were treated with transvaginal resection combined with uterine diverticulum neoplasty,18 cases were treated with uterine artery embolization,methotrexate combined with curettage.The operative time,peroperative bleeding volume,postoperative recovery time of β-hCG,hospitalization time and cost,and complication between two techniques were compared.Results:The differences of the average operation and hospitalization time were not statistically significant(P>0.05).The taking embryo operation through transvaginal resection of lower uterine segment in 12 cases were successful,and no complication was found.The peroperative bleeding volume,postoperative recovery time of β-hCG,hospitalization cost were(55.2±15.5)mL,(15.8±3.5)d and(7 820.5±360.0) Yuan,respectively,which were less than those in the patients treated with uterine artery embolization(P<0.01).Among 18 cases treated with uterine artery embolization,1 case was treated with curettage.The scar broke during the operation,and which was excised and repaired.Conclusions:The treatment of CSP with the transvaginal resection combined with uterine diverticulum neoplasty is effective,safe,economic and quick recovery.

cesarean section;caesarean scar pregnancy;transvaginal resection;uterine artery embolization

2016-03-01

单位] 安徽省阜阳市人民医院 妇产科，236000

[作者简介] 徐郑军(1981-)，男，主治医师.

1000-2200(2016)07-0874-03

R 656

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.011