帕金森病患者轻度认知功能障碍评估

李倩倩，屈洪党，时　鹏，张丽娜，钱伟东



·临床医学·

帕金森病患者轻度认知功能障碍评估

李倩倩，屈洪党，时鹏，张丽娜，钱伟东

目的：探讨蒙特利尔认知评估量表(MoCA)和简易智能状态量表(MMSE)联合测评帕金森病(Parkinson′s disease,PD)患者轻度认知功能障碍(MCI)的敏感性及可行性。方法：应用MoCA和MMSE分别测评60例PD患者和30名对照组健康体检者。结果：PD组MoCA和MMSE测评结果和对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；帕金森UPDRS评分轻、中和重度组患者MMSE与MoCA评分均明显低于对照组，且病情分度越严重MMSE、MoCA评分亦越低(P<0.01)；Hoehn-Yahr分级1～5期组MMSE和MoCA评分均明显低于对照组(P<0.01)；而1～5期组间MMSE和MoCA评分差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)，PD组MoCA评分视空间/执行功能、抽象能力和记忆力评分均显著低于对照组(P<0.01)。结论：MoCA和MMSE联合应用可能有利于早发现PD患者的MCI，MoCA在视空间/执行功能、抽象能力和记忆力等局部认知功能缺损敏感性测评优于MMSE，MoCA可能为PD患者MCI的早期发现、防治提供无创性优先筛选依据。

帕金森病；认知障碍；评估

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是常见的中老年人退行性神经系统病变，病因为黑质-纹状体多巴胺含量减低，神经元丢失或变性，而胆碱能系统功能表现相对亢进，临床表现多有肌强直、运动迟缓和静止性震颤等，可出现认知功能障碍及精神障碍，其病死率和致残率较高。轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)指介于痴呆与正常老化之间的过渡阶段的认知功能障碍。目前，世界上尚无统一的MCI诊断标准，本文采用2004年MCI国际工作组提出的MCI广义诊断标准[1]，(1)认知功能减退:患者和/或客观检测及知情人证实存在一定的认知损功能障碍；(2)简单的工具性和日常生活能力无损伤，而复杂的可能存在轻微损伤；(3)认知功能衰退，但诊断标准未达到痴呆。目前国内PD轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment in PD,PD-MCI)的诊断率偏低。一方面与对认知功能障碍认识不足有关，而对患者和医生对运动功能的关注较多；另一方面临床上缺乏对PD-MCI的简洁、高效筛查工具。本文联合应用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)和简易智能状态量表(MMSE)，对PD-MCI患者进行认知功能测评，旨在为早期诊断及防治MCI提供科学的、简洁和高效的无创性检查依据。

1　资料与方法

1.1一般资料患病组入选标准：2015年1～6月在我科住院的PD患者60例，年龄37～80岁。征得患者与其家属同意，均符合医学伦理学道德规范，均满足英国PD协会脑库临床诊断标准。排除标准：(1) 肿瘤患者；(2)血液系统疾病患者；(3)血管炎患者及有感染并发症者；(4)严重肝、肾功能不全和心肺疾病患者；(5)近6个月内新发心脑血管疾病及急性创伤出血患者。对照组为30名健康体检合格者，年龄38～81岁。

1.2帕金森UPDRS评分从日常生活、药物治疗、精神和情感、行为和运动检查并发症四大项进行评分,总分为199分，分轻度、中度和重度3组。轻度评分0～50分，14例；中度评分51～100分，26例；重度评分 101～199分，20例。

1.3Hoehn-Yahr分级评定对60例PD患者参照Hoehn-Yahr分级标准进行评分，0期：无症状，0例；1期：影响单边或单侧身体，平衡无影响，10例；2期：影响双边或双侧身体，平衡无影响，13例；3期：轻度到中度影响平衡，可以基本独立生活，11例；4期：活动能力影响严重，可以自行站立和走动，12例；5期：只能坐轮椅或卧床(无他人帮助)，14例。以上评分均由经专业培训的神经内科医生完全按照测评标准完成。

1.4MMSE评分测试成绩(国内标准):MMSE评分<27分存在认知功能损害，正常为27～30分。均由神经内科专科医生按照标准完成测评。

1.5MoCA评分30分为满分，<26分为异常，受教育时间<12 年，评分加1分以纠正教育偏差。均由神经内科专科医生在<10 min按照标准完成。

1.6统计学方法采用方差分析和q检验、t(或t′)检验及χ2检验。

2　结果

2.1PD组与对照组一般资料比较PD组与对照组年龄、性别、吸烟、饮酒、血糖、血压、血脂、疾病与既往史差异均无统计学意义(P>0.05)，具有良好的均衡性(见表1)。

表1　PD组与对照组一般情况比较

括号内为百分率/%；△示t值

2.2UPDRS评分3组和对照组MMSE、MoCA评分比较UPDRS评分轻、中和重度组患者MMSE与MoCA评分均明显低于对照组(P<0.01)，且病情分度越严重MMSE、MoCA评分亦越低(P<0.01)(见表2)。

2.3Hoehn-Yahr分级组与对照组MMSE和MoCA评分比较 Hoehn-Yahr分级1～5期组MMSE和MoCA评分均明显低于对照组(P<0.01)；而1～5期组间MMSE和MoCA评分差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

2.4PD组与对照组不同认知领域MoCA认知功能测评结果比较PD组患者视空间/执行功能、抽象能力和记忆力评分均显著低于对照组(P<0.01)，而2组命名、注意力、定向力和语言评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表2　UPDRS评分组间MMSE、MoCA评分比较；分)

q检验：与对照组比较**P<0.01；与轻度组比较ΔΔP<0.01；与中度组比较##P<0.01

3　讨论

PD-MCI是PD常见的临床表现之一[2]，其发生率约80%，35%～45%进展为痴呆，严重影响患者的生活质量。目前，PD-MCI已引起人们的密切关注，早期发现和诊断PD-MCI并给予积极治疗对预防痴呆的发生、改善患者生活质量、减少社会成本等有重大意义。近来对PD引起的认知功能损害研究[3]表明，在记忆、视空间、集中力、注意力、执行能力、警觉性等方面损害尤为突出，而MoCA、MMSE从上述不同认知领域分别进行评估。

q检验：与对照组相比**P<0.01；与1期组比较ΔΔP<0.01；与2期组比较##P<0.01；与3期组比较+P<0.05，++P<0.01

本研究结果表明，MoCA和MMSE应用于评估PD-MCI具有一定的敏感性，且发现PD患者认知功能损害程度与UPDRS评分及Hoehn-Yahr分级均有一定关系，其运动功能损害越严重，认知功能损害越明显，提示有可能早期发现、诊断和判断PD-MCI严重程度，为其早期预防、治疗提供依据。本研究结果表明，MoCA与MMSE相比，在早期发现和诊断PD-MCI某一认知领域可能更具有敏感性，因为MMSE[4]受教育程度相对影响较大，教育程度低的患者有时会出现假阳性，教育水平高的患者可能会表现假阴性，存在检测可行性相对差如非语言项目少，语言项目相对较多，记忆力、注意力测验过于简单等。NASREDDINE等[5]对MMSE进行适当改进，MoCA含有更多的图形，从而使指令性任务简单易操作；在视觉、空间测试、高级言语运用、记忆检测包括更少的学习检测，较多的词语，再次回忆时间延搁更合理等，把认知功能明确分为命名、执行功能和视空间、抽象、语言、记忆力与注意力、定向七个方面分别进行评测评，并予以合理纠正受教育水平差别； BIUNDO等[6]使用MoCA 和MMSE对PD患者认知功能障碍进行评估，发现其均能反映PD患者认知功能障碍状况。但 MoCA和MMSE相比，敏感性更高，在患者(MMSE>26分)中有部分患者存在局部认知功能损害如记忆、视空间及抽象能力等，而MoCA检测总分<26分，提示MMSE检测阴性的患者中仍可能存在轻度认知障碍。与本文表4研究相符，可能原因为MoCA比MMSE增加了抽象、执行功能、合理延迟回忆、注意等认知功能检测项目，提高了对复杂视空间、记忆、语言能力的要求。

表4　PD组与对照组不同认知领域MoCA测评结果比较±s；分)

*示t′值

PD认知功能损害的发病机制尚缺乏统一的神经病理学解释，还存在争议。可能与多种因素共同作用有关：(1)额叶、黑质-纹状体的多巴胺能神经元部分功能缺陷[7]：PD患者运动症状与黑质-纹状体多巴胺能减少有关，其胆碱能抗体相对亢进；额叶与黑质-纹状体递质联系密切，黑质、纹状体内多巴胺消耗导致额叶多巴胺也减少，从而患运动症状越重，其认知功能障碍越重，可以解释本研究结果；PD-MCI患者MoCA比MMSE评分越低，其运动症状越重(其UPDRS评分及Hoehn-Yahr分级越高)。而额叶损害首先引起记忆特别是近记忆、抽象能力及视空间能力减退，随后引起命名、注意力、定向力、语言减退，与本研究一致。(2)与边缘系统和大脑皮质路易小体形成密切相关，IRWIN等[8]对140例PD患者尸检研究发现，89.5%的患者出现路易小体、神经纤维缠结、老年斑和α-突触核蛋白，提示可能PD-MCI患者合并阿尔茨海默病的病理学改变，从而首先出现记忆与视空间损害，随后出现其他相关认知功能损害，本研究与其相似；(3)与上行单胺能通路、上行胆碱能通路的损害有关，WEINTRAUB等[9]研究发现PD患者蓝斑神经元损害越明显及去

甲肾上腺素水平越低，其认知功能损害越严重；予以去甲肾上腺素治疗后，患者症状改善；SILBERT等[10]研究发现，PD-MCI患者大脑皮质如额叶、颞叶及顶叶胆碱能水平较正常对照组明显降低；从而推断单胺能通路(去甲肾上腺素)受损可能会导致患者视空间、抽象能力受损；皮质胆碱能受损导致记忆力损害；本实验与其一致。(4)受教育程度、血尿酸及同型半胱氨酸水平均参与PD-MCI病理生理变化。上述PD患者病理生理变化，首先导致记忆及视空间障碍，随后引起注意力、定向力等相关认知功能变化，与本试验MoCA、MMSE评分情况相符。

综上所述，临床上对PD-MCI患者要高度重视，MoCA、MMSE尤其是 MoCA 是老年人容易接受的简便、快速、经济、无危险的MCI量表，为PD-MCI患者进行早期防治提供科学的无创性依据，但仍需进一步大样本、多中心研究证实。

[1]GAUTHIER S，REISBERG B，ZAUDIG M，etal．Mild cognitive impairment[J]．Lancet，2006，367(9518):1262．

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[3]AARSLAND D，MUNIZ G，MATTHEWS F．Nonlinear decline of mini- mental state examination in Parkinson′s disease[J]．May Disord，2011，26(2):334．

[4]李强，汪凯，时鹏.慢性酒精中毒患者认知功能障碍的评估[J].蚌埠医学院学报，2013，38(10):1309.

[5]NASREDDINE ZS，PHILLIPSh NA，BEDIRIAN V，etal．The montreal cognitive assessment，MoCA:a brief screening tool for mild cognitive impairment[J]．J Am Geriatr Soc，2005，53(4):695．

[6]BIUNDO R，WEIS L，FACCHINI S，etal.Cognitive profiling of Parkinson disease patients with mild cognitive impairment and dementia[J].Parkinsonism Relat Disords，2014，20(4):394.

[7]JELLINGER KA.Mild cognitive impairment in Parkinson disease:heter rogenous mechanisms[J].J Neural Transm，2013，120(1):157.

[8]IRWIN DJ，WHITE MT，TOLEDO JB，etal．Neuropathologic substrates of Parkinson disease dementia[J]．Ann Neurol，2012，72(4):587．

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[10]SILBERT LC，KAYE J．Neuroimaging and cognition in Parkinson′s disease dementia[J]．Brain Pathol，2010，20(3):646．

(本文编辑刘璐)

Evaluation of the mild cognitive impairment in Parkinson′s disease

LI Qian-qian,QU Hong-dang,SHI Peng,ZHANG Li-na，QIAN Wei-dong

(DepartmentofNeurology,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

Objective:To discuss the sensitivity and feasibility of Montreal Cognitive Assessment(MoCA) and Mini-Mental State Examination(MMSE) in evaluating the mild cognitive impairment(MCI) of patients with Parkinson′s disease(PD).Methods:Sixty PD patients and 30 control patients were evaluated using the MoCA and MMSE.Results:The difference of evaluation result of MoCA and MMSE between the PD group and control group was statistically significant(P<0.05).The scores of MoCA and MMSE in patients with light,medium and severe score of UPDRS were significantly lower than those in control group,and the more severe the disease was,the lower the scores of MoCA and MMSE were(P<0.01).The scores of MoCA and MMSE in patients with satge 1 to 5 of Hoehn-Yahr staging were significantly lower than that in control group(P<0.01);and the differences of the scores of MoCA and MMSE in patients with satge 1 to 5 were statistically significant(P<0.01).The MoCA scores of the space/executive function,abstract ability and memory in PD group were significantly lower than those in control group.Conclusions:The application of MoCA combined with MMSE can be beneficial for early finding the MCI in PD patients,and the sensitivity of MoCA in space/executive function,abstract ability and memory are better than that of MMSE.MoCA can provide the basis in early finding and nonivasive screening the PD patients with mild cognitive impairment.

Parkinson′s disease;mild cognitive impairment;evaluation

2015-10-29

安徽省教育厅重点项目(KJ2014A163)

单位] 蚌埠医学院第一附属医院 神经内科，安徽 蚌埠 233004

[作者简介] 李倩倩(1988-),女，硕士研究生.

屈洪党，硕士研究生导师，主任医师，副教授.E-mail:qhd820@sohu.com

1000-2200(2016)07-0854-04

R 745.2；R 493

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.004