女性压力性尿失禁患者术前尿动力学检查的意义

张维宇，胡　浩，王　起，陈京文，许克新

(北京大学人民医院泌尿外科， 北京　100044)



·论著·

女性压力性尿失禁患者术前尿动力学检查的意义

张维宇，胡浩，王起，陈京文，许克新△

(北京大学人民医院泌尿外科， 北京100044)

目的：通过研究临床诊断为压力性尿失禁的女性患者的诊疗资料，探究术前尿动力学检查在疾病诊断和治疗中的作用，分析尿动力学检查的临床意义。方法：收集北京大学人民医院2011年4月至2015年10月间收治的临床诊断为压力性尿失禁并进行术前尿动力学检查的女性患者，排除盆腔脏器脱垂的患者，共计纳入196例进行研究。分析这196例女性患者术前尿动力学检查结果及其对完整诊断和后续治疗的影响，确定术前尿动力学检查的临床意义。结果：根据患者主诉、临床症状和体格检查得出的临床诊断中，有11.73%的诊断结果与尿动力学检查结果不相符。根据尿动力学检查结果，10例患者改变了治疗方法，避免了不适当的手术方式带来的术后并发症，包括3例逼尿肌过度活动的患者，最终采取保守治疗；6例膀胱出口梗阻合并压力性尿失禁的患者，3例采取膀胱颈切开加耻骨后无张力尿道中段悬吊术，2例采取膀胱颈切开术，1例采取膀胱颈切开加经闭孔无张力尿道中段悬吊术；另外1例尿动力检查结果提示膀胱功能未见异常的患者最后证实为间质性膀胱炎，行膀胱内药物灌注治疗。结论：详细的病史、体格检查、辅助检查与尿动力学检查相结合，才能对压力性尿失禁做出正确的诊断。术前尿动力学检查对于临床诊断为压力性尿失禁的女性患者具有重要诊疗意义。尿动力学检查结果可以对临床诊断进行修正，并有助于制定出更个体化的治疗方案。

尿动力学；尿失禁，压力性；手术前期

尿失禁不会威胁生命，但是却严重影响患者的生活质量和心理健康。尿失禁的全球患病率接近50%，我国人群的患病率与此相当[1-3]。临床诊治中常见的尿失禁类型包括压力性尿失禁(stressurinaryincontinence)、急迫性尿失禁(urgeurinaryincontinence)和混合性尿失禁(mixedurinaryincontinence)。

国际尿控协会(InternationalContinenceSociety，ICS)将压力性尿失禁定义为腹压的突然增加导致尿液不自主流出，而非由逼尿肌收缩压所引起，其特点是正常状态下无漏尿，而腹压突然增高时尿液自动流出,尿动力学检查表现为充盈期膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不自主漏尿。急迫性尿失禁是指与尿急相伴随，或尿急后立即出现的尿失禁现象,尿动力学检查可表现出不自主的逼尿肌收缩[1-4]。混合性尿失禁是指除了有压力性尿失禁的症状以外，还有急迫性尿失禁的症状。

关于女性压力性尿失禁患者是否应进行术前常规尿动力学检查，一直存在不同意见[5-7]。本研究从尿动力学检查对压力性尿失禁患者诊断的全面性和准确性，以及对制定后续治疗方案影响的角度，结合196例临床诊断为压力性尿失禁的女性患者的尿动力检查结果及其对治疗方案的影响，来分析术前进行尿动力学检查的价值。

1　资料与方法

选取北京大学人民医院2011年4月至2015年10月间临床诊断为压力性尿失禁并进行了术前尿动力学检查的女性患者，排除盆腔脏器脱垂的患者，共计196例患者纳入研究。患者平均年龄为(56.74±10.63)岁，平均病史(8.44±8.43)年，其中138例患者已绝经，占70.41%(表1)。纳入研究的患者均没有既往尿失禁手术史，盆腔脏器脱垂，盆腔器官放射治疗、化学药物治疗或神经系统疾病。

表1　 患者基本情况

患者入院后常规进行术前检查，对患者进行尿动力学检查以确定治疗方案。北京大学人民医院泌尿外科尿动力学检查包括非侵入性检查和侵入性检查两部分,检查项目包括最大尿流率，平均尿流率，达到最大尿流率的时间，排尿时间，最大尿流率时逼尿肌压，最大逼尿肌压，排尿量，残余尿量，膀胱总容量，初始尿意、强烈尿意、急迫尿意和漏尿点压力等。

检查步骤为：(1)嘱患者自由排尿，所需要的尿量大于150mL，记录尿流曲线；(2)患者以膀胱截石位坐在检查椅上，尿道和肛门分别置入检查管；(3)以50mL/min(实际速度依据患者反应进行适当调节)的速度向膀胱内注入生理盐水；(4)注水过程中记录患者初始尿意、强烈尿意、急迫尿意时的膀胱容量及逼尿肌压，并嘱患者做Valsava动作和3种强度等级的咳嗽，以重现主诉，诱导漏尿，并记录此时的漏尿点压力；(5)注水到患者感急迫尿意时停止注水，记录膀胱容量，嘱患者排尿，再次记录尿流曲线。

2　结果

根据临床诊断，196例患者均为压力性尿失禁，其中1例合并尿路感染。196例患者中有23例患者的尿动力学检查结果与之前的临床诊断结果不符。尿动力学检查结果提示，压力性尿失禁167例，占85.20%；膀胱逼尿肌过度活动/不稳定收缩11例(包括Ⅳ型膀胱过度活动症3例，占1.53%)，占5.61%；膀胱逼尿肌肌力下降/无力5例，占 2.55%；膀胱出口梗阻6例，占3.06%；膀胱功能未见异常7例，占3.57%(表2)。有10例患者因尿动力学检查结果而改变原定治疗方案，改行其他手术治疗或是改为保守治疗，因此避免了不适当的手术治疗导致的术后排尿困难、残余尿加重等风险的出现。

Ⅳ型膀胱过度活动症指尿动力学检查中存在逼尿肌过度活动，并且引起患者漏尿，但患者没有感觉的一型膀胱过度活动症。本研究在检查中发现了3例 Ⅳ型膀胱过度活动症患者，避免了对此类患者误行抗尿失禁手术治疗(表3)。本研究中诊断了内括约肌功能障碍(intrinsicsphincterdeficiency,ISD)患者42例，其中14例行耻骨后无张力尿道中段悬吊术(tensionfreevaginaltape，TVT)， 27例行经闭孔无张力尿道中段悬吊术(tensionfreevaginaltapeobturator,TOT)， 1例由于个人原因放弃手术治疗。

表2　尿动力学检查结果

*,thepatientswasdiagnosedasinterstitialcystitisbycystoscope.TVT,tensionfreevaginaltape;TOT,tensionfreevaginaltapeobturator;TURBN,transurethralresectionofthebladderneck.

表3　改变原定治疗计划的患者

*,thepatientwasdiagnosedasinterstitialcystitisbycystoscope.SUI,stressurinaryincontinence;BOO,bladderoutletobstruction;DO,detrusoroveractivity.OtherabbreviationsasinTable2.

3　讨论

对女性压力性尿失禁患者是否应术前常规进行尿动力学检查一直存在不同的观点。以往有不同研究采用随机对照试验、系统回顾、文献meta分析等方法，比较未使用尿动力学检查和使用尿动力学检查的两个不同治疗组诊疗后的结果，以论述术前尿动力学检查对女性压力性尿失禁患者的手术疗效是否有帮助[6, 8-11]，其中的两项研究认为，尿动力学检查结果仅仅增加了医师在诊疗过程中的自信；也有一些研究认为尿动力学检查使术前诊断更加明确，临床医师可以根据尿动力学检查进一步完善治疗方案，应该作为女尿压力性失禁患者的术前常规检查[5, 7, 12-14]。

尿动力学检查的意义在于给出了一个功能诊断，这有别于根据病史、体格检查、辅助检查(除外尿动力学检查)得出的临床诊断。由于患者受教育水平、表达能力、对疾病的敏感程度不同，相同的疾病往往有不同的表达，仅仅通过临床诊断制定治疗方法有失偏颇。本研究中，23例患者根据尿动力学检查结果更改了诊断，其中10例患者改变了原定治疗方案。

本研究认为，尿动力学检查在女性尿失禁患者的诊疗中起到以下5方面的作用：(1)一些患者虽然有尿失禁主诉，但是根据尿动力学检查结果判断尚无进行手术治疗的必要，可以进行盆底肌肉训练等保守治疗。本研究中，15例患者在尿动力学检查期间在腹压高于或等于120cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)的情况下仍未引发漏尿，故建议患者采用盆底肌肉训练等保守疗法。(2)临床诊断为尿失禁的患者通过尿动力学检查最终诊断为膀胱出口梗阻，如果进行手术治疗将会加重原来的梗阻，对患者弊大于利。本研究中发现压力性尿失禁合并膀胱出口梗阻的患者6例，先行膀胱颈切开(transurethralresectionofthebladderneck，TURBN)手术，术后4周再行抗尿失禁手术，均取得满意疗效。(3)压力性尿失禁合并逼尿肌无力，患者存在残余尿，平时存在排尿费力症状。此类情况应和患者充分沟通，残余尿量小于50mL的患者可以考虑抗尿失禁手术治疗，残余尿量大于50mL的患者一般不行抗尿失禁手术治疗，除非患者可以接受间歇自家导尿。本研究中经尿动力学检查发现膀胱逼尿肌肌力下降/无力的患者5例，2例残余尿量小于50mL而行抗尿失禁手术，术后效果满意；3例残余尿量大于50mL，建议患者放弃手术治疗。(4)Ⅳ型膀胱过度活动症的患者表现为没有尿急的感觉但会出现由于逼尿肌不稳定收缩而导致的漏尿。尿动力学检查发现有逼尿肌不稳定收缩，但患者没有明显的尿急感觉(也可能是患者表达不清的原因)。此种情况为急迫性尿失禁，若误诊为压力性尿失禁而进行手术治疗，患者症状不会改善而且有可能加重。(5)根据尿动力学检查中腹压漏尿点压力的不同而采取不同的治疗策略。如果腹压漏尿点压力低于60cmH2O，考虑患者存在内括约肌功能障碍，此类患者应采用经耻骨后吊带术式，可以取得更满意的效果[15-19]。本研究的尿动力学检查发现ISD患者42例，其中14例行经耻骨后的TVT手术，27例行较常规TOT悬调更紧的加强TOT手术，1例由于个人原因放弃手术。41例手术患者术后随访疗效满意。

另外，值得一提的是在本研究中有1例间质性膀胱炎患者，临床主诉和症状类似尿失禁，尿动力学检查显示膀胱功能未见异常，经膀胱镜检术后修正了原有诊断，改变了原有治疗方案。在本研究中，修正诊断的病例占11.73%，更改原定治疗方案的病例占5.10%。我们认为，对于压力性尿失禁合并膀胱出口梗阻的患者应先解除梗阻后再进行尿失禁手术，否则会加重原有症状，增加残余尿量；单纯急迫性尿失禁可行药物治疗；尿动力学检查诊断的膀胱功能未见异常的患者应积极查找其他病因。因此，尿动力学检查在女性压力性尿失禁的术前准备中非常重要，一些现有研究也支持本观点[14,20]。

本研究通过对196例女性压力性尿失禁患者术前尿动力学检查结果的回顾性分析，发现尿动力学检查对女性压力性尿失禁患者的正确诊断和正确治疗方案的制定发挥重要作用。尿动力学检查应该纳入临床诊断为女性压力性尿失禁患者的术前常规检查。术前尿动力学检查可以发现压力性尿失禁患者的伴发疾病，进一步明确尿失禁的病因，同时也可以为患者提供更可靠的个体化治疗方案。

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(2016-01-27 收稿)

(本文编辑：任英慧)

Significanceofpreoperativeurodynamicsforclinicaldiagnosisoffemalepatientswithstressurinaryincontinence

ZHANGWei-yu,HUHao,WANGQi,CHENJing-wen,XUKe-xin△

(DepartmentofUrology,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China)

Objective：Toinvestigatetheimpactofpreoperativeurodynamicstudyonthediagnosisandtreatmentforfemalepatientswithclinicaldiagnosisofstressurinaryincontinencebystudyingtheirdiagnosisandtreatmentdatabase,andtoassessitsclinicalsignificanceofurodynamicstudy.Methods:FromApril2011toDecember2015, 196femalepatientsdiagnosedclinicallywithstressurinaryincontinenceunderwentpreoperativeurodynamicsstudy,afterexcludingpelvicorganprolapse.Thepreoperativeurodynamicdataofthese196caseswereanalyzedandtheclinicalsignificanceofurodynamicsondifferentialdiagnosisandtreatmentforthefemalepatientswithstressurinaryincontinencewasevaluated.Results:Inthisstudy, 23cases(11.73%)changedoramendedtheirdiagnosesbytheurodynamicstudy,whichwereinconsistentwiththepreviousclinicaldiagnosesconcludedbythesymptoms,physicalexaminations,andlabtests.Atotalof10casesunderwentadifferentsurgeryorconservativetreatmentinsteadoftheoriginaltreatmentaccordingtourodynamicstudy.Ofthem, 3werediagnosedasdetrusoroveractiveandundertookconservativetreatment; 3werediagnosedasbladderoutletobstructionplusstressurinaryincontinenceandwereundertakenthetransurethralresectionofthebladderneck(TURBN)plustensionfreevaginaltape(TVT); 2werediagnosedasbladderoutletobstructionplusstressurinaryincontinenceandwereundertakenTURBNalone; 1wasdiagnosedasbladderoutletobstructionplusstressurinaryincontinenceandwasundertakenTURBNplustensionfreevaginaltapeobturator(TOT); 1wasfoundnoabnormalbladderfunctionturnedouttobeinterstitialcystitisandwentforabladderinstillationofdrug.Thechangedtreatmentsavoidedtheriskofdysuriaorresidualurineincreasedafteroperationduetoinappropriatesurgicalmethods.Conclusion:Inordertomakeacorrectdiagnosisandsuitabletreatmentforfemalepatientswithstressurinaryincontinences,thepreoperativeurodynamicstudyisnecessarybesidesdetailedmedicalhistory,physicalexamination,andlaboratorytests.Withthehelpoftheurodynamicstudy,theconcomitantdiseasesofpatientswithstressurinaryincontinencemaybedetected,theindividualizedtreatmentregimencanbedeveloped,andmoreimportantly,theinappropriatesurgicaldecisioncanbeavoided.

Urodynamics;Urinaryincontinence,stress;Preoperativeperiod

R694.54

A

1671-167X(2016)04-0655-04

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.017

△Correspondingauthor’se-mail,cavinx@sina.com

网络出版时间：2016-7-413：25：34网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160704.1325.026.html