血流储备分数测定用于冠状动脉介入术中的护理配合

马卉　谭强　侯萍　牛静



血流储备分数测定用于冠状动脉介入术中的护理配合

马卉谭强侯萍牛静

目的探讨血流储备分数测定应用于冠状动脉介入术中的护理配合。方法对入选的40例患者采用循证护理配合血流储备分数测定后进行PCI治疗，配合医师顺利完成手术，观察患者的不良反应及需进行PCI人数。结果入选的40例患者共51支冠脉血管，其中29支冠脉血管病变静态FFR≥75%，应用ATP后仍然有16支血管FFR≥75%，所以未行PCI治疗，22支病变血管静态FFR<75%，行PCI治疗，接受PCI治疗血管共35支，27例患者，在注射ATP过程中，有2例患者出现一过性低血压，2例患者出现胸痛、胸闷等症状(停药后自行缓解)，5例患者出现一过性面色潮红、肠胃不适等症状，总不良反应发生9例，经积极对症处理后均好转。结论血流储备分数测定可以有效的降低主观血管不良事件的发生，更加直观准确的评估患者心肌缺血程度与冠脉供血状况，护理人员不仅要密切观察患者心电图和生命体征变化，还要有预见性，提醒医师术中可能发生的并发症，及时配合手术的顺利进行。

循证护理；血流储备分数；冠状动脉介入术

冠状动脉介入术，又称经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄或打通闭塞的冠状动脉，从而使心肌细胞血流灌注得到改善的方法[1]。冠状动脉造影(CAG)为传统意义上诊断冠状动脉狭窄的金标准，但近期部分研究表明，采用介入治疗时通过导丝测得FFR判断心肌缺血的准确性更高，血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)是指血管在狭窄病变时所能获得的最大血流量与正常状态下血管所能获得的最大血流量的比值，即充血状态下病变远端的压力与主动脉内压的比值[2]。由FFR指导PCI的进行，并在PCI过程中采用循证护理配合，可以明显减少主要的血管事件[3]。我院近期开展循证护理配合血流储备分数测定在冠状动脉介入术中的应用，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取于2014年1月至2015年1月在我院心血管内科收治的冠心病患者40例，其中男31例，女9例;患者均行CAG+FFR测定，共51支血管;年龄44～72岁，平均年龄(60±8)岁；所有患者无围手术期心肌梗死。

1.2方法入选患者均先行CAG，对病变狭窄程度进行影像学评价，CAG提示临界病变冠状动脉狭窄呈度在50%～70%的患者行FFR测定，根据FFR应用标准及排除ATP应用禁忌证的患者，再经过FFR测定指导是否决定进行PCI治疗，术中准备FFR仪器并连接好各压力导线，同时按要求配置好ATP溶液配合医生术中使用。在手术的护理过程中，采取循证护理模式。

1.3护理

1.3.1术前护理：①环境准备：手术室24 h不间断使用空气净化消毒机保持空气清洁。②药物准备：需要备好三磷酸腺苷(ATP)，抢救药物阿托品1支1 mg，多巴胺1支20 mg，硝酸甘油10 mg，利多卡因100 mg,吗啡，欣维宁以及肝素0.9%氯化钠溶液等药物。③物品与器械准备：CAG提示冠状动脉狭窄50%～70%的病变作FFR测定，根据患者病变部位的不同，选择型号、形状、大小适宜的指引导管，提供专用测压导丝，护士配合手术医师连接二路测压系统，应用在专用的动脉压力检测仪上，采用体外调零与定标[4]。④患者准备：告知患者及家属作FFR测定的过程和必要性，取得患者及家属合作，同时给予患者做好心理护理，向患者讲述手术过程中药物可能出现的反应以及副作用，消除其紧张心理，并及时向医师反馈患者的情况。

1.3.2术中护理：①肝素的应用：FFR操作开始时给予肝素3 000～4 000 U，若患者需要进行PCI则应继续给予足量的肝素量进行补充。②当测压导丝到达病变远端是，即开始注射三磷酸腺苷(ATP)，达到最大血管扩张，测量FFR。③术中观察：手术过程中严密监测患者心电、有创血压等变化，观察患者的面色、神志等反应，如发现异常，即刻进行处置，在手术过程中，护士应密切观察生命体征和心电变化，备好抢救药物并保证静脉输液通畅[5]。

1.3.3术后护理：手术结束后拔除桡动脉鞘管，注意观察患者是否发生迷走神经反射，桡动脉穿刺处加压包扎，压力大小以血管穿刺处无渗血且不明显影响手部供血为宜，同时观察手指的颜色和温度，嘱患者做握拳动作，以促进静脉血液回流。如果患者需静脉肝素化，护士应严格遵照医嘱使用抗凝药物的时间与剂量，并严密观察患者有无出血征象[6]。

1.4循证护理

1.4.1循证问题：PCI后容易发生的常见并发症和造成并发症的相关因素，以及采取的干预措施。

1.4.2循证支持：通过检索文献和相关资料，对搜集的文献作筛选，并且结合临床基础护理，总结出28篇文献，找出并发症根本原因，总结出了最有效的预防并发症的办法和护理措施[7]。在介入治疗手术中，常规使用的是局部麻醉，因此患者意识清楚，但同时患者难免会出现紧张的情绪，为了缓解患者紧张情绪，医护人员在穿刺过程中可利用适当的护理技巧如谈话，在不影响穿刺效果的情况下，多与患者交谈，询问患者有无不适感，告知患者在穿刺中，针管进入鞘管时会出现胀痛感，通过鞘管给予硝酸甘油后会出现灼热感。当患者出现冠状动脉痉挛时，若通过静脉推注硝酸甘油痉挛状况仍无好转，应立即停止，避免引起桡动脉的闭塞，需要重新进行穿刺。手术后严密观察患者穿刺处皮肤，由于术中使用肝素，患者穿刺处皮肤容易产生血肿，如果发生桡动脉穿刺部位血肿，可以用血压计袖带充气，加压至200 mm Hg后松开止血绑带重新压迫止血，用弹力纱布加压包扎，必要时可以使用冰敷。迷走神经反射可以发生在拔出鞘管和压迫止血的时候发生，患者表现为胸闷、恶心呕吐、血压降低、心率缓慢、脉搏细速、脸色苍白等症状，遵医嘱可给予补液、阿托品和多巴胺等扩容升压药。心包填塞的发生率为0.1%～0.3%，但确是心脏介入治疗最为严重的并发症，当心包积血达到150 ml就可以导致急性循环衰竭，心跳骤停，患者表现为心音遥远、血压进行性下降，应立即行床旁彩超检查，确定为心包填塞者立即进行心包穿刺，同时给予抗凝药物，必要时应用鱼精蛋白对抗肝素。为防止患者出现造影剂肾病，对于心功能良好者，嘱其多饮水，24 h饮水量>1 500 ml，同时密切观察患者尿量变化，做好出入量统计，发现异常情况及时通知医师进行处理。

2　结果

2.1血流储备分数测定结果入选的40例患者共51支冠脉血管，其中29支冠脉血管病变静态FFR≥75%，使用ATP后，仍有16支血管FFR≥75%，所以未行PCI治疗，22支病变血管静态FFR<75%，行PCI治疗，接受PCI治疗血管共35支，27例患者。见表1。

表1　血流储备分数测定结果　支(%)

2.2治疗前后血清hs-CRP水平对比治疗后hs-CRP水平与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

组别hs-CRP治疗前8.35±2.77治疗后29.39±4.19t值9.118P值<0.05

2.3不良反应在注射ATP过程中，有出现一过性低血压2例，出现胸痛2例、胸闷等症状(停药后自行缓解)，出现一过性面色潮红、肠胃不适等症状5例，总不良反应发生9例，经积极对症处理后均好转。

表3　注射ATP治疗的不良反应　例(%)

3　讨论

冠状动脉介入术近几年的发展突飞猛进，冠状动脉造影(CAG)一直作为诊断冠心病的金标准，经皮冠状动脉介入术(PCI)是公认的治疗冠心病最为安全有效的方法[8]，并促进了冠心病介入治疗发展迈进入了一个新阶段。血流储备分数(FFR)通过一种简单的导丝技术，能够有效测量冠状动脉狭窄与完全正常时的最大供血量之比，进而准确判断了心肌细胞的血供情况[9]，FFR 的测定方法采用为经桡动脉或股动脉置入6F 的指引导管至冠状动脉口，向冠状动脉内注入硝酸甘油使血管扩张,经指引导管送入压力导丝至冠张动脉入口，校正指引导管的压力和指引导丝的压力一致，然后将压力导丝送至狭窄病变远端，使得压力导丝在血管腔中央，不能接触血管壁，然后注入血管扩张血管药物三磷酸腺苷(ATP)诱导最大充血反应，保证血管达到最大的充血状态，通过导丝测定冠状动脉狭窄远端的压力,指引导管测定冠状动脉近端的压力,两者比值即为血流储备分数；其计算公式为FFR=最大充血状态下狭窄冠状动脉远端的压力(Pd)/最大充血状态下狭窄冠状动脉开口处的压力(Pa)，正常比值为1.0，若存在狭窄病变比值小于1.0，FFR<0.75。目前FFR指导PCI手术已经越来越被临床手术医师所接受，且FFR不受血压、心率等主观因素影响，更能直观的反映出血管狭窄及心肌缺血的严重程度[10]。且有FFR指导PCI可以明显减少主观血管不良事件的发生[11]。准确的测量患者的FFR需要在保证患者的安全及规范的操作下进行，因此，护士认真细致的手术准备和默契的术中配合，以及严密的术中检测，积极有效的抢救措施在术中起着重要的作用。

循证护理(evidence-based nursing，EBN)是在循证医学的影响下产生和发展的，在过去的几十年里护理学科发生了巨大的变化，从以开展患者为中心的整体护理到应用批判性思维寻求最佳护理行为，以最低的成本提供最优质的服务理念等[12]。与常规护理模式比较而言，循证护理具有更高的科学性和有效性，有助于护理人员转向全新的护理思维模式，为患者提供全面合理有效的临床护理，对于改善紧张的护患关系具有十分显著的意义[13]。在介入手术中应用循证护理，要及时接诊患者，去除穿刺侧手及腕部的饰品和手表，保持静脉液路通畅，术中密切观察患者生命体征变化以及心电变化，及早发现低血压、心律失常及ST-T段的改变，尽可能避免术中并发症的发生，如有变化及时提醒手术医师处置[14,15]。 术后严密监护，并嘱患者适当饮水，观察患者尿量，以加速造影剂的代谢，减少肾损害。注意穿刺处有无血肿及出血，观察远端动脉搏动情况，结合手部皮肤颜色和温度调整止血绑带的压力，必要时行血管超声检查，及时发现异常并通知值班医生。对于术后口服抗血小板药物的患者，服药期间注意观察用药反应，有无皮下或牙龈出血等。同时做好心理护理，帮助患者消除焦虑、恐惧心理，树立战胜疾病的信心，对精神过度紧张者，还可用适当的镇静剂。做好生理护理，满足患者的需要，为患者创造一个安静、舒适、整洁的休养环境。饮食应以清淡、易消化、营养丰富、低脂低盐饮食，嘱咐患者进食不可过饱，少量多餐以免增加心脏负担。本研究显示入选的40例患者共51支冠脉血管中，其中29支冠脉血管病变静态FFR≥75%，使用ATP后，仍有16支血管FFR≥75%，所以未行PCI治疗，22支病变血管静态FFR<75%，行PCI治疗，接受PCI治疗血管共35支，27例患者，在注射ATP过程中，有2例患者出现一过性低血压，2例患者出现胸痛、胸闷等症状(停药后自行缓解)，5例患者出现一过性面色潮红、肠胃不适等症状，总不良反应发生9例，经积极对症处理后均好转，循证护理配合血流储备分数测定可以有效的降低主观血管不良事件的发生，更加直观准确的评估患者心肌缺血程度与冠脉供血状况。

综上所述，血流储备分数测定的准确性需要在保证患者安全的基础上进行，术中配合循证护理能够及时有效的发现心率失常、血压降低和心电图的改变，进而快速发现手术并发症，并及时提醒手术医师做出相应处置，保证手术顺利进行，完善的护理措施和护理配合对于我院开展FFR的测定有重要的临床意义。

1陆芸岚．心肌血流储备分数测定用于指导冠状动脉内介入治疗的护理.护理研究，2011，7：1845．

2戈睿佗，朱文清，王曼虹，等．心肌血流储备分数在冠状动脉介入治疗中的应用.新医学，2011，42:499-501．

3郭丽君，毛节明，郭静萱，等．冠状动脉内压力导丝的临床应用.中国循环杂志，2001，16:186-187．

4Tnino PA，DE Bruyne B，Pijls NH，et al．Fractional Flow Reserve Versus Angiography For Guilding Percutaneous Coronary Intervention．N Engl J Med，2009，360:213-224．

5胡大一,马长生主编.心脏病学实践.第1版.北京:人民卫生出版社,2002.622-625.

6陆芸岚． 心肌血流储备分数测定用于指导冠状动脉内介入治疗的护理．护理研究，2011，25:1844-1845．

7霍勇，李建平主编．血流储备分数在冠状动脉介入治疗中的应用．北京：中华医学电子音像出版社，2010．127-128.

8Tabit CE，Chung WB，Hamburg NM，et al.Endothelial dysfunction in diabetes mellitus：molecular mechanisms and clinical implications.Rev Endocr Metab Disord，2010，11：61-74.

9罗亚玮，张宇晨，张晓玲. 冠状动脉内血流储备测定介入操作临床分析. 临床放射学杂志，2011，30：1811-1814.

10Izzard AS，Rizzoni D，Agabiti-Rosei E，et al.Small artery structure and hypertension：adaptive changes and target organ damage.J Hypertens，2011，23：247-250.

11Endemann DH，Schiffrin EL.Endothelial dysfunction.J Am Soc Nephrol，2010，15：1983-1992.

12Pijls NH，De bryyne B，Peels K，et al．Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses．N Engl J Med，1996，334： 1703-1708．

13张利娟. 循证护理干预在心肌梗死患者治疗中的应用效果观察. 中国实用医药,2016,11:227-228.

14Gokce N，Vita JA，McDonnell M，et al.Effect of medical and surgical weight loss on endothelial vasomotor function in obese patients.Am J Cardiol，2014，95：266-268.

15Lteif AA，Han K，Mather KJ.Obesity，insulin resistance，and the metabolic syndrome：determinants of endothelial dysfunction in whites and blacks.Circulation，2013，112：32-38.

066000河北省秦皇岛市第一医院导管室(马卉、侯萍、牛静)，心内四科(谭强)

R 473.6

A

1002-7386(2016)16-2547-03

2016-02-04)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.046