让群众拥有健康守门人——家庭医生

■ 文 徐立凡

让群众拥有健康守门人
——家庭医生

■ 文 徐立凡

家庭医生以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康守门人。

2016年6月6日，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（以下简称《指导意见》）由国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合发布。《指导意见》提出，到2020年，力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。国际经验和国内实践证明，在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。

“家庭医生”将让百姓享受哪些便利？

国家卫生计生委体制改革司（国务院医改办）副司长傅卫表示，居民在签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。通过不断优化签约服务内涵来满足居民的多样化医疗卫生服务需求。

家庭医生及其团队还会在就医、转诊、用药、医保等方面为签约居民提供看病就医的便利和优惠。一是就医方面，家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。二是转诊方面，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室会对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。三是用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。四是医保方面，会对签约居民实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销，从而增强居民利用签约服务的意愿。

目前家庭医生签约服务开展情况

自国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）印发以来，国家层面和各地开展了多种形式的签约服务试点，在团队组建、筹资、激励、考核等新机制方面进行了积极探索，并得到群众的认可和欢迎，为改革积累了宝贵经验和广泛的群众基础。

目前“家庭医生”正如雨后春笋般在中国各大城市和地区涌现。作为全国的特大型城市，上海从2011年起就启动了家庭医生制度构建，目前已覆盖全市所有社区，截至2015年底，共签约常住居民1027.3万人，签约率达44%。上海社会调查研究中心问卷调查显示，受访居民对家庭医生服务态度与服务效果的满意度分别达到95.5%和89.1%。

然而，不可忽视的是，现实中也存在一些问题制约了签约服务工作的推进，主要包括签约服务内涵有待完善、签约服务筹资机制尚不健全、家庭医生开展签约服务的激励不足等。广西柳州市从2013年5月开始，就在全区率先试水“家庭医生”签约服务项目，截至2013年12月31日，柳州市所有社区服务中心一共为2.8万多个家庭签约，签约人数达6.7万余人，但到了2014年后，这项工作基本上处于停滞状态。柳钢社区卫生服务中心主任文曦认为，当前要想为社区居民提供家庭医生服务难度不小，最突出的就是人手和资金短缺两大问题。

目前，全国在册医师共有280多万人，按照每千人口的医生比例，在2013年时已达到了2.06人，这一比例低于美国和欧盟，但与全球均值对比，已经不低。而按照中国医师协会的统计，近年还在以4.4%的比例增长。也就是说，基本具备了推行家庭医生制度的条件。不过，由于家庭医生主要看初级病、基础病，主要需要的全科技能而不是专科技能，因此要看全科医师的比例。过去，对全科医生的培养不够重视，因此缺口较大。按到2020年每万人有2～3名全科医生的目标，目前缺口高达10万到30万人左右，人才建设亟待加强。

同时，在基层服务的家庭医生与上级医疗机构医务人员在薪酬、职业发展空间等方面存在较大差距，难以吸引和留住优质人才。这些问题都需要通过改革，逐步加以解决，保障家庭医生签约服务的顺利推广。

家庭医生制度不能单兵推进

目前，为加快推行家庭医生制度，已经推出了全面实施住院医师规范化培训、动员转岗全科医生多点执业、免费定向招收代培农村医科生等措施以加快家庭医生的推进速度。但是，从家庭医生制度所承担的新医改这一终极命题的角度看，不能单靠创造推行家庭医生制度的应有环境，让家庭医生制度单兵推进，让医改的核心命题停滞不前。尽可能形成家庭医生制度和医改核心命题相互推动、互相呼应的局面，家庭医生制度的正向效应才可能最大化变现。

因此，在优化家庭医生制度的微观环境的同时，需同步优化新医改的其他环境。

根据国办印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，今年，加快公立医院改革；建立药品出厂价格信息可追溯机制，压缩中间环节，降低虚高价格；加快推进基本医保全国联网和异地就医结算，建立完善国家级异地就医结算平台等，是与推行家庭医生制度同样重要的工作。如果说家庭医生制度重在解决基础医疗服务问题的话，那么其他应当同期展开的改革命题，则涉及公立医院的属性界定、药品价格能否降下来，异地报销问题能否解决等方面。这些方面与家庭医生制度息息相关。比如，如果公立医院属性不清晰，那么主要出自公立医院背景的家庭医生如何平衡不同角色，在提供签约居民健康管理的同时保证公立医院维持公共服务力度，就会陷入两难。又如，目前随着老龄化程度的加剧，许多老人随子女居住，而医保关系仍在当地。而老年人又是家庭医生服务的主要对象，如果异地报销的难题不能解决，家庭医生服务的有效覆盖将势必大打折扣。

扩而言之，让其他医改任务与推行家庭医生制度齐头并进，也是深化新医改的需要。在各个子领域都能产生改革的“涓滴效应”，新医改才有可能汇成洪流，加快向“最后一公里”前进，靠近推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化等核心目标。

（编辑 王娜）