球囊扩张肺动脉瓣预防法洛四联症根治术后的疗效观察

周家旺



球囊扩张肺动脉瓣预防法洛四联症根治术后的疗效观察

周家旺①

目的：研究球囊扩张肺动脉瓣在预防法洛四联症根治术后肺动脉瓣反流的效果。方法：选择2012年1月-2015年1月实施全麻低温体外循环下法洛四联症根治术的36例患儿，根据右室流出道的修补方法将患者分为跨环补片组（n=19）和球囊扩张组（n=17）。分别在术后出院时和1年对两组患者进行超声心动图检查，测量肺动脉瓣环及Z值和肺动脉瓣反流程度。结果：跨环补片组中89.5%的患者出现术后中度及以上的明显肺动脉瓣反流（PR），重度反流患者比例达42.1%，而球囊扩张组中23.5%的患者有中度反流，无一例患者出现重度反流，两组比较差异均有统计学意义（P<0.001）。1年随访时，跨环补片组患者出现中度及以上明显PR的比例增加至94.4%，重度关闭不全的比例增加至61.1%，而球囊扩张组患者中度反流的比例虽然增加至35.3%，仍没有出现重度反流，两组比较差异均有统计学意义（P<0.001）。球囊扩张组患者术后出院和1年随访时肺动脉瓣环直径和Z值均有显著增加（P<0.001），逐渐达到正常水平（Z值>-2），说明球囊扩张术后肺动脉瓣环随时间迁移有明显生长。结论：对肺动脉瓣轻中度发育不良的法洛四联症患者，采用球囊扩张的方法原位保留肺动脉瓣可以有效预防术后肺动脉瓣反流。

法洛四联症；法洛四联症根治术；球囊扩张；肺动脉瓣反流

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College，Nanyang 473058，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.009

目前法洛四联症根治术重建右室流出道的主要方法仍是跨环补片修补加宽，虽可以有效解除梗阻，但由于肺动脉瓣环遭到破坏并进行了扩大，术后会出现严重的肺动脉反流，而长期的肺动脉反流会导致患者生活质量的下降和远期生存率的降低[1-2]。目前临床上经导管介入行球囊扩张术治疗先天性肺动脉瓣狭窄取得了良好的效果[3-4]，笔者在这些理论和经验的基础上，在法洛四联症根治术中应用球囊直接通过肺动脉瓣的狭窄开口，有效扩张肺动脉瓣环，起到扩大的作用，保证了其结构完整和生长潜能，现将其临床应用及效果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月-2015年1月南阳医学高等专科学校第一附属医院心脏外科行法洛四联症根治术患者36例，年龄1~5岁，肺动脉瓣环Z值介于-4~-2间。按肺动脉瓣处理方式的不同，将患者分为跨环补片组和球囊扩张组，每组18例。其中1例患者行球囊扩张后出现瓣环撕裂，随后改为跨环补片，此患者则纳入跨环补片组。两组患者年龄、体重、肺动脉瓣环直径及Z值、McGoon比值和左室舒张末容积指数等参数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2手术方法全部患者均在全麻低温体外循环下行法洛四联症根治术。跨环补片组患者采用从右室流出道跨肺动脉瓣环至肺动脉切口，切除异常肌束，修补室间隔缺损，应用自体心包片加宽右室流出道和肺动脉。球囊扩张组在右室流出道纵向行2 cm切口，对肺动脉瓣交界粘连处行锐性分离，应用探条测量肺动脉瓣环，结合术前超声心动图测得的肺动脉瓣直径选择球囊直径。选用长度为2 cm的高压非顺应性球囊，初始球囊直径与肺动脉瓣环的比率为1.2，逐渐增加至1.5。将球囊穿过肺动脉瓣口，直视下增加球囊内压至10个大气压，扩张肺动脉瓣环。1例患者球囊扩张后出现瓣叶、瓣环撕裂，术中转为跨环补片扩大术。再应用心包片分别加宽右室流出道和肺动脉。

表1　两组患者术前临床资料对比

1.3观察指标分别在术后出院时和1年时对患者进行超声心动图检查，测量肺动脉瓣环及Z值，PR程度。PR的分级根据彩色多普勒超声测得的反流束宽和反流显像等进行综合判断（1级为无或轻度反流，2级为中度反流，3级为重度反流）[5-6]。

1.4统计学处理采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料均以（±s）表示，应用单因素方差分析球囊扩张组肺动脉瓣直径及Z值变化，两种方法之间肺动脉瓣反流程度的比较采用行×列表卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1出院和随访1年时两组患者肺动脉瓣反流程度对比跨环补片组中89.5%的患者术后出现中度及以上的明显肺动脉瓣反流，重度反流的患者比例达42.1%，而球囊扩张组中23.5%的患者出现中度反流，患者均未出现重度反流，两组比较差异均有统计学意义（P<0.001）。1年随访时，跨环补片组患者出现中度及以上明显肺动脉瓣反流的比例增加至94.4%，重度关闭不全的比例增加至61.1%，而球囊扩张组患者中度反流的比例虽然增加至35.3%，仍未出现重度反流，两组比较差异均有统计学意义（P<0.001）。见表2。

表2　出院和随访1年时两组患者肺动脉瓣反流程度对比　例（%）

2.2出院和随访1年时两组患者肺动脉瓣环对比跨环补片组患者肺动脉瓣环术中被破坏，而球囊扩张组患者术后出院和1年随访时肺动脉瓣环直径和Z值均显著增加（P<0.001），逐渐达到正常水平（Z值>-2），见表3和图1。

表3　出院和随访1年时两组患者肺动脉瓣环对比

图1　球囊扩张组患者肺动脉瓣环Z值变化趋势图

3　讨论

法洛四联症是心脏外科最常见的发绀型先天性心脏病，约占先天性心脏病10%[7]。随着外科技术、麻醉、体外循环和术后监护水平的不断进步，法洛四联症根治术的患儿年龄已经不是限制，且手术成功率很高。右心室切口跨环补片扩大仍然是有效解除右室流出道梗阻最常用的方法，由于肺动脉瓣瓣环遭到破坏并进行了扩大，导致术后无可避免出现肺动脉反流[8-9]。Fogel等[10]研究发现法洛四联症根治术后肺动脉瓣反流会显著增加右心室功率损耗，随着右心室容量的增加，心室能效迅速降低，出现右心室扩张。文献[11-12]研究表明，肺动脉瓣反流影响运动耐力、增加房室性心律失常发生率和心源性猝死的风险。由此可见，长期的肺动脉瓣反流是导致法洛四联症根治术后生活质量下降和远期生存率降低的最主要原因。

为了提高患者的远期效果，许多外科医师采取多种保护肺动脉瓣方法来减少术后肺动脉瓣反流的程度[12]。Pande等[13]采用自体心包片制作的单瓣固定于跨环补片上，部分实现肺动脉瓣功能，随访1年发现能有效减少退化引起的肺动脉瓣反流，在中远期随访中，随着患者的生长，心包逐渐发生退化、钙化，带单瓣的心包片逐渐丧失瓣叶功能，造成肺动脉瓣反流。Yamagishi等[14]用Gore-Tex血管片制成单瓣，经过中期随访，能有效减少肺动脉瓣反流的发生。Hazekamp等[15]采用同种主动脉瓣或肺动脉瓣制作的单瓣行肺动脉瓣置换，早期能明显改善右心室容积和临床症状，但远期瓣膜因退化而造成肺动脉瓣反流。Corno等[16]报道利用牛颈静脉异种移植物行肺动脉瓣置换，中期随访结果显示，流出道具有良好的形态学和血流动力学，且未见瓣膜钙化，远期效果有待观察。这些方法对于预防肺动脉瓣反流的作用有限，远期效果均不理想。

预防肺动脉瓣反流最理想的办法就是能保持肺动脉瓣的完整性和成长性。黄碧桃等[17]采用经皮球囊导管扩张术扩张法洛四联症患儿的右心室出口，远期随访肺动脉环、左肺动脉、右肺动脉第一分枝处直径均明显增大，促进肺动脉瓣生长发育。目前，利用导管介入球囊扩张治疗单纯先天性肺动脉瓣狭窄取得了显著地的临床成果，免去了开胸手术的风险和痛苦，且保持了肺动脉瓣的生长性，具有良好的远期效果，已成为此病的首先治疗方法[18]。因此笔者尝试将球囊扩张肺动脉瓣的技术应用到法洛四联症根治术中，保留肺动脉瓣环的完整性和生长性，观察能否预防肺动脉瓣反流和促进肺动瓣的发育。对肺动脉瓣重度发育不良的患者，瓣环过于细小，且瓣叶肥厚短小，球囊难以充分扩张瓣环，并有可能将瓣环撕裂的风险，瓣叶面积不足起不到关闭的作用。因此我们仅对轻中度肺动脉瓣发育不良，肺动脉瓣环Z值介于-4~-2间的患者进行了尝试。其中1例患者由于瓣环偏细，术中在球囊扩张时出现瓣叶及瓣环撕裂，转为跨环补片修补。

在本研究中发现采用跨环补片修补的患者，大部分术后即出现严重的肺动脉瓣反流，而采用球囊扩张的患者，术后肺动脉反流程度明显减轻，无重度反流，中期随访时患者肺动脉反流程度有所增加，但仍无重度反流，且瓣环显示出良好的生长性，瓣环直径逐步趋于正常。

笔者在采用肺动脉瓣球囊扩张术的患者中发现2例患者跨肺动脉瓣的血流速度仍高，其中1例肺动脉瓣瓣下型狭窄，另外1例瓣环仍然偏细，但程度在接受范围，随访时发现狭窄程度没有变化，未再次干预治疗。因此，与跨环补片修补相比，采用球囊扩张术后短期内更有可能需要再次干预治疗。这说明决定肺动脉瓣扩张效果的重要因素除了肺动脉瓣环直径扩张和肺动脉瓣的解剖形态，右室流出道梗阻也需要彻底疏通。肺动脉瓣交界粘连分离不完全、球囊扩张不到位、异常肌束离断不够充分，右室流出道和肺动脉补片加宽不够，均有可能造成术后短期内需要再次干预治疗。

从临床效果观察，对于轻中度肺动脉瓣发育不良的法洛四联症患者，在根治术时采取肺动脉瓣球囊扩张可以取得良好的预防术后肺动脉瓣反流的疗效。但同时存在瓣环撕裂，不适合重度发育不良患者的不足，这也促使广大医务工作者需要不断进行技术改良，且需要观察远期效果。

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Efficacy of Balloon Dilatation Pulmonary in the Prevention of Pulmonary Regurgitation after Radical Corrections of Tetralogy of Fallot

/ZHOU Jia-wang.//Medical Innovation of China，2016，13 （18）：030-033

Objective：To evaluate the efficacy of balloon dilatation pulmonary in the prevention of pulmonary regurgitation （PR） after surgical repair of tetralogy of Fallot（TOF）.Method：A total of 36 cases with TOF were performed under hypothermia，general anaesthesia with cardiopulmonary bypass from January 2012 to January 2015.According to the methods of repair of right ventricular outflow tract，patients were divided into two groups：transannular patch group（n=19） and balloon dilation group（n=17）.The pulmonary valve ring and Z value，the degree of PR was measured by echocardiograph at discharge and 1 year after operation respectively in two groups.Result：89.5% patients in transannular patch group get moderate and above degree of PR after surgery，and the proportion of severe degree of PR reached 42.1%.Only 23.5% of patients in balloon dilatation group get moderate degree of PR after surgery，and no patients had severe PR.There were statistically significant different between two groups（P<0.001）.After 1 year，in transannular patch group，patients with moderate and above degree of PR increased to 94.4%，severe regurgitation ratio increased to 61.1%.In balloon dilation group，the proportion of moderate degree of PR increased to 35.3%，still did not appear severe degree of PR.There were statistically significant different between two groups（P<0.001）.Pulmonary valve annulus diameter and Z value were increased significantly（P<0.001） and gradually reached the normal level（Z value>-2） from discharge to 1 year follow-up in balloon dilation group.It showed that pulmonary valve ring has obvious growth with time migration after the balloon dilatation.Conclusion：For the pulmonary valve with mild to moderate dysplasia in patients with tetralogy of Fallot，using balloon dilation to retain pulmonary can effectively prevent postoperative pulmonary regurgitation.

Tetralogy of Fallot；Radical corrections of Tetralogy of Fallot；Balloon dilation；Pulmonary regurgitation

①南阳医学高等专科学校第一附属医院河南南阳473058

周家旺

（2016-03-01）（本文编辑：程旭然）