医疗服务项目叠加法病种成本核算探索

周海平

财政部、卫生部联合发布的《医院财务制度》 ，要求在开展科室成本核算的基础上，三级医院及其他有条件的医院，要进一步开展医疗服务项目成本核算和病种成本核算。为了探索病种成本核算方法， N医院尝试进行病种的成本核算探索，试图寻求医院病种成本核算的方法和路径，为病种成本核算应用提供有益尝试。同时可靠的病种成本核算数据也为社保按病种付费模式的实施提供参考。本文通过N医院病种成本核算的探索，研究公立医院基于临床路径的医疗服务项目成本叠加法下的病种成本核算方法与路径，提出基于临床路径的标准项目构成，总结公立医院开展病种成本核算的方法和步骤。

一、医院病种成本核算方法

（一）病种成本核算方法

《医院财务制度》指出，病种成本核算是以病种为核算对象，按一定流程和方法归集相关费用计算病种成本的过程。目前病种成本核算的方法有两种：一是从临床路径入手，将医疗服务项目成本进行叠加计算出病种成本；二是基于疾病诊断组计算的病种成本。《医院财务制度》指出，病种成本的核算方法是将为治疗某一疾病所耗费的医疗服务项目成本、药品成本及可单位收费材料成本进行叠加。

（二）医疗服务项目叠加法病种成本核算方法

基于临床路径的医疗服务项目叠加法病种成本计算就是将医疗服务项目成本核算结果作为核算基础，根据临床路径下的医疗服务项目构成，将构成病种的医疗服务项目成本进行叠加计算的病种成本。病种成本包含了患者从进入医院到出院期间发生的所有耗费，病种成本的核算范围包括医疗服务项目成本、药品成本和可单独收费材料成本。

二、医院病种成本核算意义

（一）病种成本核算可以反映疾病诊疗整体成本通过对单病种成本进行核算，能够从疾病诊疗的整体对医院成本进行度量，从而反映出该疾病的整体诊疗成本，病种成本的高低可以反映医院对该疾病的成本控制能力。病种成本核算涉及医院统计、财务、物资管理等多个部门，通过推动病种成本的核算和病种成本管理，还可以推动医疗机构管理人员加强标准化管理，努力降低医院运营成本。

（二）病种成本核算有利于医疗服务成本管理

医疗服务项目成本核算过程中扣除了药品和可收费耗材成本，没有考虑药品和可收费耗材进销差价对成本的弥补，核算方式的结果导致医疗服务项目成本和医疗服务项目收费之间的比较结果所反映的医疗服务项目盈亏存在偏差，如果单纯依据结果进行决策也可能导致决策偏差。而病种成本核算内容既包括了病种所提供的医疗服务项目成本，也包括了药品成本及可收费耗材成本，相应在对病种的收入支出分析上更为客观。

（三）病种成本核算便于进行院间比较

公立医院学科布局不同，各医院病种分布不同，手术难度不同，这种诊疗差异使得医院间比较缺乏可靠数据，难以衡量医院管理能力和成本管控能力。已有研究对区域内二级医院和三级医院病种费用与损益情况进行比较，分析病种收费差异水平和损益水平。可靠的病种成本数据可以为院间比较提供依据。

（四）病种成本核算可以为医保付费提供依据

真实完整的单病种成本核算信息是政策制定的重要依据。通过病种成本对疾病诊疗的整体度量，可以为医保机构按病种付费提供有益参考， 为医疗保险机构进行价格谈判，进行精细化社保支付提供依据；也可以更好反映疾病的整体医疗负担。

三、医院病种成本核算实践

（一）病例筛选

根据支气管肺炎（小儿）住院病例，筛选符合进入临床路径的病例。第一诊断必须符合ICD-10：J18.0支气管肺炎编码。当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（二）确定支气管肺炎临床路径标准项目构成

1.支气管肺炎（小儿）临床路径规范要求。根据临床路径规范要求，分为入院后不同阶段进行表述：入院后第1-2天必须检查项目：血常规、CRP、尿常规、粪常规；胸片；呼吸道病毒、细菌病原学；血支原体、衣原体测定；血气分析；心肌酶谱及肝肾功能；心电图。入院后3-5天，根据患者情况可选择检查项目：复查血常规、尿常规、粪常规；血气分析检查；心电图检查；超声检查；各种呼吸道病原学复查；肺功能检查；肺CT；支气管镜检查。同时对药物选择与使用时间要求如下：抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。

2.确定临床路径下的标准医疗服务项目构成。为提高病种成本核算的科学性，需要到相关科室进行调研，经过反复研究，最终确定病种临床路径的标准项目构成，这是病种成本核算的难点和关键点。根据临床路径规范要求，深入科室与相关科室医生反复讨论支气管肺炎（小儿）的临床路径标准医疗服务项目构成，按照入院之后每天所开展的医疗服务项目进行归纳和总结，形成病种临床路径下标准医疗服务项目构成；根据长期医嘱、临时医嘱所需要的用药和可收费耗材进行汇总，形成病种临床路径下药品使用和可收费耗材使用构成。

（三）根据标准项目构成测算病种收入和成本

根据医院医疗服务项目成本核算结果，采用医疗服务项目成本叠加法计算支气管肺炎（小儿）病种成本，对于可单独收费的材料和药品均单独计入病种收入和病种成本（病种收入和成本表略）。

（四）支气管肺炎病种收入和成本分析

由于在疾病诊疗过程中的疾病表现不同，诊疗中即使纳入该病种核算的病例项目构成并不完全一致。因此，根据病种临床路径的标准项目构成所计算的病种成本，并不是病种的唯一成本，需要对该疾病不同病例的病种收入和成本，进行收入分布分析和成本分布分析，掌握该病种成本的分布状况，从而为社保按病种付费价格确定提供依据。

（五）病种成本核算结果应用

通过对支气管肺炎（小儿）病种的病种成本可以进行收入结构分析，分析该病种的收入构成，可以计算出药占比、耗占比、检查占比，有针对性进行管理；可以进行成本结构分析，分析病种的成本构成，可以计算出病种的药品成本、耗材成本、人力成本、折旧成本等构成，有针对性地进行成本管理；进行盈亏分析，分析病种盈亏状况，为单病种付费提供依据；进行诊疗效率分析，通过对比临床路径时间比较诊疗效率。

四、医院病种成本核算深化建议

（一）加强临床路径病种成本核算实践探索

临床路径管理目前在医院医疗管理中逐渐开展，因此，基于临床路径的病种成本测算是当前医院成本管理的新思路。但由于患者个体差异性、医院区域等级差异性及医务人员的因素影响，使得病种成本核算缺乏实践基础。表现在病种成本核算中，临床路径的标准医疗服务项目构成较难确定，这是基于临床路径的医疗服务项目成本叠加法计算的病种成本核算的难点，也是病种成本的应用基础。建议医院应加强临床路径的医疗应用，推行临床路径管理也是减少医疗风险，规范医疗行为的有效抓手。同时社保管理部门应逐渐扩大按病种付费的病种数量，制定对医院节约病种诊疗成本的奖惩措施，从外部推动医院加强病种成本管理。

（二）加强医疗服务项目成本核算基础工作

病种成本核算是将为治疗某一疾病所耗费的医疗服务项目成本、药品成本及可单位收费材料成本进行叠加。因此，医疗服务项目成本的数据是病种成本核算的工作基础。目前公立医院项目成本核算尚在摸索和探索中，这种状况也使得病种成本核算缺乏成本核算的工作基础。建议公立医院应加强项目成本核算工作，通过项目成本核算为成本核算和成本管理提供依据。

（三）加强成本核算一体化信息系统建设

目前大型公立三甲医院业务量日益增长，信息系统的建设和完善是成本核算的重要基础工作，医院管理信息系统的应用对单病种成本核算的影响巨大。目前公立医院在成本核算方面存在科室成本核算、医疗服务项目成本核算和其他成本核算以及会计核算系统互相独立，成本分摊依据不精确导致成本核算效率低、数据结果准确性差。建议公立医院用充分重视信息系统的建设和提升，加强业务系统和财务系统的联结，通过信息化手段将业务系统中的收入成本数据及时准确地传送到财务核算系统中，为加强成本管理提供依据。