二期微创经皮肾镜联合输尿管软镜处理孤立肾鹿角状结石

赖德辉， 李　逊，何永忠， 李　天，徐桂彬，杨炜青

(广州医科大学:附属第五医院泌尿外科；微创外科技术和产品转化中心,广东广州　510700)



二期微创经皮肾镜联合输尿管软镜处理孤立肾鹿角状结石

赖德辉， 李逊，何永忠， 李天，徐桂彬，杨炜青

(广州医科大学:附属第五医院泌尿外科；微创外科技术和产品转化中心,广东广州510700)

目的观察二期微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗孤立肾鹿角状结石的安全性和有效性。方法回顾性分析2013年12月至2014年6月二期微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗60例孤立肾鹿角型结石患者的临床资料。平均结石负荷(1 023.9±743.95) mm2。结果I期均成功建立单通道碎石取石，二期联合手术顺利完成。1月结石清除率86.7%。总并发症率25%，4例输血，无介入。8例慢性肾功能不全(CKD)Ⅳ期患者恢复为Ⅲ期。术后1月的平均血肌酐为(130.99±47.32)μmol/L，明显低于术前的(177.16±84.12)μmol/L (P=0.024)。中位随访期12个月，患者的肾功能都保持稳定(P>0.05)。结论二期微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗孤立肾鹿角状结石安全有效，结石清除率高，出血并发症少，对近远期肾功能影响小。

两镜联合；孤立肾；鹿角型结石

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.011

肾鹿角型结石体积巨大，部分或全部占据肾集合系统，常合并感染，易导致肾功能不全和尿源性脓毒血症，是临床处理难点[1-2]。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前处理该类结石的金标准。但是单通道PCNL的结石清除率低[3-4]，多数患者需要增加穿刺通道来提高结石清除率。对于孤立肾而言，多通道穿刺出血风险高，若合并感染，结局往往是致命的[5-8]。随着输尿管软镜设备和技术的发展，输尿管软镜(retrograde intrarenal surgery，RIRS)可到达肾内大部分集合系统，具有安全、并发症少的特点，但是碎石效率低，极少单独用来处理>2 cm 结石。结合两种手术的优势，对于临床处理鹿角型肾结石意义重大。目前这项技术在国外称为经皮肾镜联合输尿管软镜(endoscopic combined intrarenal surgery，ECIRS)[9]。本文回顾性分析我中心2013年12月至2014年6月，采用二期微创经皮肾镜联合输尿管软镜处理孤立肾鹿角状结石60例的临床资料，探讨联合术式的临床应用价值。由于我中心选用的经皮肾通道为F16～F20的微通道，故此将此联合术式命名为微创经皮肾镜联合输尿管软镜(minimally endoscopic combined intrarenal surgery,MECIS)。

1　资料与方法

1.1临床资料本组患者共60例。男女比例24/36，平均年龄(54.75±15.13)岁，结石负荷(1 023.9±743.95)mm2。先天性孤立肾9例(15%)，对侧肾切除30例(50%)，功能性孤立肾21例(35%)；完全鹿角型结石21例，15例患侧手术史，术前中段尿培养阳性为30例(50%)；合并高血压15例(25%)，糖尿病6例(10%)。术前术后肾功能采用Cockroft and Gault 公式计算内生肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)衡量[10]。慢性肾功能不全(chronic kidney disease，CKD)分期[11]：Ⅰ期(3例)、Ⅱ期(12例)、Ⅲ期(24例)、Ⅳ期(15例)、Ⅴ期(6例)。

1.2手术方法尿路感染患者术前根据中段尿培养结果给予敏感抗生素治疗3～5 d。余患者术前30 min预防使用抗生素。本组患者均采用腰硬联合麻醉。

1.2.1Ⅰ期俯卧位微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)

①逆行插管：截石位，导丝引导下插入F5输尿管导管一条，长度约25～ 28 cm，将输尿管导管固定于尿管上。②B超与X线联合定位穿刺及建立单通道：俯卧位， 10、11肋间或12肋缘下，肩胛下角线与腋后线之间区域，在B超监视下，穿刺成功后，置入导丝，在C臂机或西门子影像床透视下，逆行尿路造影，确定导丝进入肾集合系统，以尖刀刺开皮肤及筋膜。两步扩张至F18或F20，建立经皮肾取石通道，置入F18李氏肾镜或者F8.5/12李氏肾镜。③腔内碎石：采用气压弹道，钬激光、气压弹道或者Cyberwand等多种碎石器结合的方式进行。术毕常规留置F6 D -J管，根据通道大小留置相应的球囊造瘘管并固定。术后第3天复查KUB。

1.2.2Ⅱ期MECIS 残留结石患者，术后5～7 d后行二期截石斜仰卧位MECIS。两组医生同台手术操作。①MPCNL组医生剪除部分造瘘管，置入0.035英寸导丝，一步扩张至相应工作通道。置入F8.5/12李氏肾镜。②RIRS组：拔除DJ管，插入0.035英寸斑马导丝，F3导管引导下，镜检全输尿管后留置导丝，西门子影像床透视下，沿导丝无阻力置入COOK F14或者F16输尿管工作鞘，必要时球囊扩张输尿管。将工作鞘顺利置入到肾盂或输尿管上段，拔除扩张器，6.0/9.9 Cobra双通道或者OLYMPUS输尿管软镜镜检各肾盂肾盏，寻找到结石，根据结石大小采用套石或钬激光切割结石为合适块状或粉碎(碎石频率10～15 Hz，能量0.8～1.2 J)，较大残留结石套取至肾盂部。③MPCNL组等候在肾盂处，将套至肾盂的结石通过原经皮肾取石通道碎石并取出。④手术过程就在RIRS组套石至肾盂- MPCNL组碎石取石，交替配合中进行。术毕常规留置F6 D -J管，肾球囊造瘘管1条并固定。术后第3天复查KUB。

1.3随访术后出院前最后一次X线检查的结石清除率为初次结石清除率(initial stone free rate，ISFR)，1个月后结石清除率定为末次结石清除率(final stone free rate，FSFR)。完全性结石清除的标准：X线阳性结石KUB检查未见>4 mm的引起梗阻、肾积水和感染的结石残留。X线阴性结石，CT检查未见>4 mm的引起梗阻、肾积水和感染的结石残留。术后随访，每3个月进行超声或者KUB和肾功能检查。

2　结　果

2.1术中一般情况F20通道34例,F18通道26例。穿刺位置于第10、11、12肋间的分别为3例(5%)、48例(80%)、9(15%)；Ⅰ期PCNL术后残留结石大小为(743.12±312.34)(112～1 831) mm2,位于上、中、下盏及2个肾盏者分别为18例(30%)、6例(10%)、3例(5%)及33例(55%)；结石成分：草酸钙15例 (25%)、草酸钙+磷酸钙18例(30%)、尿酸6例(10%)、磷酸镁铵9例(15%)、混合12例(20%)。

两期的平均手术时间分别为(93.88±40.42) min 和(80.86±36.90) min。

2.2术后一般情况术后并发症的发生率为25%。8例患者术后发热，7例对症处理恢复，1例诊断为尿源性脓毒血症，给予泰能加强抗感染，液体复苏，痊愈出院。4例输血，2例因严重感染，需带管出院。

本组患者ISFR为83.3%。1个月后 FSFR 为86.7%。4例患者残留结石位于肾下盏，两镜均未及该肾盏，3例结石位于闭锁肾盏内，1例残留结石位于肾实质内。随访期间，结石残留患者未再手术处理结石。

2.3术前术后肾功能变化6例术前透析的患者，3例术后无需透析。余54例术前术后的肾功能变化见表1。术后1月，8例CKDⅣ期患者恢复为Ⅲ期。术后1月的血肌酐水平明显低于术前(P=0.024)、Ccr优于术前(41.80±20.7)mL/min(P=0.032)，详见表1。随访1年，54例患者的肾功能都保持稳定。

表1 54例患者术前和术后1月肾功能变化

指 标术前术后1月t值P值血肌酐(μmol/L)177.16±84.12130.99±47.322.270.024Ccr(mL/min)41.80±20.751.55±19.282.170.032

3　讨　论

肾鹿角型结石对于孤立肾患者是致命的打击，结石梗阻、反复的泌尿系感染可导致肾功能衰竭。完全清除结石，解除梗阻，防止结石复发，保护残存肾功能是治疗的最终目的[12]。

孤立肾由于肾实质的代偿性增生，导致PCNL术中更容易损伤血管，尽管采用小通道风险依然存在，而且为提高结石清除率增加穿刺通道，将导致更高的出血风险[13]；再者，鹿角型结石体积大，多合并感染，肾内结构复杂，术后发热并发感染性休克的发生率高。如何平衡结石清除率和并发症一直困扰着临床医生。MECIS结合了MPCNL和RIRS两种术式的优势，在操作原理上似乎能较好解决此类问题。在本研究中，我们采用了二期MECIS来处理鹿角状结石，疗效满意。RIRS组能够有效发现MPCNL的盲区，两者互相补充，最终能够达到86.7%的结石清除率，而总体并发症率低于多通道MPCNL的(25%vs.28.7%[14])。输血率低于多通道MPCNL(6.7%vs.10.1%[14])。我们认为低输血率主要是因为二期MECIS在减少了穿刺通道数量的同时，避免了MPCNL术中摆动镜体对肾实质的撕裂。

本研究中发现，MECIS术后发热的发生率高于多通道MPCNL[14]。我们认为其主要原因：①手术时间相对过长：虽然研究认为F14的MPCNL的肾盂内压也低于反流的30 mmHg[15]，不至于造成毒素和致敏原的肾内反流吸收。但是我们采用二期MECIS比起多通道MPCNL还是需要更多的手术时间。研究认为毒素和致敏原的吸收除了和肾盂内压相关外，还和达到反流的时间相关[15]；②本组患者感染率达到50%，尽管二期手术引流了一段时间，但是局限肾盏的引流不畅，结石粉碎时大量炎性物质的释放，也是术后发热的原因；③多通道能保证相对更好的引流，灌注入肾内的液体能通过短直的通道流出体外。而MECIS引流稍差。但是研究发现只需鞘和镜体间的差距>F4,就能保证低肾盂内压。所以MECIS术中引流也基本可以保证。故此，行MECIS注意尿路感染的控制，手术时间把握，选择合适输尿管外鞘和软镜，保证引流，避免两镜对肾脏同时进行灌注，可以减少术后发热的发生。

在对近期和远期肾功能的影响上，减少了穿刺通道，降低对肾组织的损伤，单通道的操作对肾功能的影响小于多通道。AKMAN等[16]发现单通道PCNL术后患者的肾功能在随访6个月后，是稳定的，甚至较术前是有改进的。GANPULE等[17]和HANDA 等[18]的研究表明多通道穿刺术后的肾功能下降明显多于单通道。故此，对孤立肾而言，减少穿刺通道意义重大。本研究中发现，MECIS尽管同期上下对同一肾脏进行手术，在近期和远期肾功能变化上，和单通道PCNL相似，对肾功能影响小。

MARGUET等[13]和HOZNEK等[19]相继报道了在非孤立肾患者中进行I期ECIS，具有减少手术次数及麻醉次数、降低手术费用等优势。但本研究却选择了二期MECIS。其原因在于我们认为：①孤立肾和正常肾脏不同，代偿性的增生导致穿刺过程中容易发生出血，MPCNL和RIRS相对于标准经皮肾均是小通道灌流，在出血情况下，RIRS在一期是没有良好视野的；②二期手术，术前留置的D -J可以有效扩张输尿管，利于二期入镜，并减少对输尿管的损伤，特别对于孤立肾患者，降低此类风险，相当必要；③对于鹿角型结石，大部分合并感染，二期手术经过一定时间的引流有利于降低肾盂内压和减轻手术对机体应激损伤；④经过5～7 d后，经皮肾的工作通道较为成熟，在摆动过程中减少肾实质撕裂的可能；⑤Ⅰ期俯卧位MPCNL可选择穿刺范围更大、有利于穿刺通道的设计，结合二期MECIS能达到更高结石清除率。

二期微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗孤立肾鹿角状结石安全有效，结石清除率高，出血并发症少，对近远期肾功能影响小。

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(编辑何宏灵)

Second-staged minimally endoscopic combined intrarenal surgery for staghorn calculi in patients with solitary kidney

LAI De-hui, LI Xun, HE Yong-zhong, LI Tian, XU Gui-bin, YANG Wei-qing

(Department of Urology, Fifth Affiliated Hospital,Minimally Invasive Technique and Product Translational Center, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510700, China)

ObjectiveTo explore the safety and efficacy of second-staged minimally endoscopic combined intrarenal surgery (MECIS) in the treatment of staghorn calculi in solitary kidney. MethodsThe clinical data of 60 cases of staghorn calculi in solitary kidney treated during Oct. 2013 and June 2014 were retrospectively analyzed. The mean diameter of stones was (1 023.9±743.95) mm2. ResultsIn the first stage, one percutaneous access tract was established. In the second stage, MECIS was successfully performed. Blood transfusion was needed in 4 cases, and no intervention was needed. The overall rate of complications was 25%. One month after surgery, the stone free rate (SFR) was 86.7%.The stage Ⅳ chronic kidney disease (CKD) in 8 patients improved to stage Ⅲ. The mean Scr reduced from (177.16±84.12) to (130.99±47.32) μmol/L, (P=0.024). During the median follow-up of 12 months, the renal function remained stable. ConclusionsSecond-staged MECIS is safe, feasible, and effective in the treatment of staghorn calculi in solitary kidney, with satisfactory SFR and fewer complications. The approach does not adversely affect renal function in short and long term.

minimally endoscopic combined intrarenal surgery; staghorn calculi; solitary kidney

2016-03-02

2016-03-30

广东省临床教学基地教学改革研究项目(No：2015JDB085)；广州市教育系统创新团队项目(No：13C10)

赖德辉(1983-)，男(汉族)，博士，主治医师.研究方向：微创泌尿外科.E-mail：dehuilai@hotmail.com

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