如何将糖尿病教育延伸到社区

沈犁北京大学第一医院

如何将糖尿病教育延伸到社区

沈犁
北京大学第一医院

社区是糖尿病患者教育的“大本营”。社区糖尿病患者教育内容与三甲医院一样，主要包括糖尿病基本知识教育、饮食教育、运动治疗教育、药物治疗教育（口服药、胰岛素注射、胰岛素泵、低血糖表现及处理）、血糖监测教育、预防并发症教育、心理护理等。但与三甲医院相比，社区糖尿病患者教育又存在自身特点。

社区糖尿病患者调查现状

治疗达标率低

北京市3个社区40岁以上2型糖尿病患者血糖达标率的调查研究发现，总血糖达标率仅45.7%。

胰岛素注射能力不足

上海3个社区居委会糖尿病患者胰岛素注射能力现状调查发现，社区糖尿病患者胰岛素注射能力不足、胰岛素注射规范和技能普遍较缺乏。

患者自我管理认知及需求迫切

上海某社区2型糖尿病患者调查表明，超过70%的患者有接受教育的需求或非常有需求。2013年北京市糖尿病患者生存现状调查也显示，患者对教育知识的需求强烈。

社区糖尿病教育开展现状

政府目前加强了对社区糖尿病管理和教育的支持力度，部分大城市的社区卫生服务中心进行试点推广，形成了特色和标杆，但多数地区因受设施、人员等条件的限制，开展情况仍不甚理想。

从2013年开始，北京市糖尿病协会发起了针对社区糖尿病患者自我管理的项目——“8760健康行动”。意思是，对于2型糖尿病患者来说，如果每年花6小时看医生，那么需要8760小时独立面对糖尿病的冲击力。糖尿病患者的教育和管理，除了医生和护士，“同伴”也同样重要，但前提是同伴的糖尿病知识要确保正确，这也是“8760健康行动”要选出500名领袖的原因。

社区糖尿病教育模式

目前我国社区糖尿病患者教育主要以个体化教育和系统化教育两种模式为主。个体化教育即全面评估患者，制定个体化教育方案，针对性进行教育干预。系统化教育模式主要包括成立社区健康小组，建立糖尿病患者健康教育档案、成立俱乐部培训糖友成长、开展同伴教育、定期举办糖尿病患者教育系列讲座、定期电话随访及家庭访视等形式。

社区糖尿病患者教育的特点

与三级医院的短期、密集教育不同，社区糖尿病教育主要依靠患者日常实践，在时间上要求长期而连续，需要追踪与随访。另外，社区糖尿病教育的内容更贴近患者生活、更能解决患者实际问题。在医院住院期间，对患者生活方式的要求会比较严格，但很难要求患者在家中也达到相同效果。比如限盐和限油，通过社区教育，只要患者在日常生活中能够有意识控制盐和油的摄入，就是巨大进步。在医院，患者教育的主要形式是医护人员向患者讲授，而社区正好相反，在形式上更注重患者参与、同伴支持及糖友互动。

社区教育是医院教育的延续，教育的目标都是从认知到行为的改变。社区与三级医院都应建立糖尿病健康教育团队，采取一对一指导、小组教育及课堂教育等教育形式。但三级医院糖尿病患者流动性较大，适合采取集中、强化的健康教育，而社区糖尿病患者教育更易于建立长期联系，进行持续追踪与随访，具有连续性、反馈性好等潜在优势。另外，三级医院的糖尿病教育多体现在疾病的二级和三级预防，社区糖尿病教育覆盖人群更广，除了确诊糖尿病患者外，还覆盖超重、糖耐量异常等居民的一级预防。社区糖尿病患者教育的可利用资源更多，形式可以更加灵活多样。

社区教育目前存在的问题

缺乏教育人才

目前，虽然我国部分地区陆续开展了糖尿病社区教育，但大多数社区卫生服务机构的糖尿病治疗和管理仍处于较低水平，“重治疗，轻预防”的现象还很普遍，深度和普及度还不够。加之我国社区护理人员相对缺乏，经过糖尿病专科教育认证和培训的人员更是少之又少，直接影响了社区糖尿病患者教育的落实和规范。

缺乏系统性

社区对患者的管理更直接，相对于三级医院，在管理患者方面更有优势，但目前社区糖尿病患者健康教育档案的建立与管理尚未普及，对糖尿病患者的教育与管理仍缺乏系统性。

缺乏反馈体系

社区糖尿病患者教育尚缺乏科学有效的反馈评价体系。糖尿病患者教育效果评价的指标主要有生理指标（HbA1c、血压、血脂等）、疾病转归、健康教育知信行水平、社会心理评价等。大多数社区医护人员未重视患者接受教育的效果，对患者是否掌握了讲解的知识或技巧运用并不了解。今后，管理者应该完善社区糖尿病健康教育效果反馈评价机制，全面了解并掌握社区糖尿病患者的整体情况，包括心理状态、疾病症状控制、健康教育情况等，发现问题并进行改正。

未实现资源整合

目前我国还未建立从医院到社区的糖尿病健康教育网络，只有建立网络才能把患者教育做得更好。出于资源调配和质量管理的需要，网络的建立需要政府和医院的立项和支持才能推进。

总结

今后，我们应积极探索医院-社区一体化的糖尿病健康教育模式。北京、上海、广州等地已经率先进行了该模式的探索，并取得了显著成效。这种以三甲医院为核心，建立医院-社区一体化的区域医疗模式适合我国的实际情况，有利于将健康教育普及到基层地区。其他地区的三甲医院也应积极行动起来，结合当地实际情况、配合各地政府部门和社区共同建立起一体化的糖尿病管理模式，最终在全国范围内建立一个健全的糖尿病三级防治网络和完善的糖尿病管理网络，以提高全国糖尿病患者对疾病本身的认知水平和血糖达标率，减少并发症发生，提高生活质量。糖尿病教育不仅仅是医务人员的工作，社会各界都可以也都应该参与其中。

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.04.007