医疗保险基金管理现状和内部控制策略

韩艳苓

廊坊市人力资源和社会保障局医疗保险管理中心



医疗保险基金管理现状和内部控制策略

韩艳苓

廊坊市人力资源和社会保障局医疗保险管理中心

随着我国现代医疗保险制度的实施以来，取得了一定的可喜的成果，对我国人民群众的医疗情况提供了很多帮助，很大程度上满足了人们的基本医疗需求，极大的保障了人民群众的生活水平。但是随着我国医疗保险制度的推行，其中很多问题也渐渐显现出来，在医疗保险基金管理上出现了问题和困难，为了保证医疗保险制度的稳定实施，提高医疗保险基金的使用效率，就势必要对医疗保险基金管理方式进行改进和完善，加强内控。本文就目前我国医疗保险基金管理现状进行简要的阐述，并且提出了想用的内部控制策略。

医疗保险基金；管理现状；内部控制

医疗保险是我国社会保障体系的重要部分，也是我国社会稳定和谐的关键，随着对医疗保险制度的实施和推行，体制内部开始逐渐出现问题和矛盾，为了维护我国人民群众的合法权益，保障医疗保险基金的安全，广大医疗保险工作人员和相关部门要明确自己的重要职责，加强内部控制，完善医疗保险基金管理制度，加强医疗保险基金预算管理，并且在制度实行的过程中加以分析，不断改进，不断规范，以保证医疗保险基金安全、平稳的运行，更好的保障民生，促进社会稳定和谐发展。

一、医疗保险与医疗保险基金的概念

医疗保险是在全球都广泛实行的社会保险项目，也是我国社会保障体系中的重要部分，以合同的方式先收取一定的医疗保险费用，建立医疗保险基金，当参保人在医疗机构就诊产生医疗费用后，经核实，在给予参保人一定的经济补偿。

二、医疗保险基金管理存在的问题

1 、医疗保险基金管理程序复杂、难度大

目前我国医疗保险包括城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三个类别，在参保人群上存在差异，基金费用的征缴方式也要分门别类。而且在医疗保险基金征缴、管理、发放的过程中设计环节很多，如果信息资源分享不到位，管理工作欠缺，则会直接导致工作流程出现不顺畅，不能及时有效的保障人民群众的合法利益，加大了医疗保险基金运行和管理难度。

2 、医疗保险基金管理制度不健全

我国现阶段医疗保险制度虽然在实施和推行以来取得了一定可喜的成绩，但是在基金管理方面的制度还不够健全，有待完善，资金管理缺乏系统性，管理经验不足，应对意外和紧急情况的能力很低，还出现少数工作人员违规操作现象，另外还存在医保卡使用不规范的情况，这都加大了医疗保险基金的安全合理的利用，加大制度运行风险。

3 、医疗保险利用效益低，未实现效益最大化

由于一些地方的医疗保险基金在使用方面存在问题和漏洞，资金使用不合理，浪费现象较为严重，这样就导致了医疗保险利用效益不高，很难发挥应有的作用，在社会上也造成了一些不良影响。

4 、医疗保险基金的监督管理缺乏专业性

由于医疗保险基金监管人员在专业素质上的欠缺，加之监督管理制度的不完善等原因，导致医疗保险基金在筹备和使用等过程中缺乏监督管理的专业性，尤其是在医疗保险基金财务管理上，工作只停留在一些基础性的工作上，对于出现的新情况和新问题等风险预测和规避问题没有系统的体系去进行分析和处理，在这种不完善不专业的监督管理体系下，大部分的监督管理人员的监管意识就会较为薄弱，导致大量的医疗保险基本不能被合理利用。

三、医疗保险基金管理内部控制策略

1 、建立完善、规范的医疗保险基金管理体制

建立统一的医疗保险基金管理体制可以有效的解决目前医疗保险多头管理、独立运行的现状，提高监督管理效率，降低基金运行的成本，加大医疗保险费用的征缴力度。实行城镇用人单位和职工的医疗保险基金的属地管理，基金费用的征收要由特定的机构进行监督，并且对医疗保险基金预算进行督察，同时加强各个有关部门的信息交流，实现资源共享，提高基金的征缴率和使用效率。

2 、加强医疗保险基金监管力度

根据我国目前实际的医疗保险基金财务管理工作的情况，建立健全的财务管理制度，尤其是授权审批、重点岗位定期轮换等内部控制制度，加强制度执行力和惩处力度，从源头上消除违规现象，医疗保险相关机构要定期核实账务，改进定点医疗机构、定点药店的医疗费用结算办法，对各个产生医疗费用的环节都做好细致明确的规定，实现医疗保险基金透明化管理，确保医疗保险基金安全运作。同时加强基本医疗保险支付管理，对定点医疗机构的服务质量进行考核评价，积极开展相关医疗知识的普及和医疗保险制度的宣传，使人民群众能够对医疗保险制度有基本的认识，合理有效的使用医疗保险这一社会保障，养成良好的就医习惯。定点医疗机构也要将医疗保险信息公开化，从而更好的控制医疗保险基金的使用，减少不合理利用和浪费现象的产生，对医疗保险制度的健康稳定运行和社会和谐稳定都起到了积极的作用。

3 、提高医疗保险工作人员的职业素养

在医疗保险基金的监管中，管理人员肩负着重大的责任，需要有高度的工作责任感和较强的工作能力。为了更好的对医疗保险基金进行有效管理，应当建立一支高素质的专业管理队伍。要加大人才培养的投入，有计划的对管理人员进行职业培训，提高管理人员的基金财务分析、风险预测、风险规避等能力，保证医疗保险工作顺利的展开。

医疗保险基金的管理机制的完善是一个长期而艰巨的任务，需要多方配合共同努力，加强内部控制，完善机制的管理和运行是有效的管理办法，在这个不断完善的过程中，不断的发现问题，解决问题，清除隐患，统筹全局，为人民群众谋求利益，促使医疗保险制度健康长期的发展。

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