一例年轻患者发生HHS的病例分享

李萍重庆市北碚区中医院

一例年轻患者发生HHS的病例分享

李萍
重庆市北碚区中医院

病例简介

患者，男，24岁，务农，因“口干、多饮、多尿、消瘦、乏力5天”入院。患者5天前无明显诱因出现口干、多饮、多尿、全身乏力，自觉发热，伴心慌，院外治疗无效，病情逐渐加重，并出现烦躁不安，体重下降约10kg，到我院就诊，查FPG 87.0mmol/L。

既往史

无特殊。

家族史

无糖尿病等家族病史。

入院查体

T 37.2℃，P 127/min，R 18/min，BP 110/70mmHg，BMI 27.68kg/m2。反应迟钝，烦躁不安，面色潮红，皮肤干燥弹性差，双瞳孔对光反射灵敏，颈软，双肺无啰音，心律齐，心音低。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，腹软无压痛及反跳痛，肝脾末扪及.双下肢不肿，肢端温暖。

辅助检查

血常规示WBC 9.8×109/L，N 83.3%，RBC 6.4×1012/L，Hb 129g/L，PLT 255×109/L；尿常规示蛋白阴性，葡萄糖+++，酮体阴性；血气分析示pH 7.173，HCO3-9.9mmol/L，BE -19mmol/ L，TCO211mmol/L；肾功能BUN 7.9mmol/L， Cr 101μmol/L；电解质K+6.17mmol/L，Na+144.0mmol/L，Cl-117.0mmol/L，血浆有效渗透压387.34mOsm/L；HbA1c 9.8%；血脂示TC 4.16mmol/ L，TG 4.08mmol/L，HDL-C 1.06mmol/L，LDL-C 2.28mmol/L；肝功能正常；腹部B超示肝大，脂肪肝，左肾小结石；心电图示窦性心动过速；胸片示双肺未见实质性病变。

诊断

糖尿病

糖尿病高渗性昏迷

处理

立即静脉注射门冬胰岛素10U后给予持续静脉滴注门冬胰岛素，同时快速补液补钾，行中心静脉置管，依据中心静脉压调节补液速度，入院后4h血糖下降至40.0mmol/L，意识清楚。反应好，无烦躁不安，12h后血糖降至11.5mmol/L。入院后72h内的液体入量、血糖、胰岛素、尿量、中心静脉压及血浆有效渗透压的情况见表1。

该患者第1个24h内共输入液体10770ml，尿量共2700ml，血浆有效渗透压降至323.14mOsm/L，基本恢复正常。高渗状态很快得到纠正。24h后即开始进食，72h内静脉使用门冬胰岛素212U，电解质、血气均恢复正常。此后改为胰岛素泵治疗，调节基础率及餐前大剂量，监测血糖。规律饮食。查胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶抗体均为阴性。C-P释放试验：0min 1.07nmol/L，30 min 1.32nmol/L，60min 1.53nmol/L，120min 2.59nmol/L，180min 2.67nmol/L，提示C-P释放延迟，考虑2型糖尿病的可能性大。

10天后患者血糖稳定，改为门冬胰岛素30皮下注射，继续给予强化治疗，FPG波动在4.9～8.2mmol/L， 2hPG波动在9.0～11.8mmol/L。

2个月后患者血糖控制好，复查HbA1c为7.9%。由于经济原因患者改用口服降糖药控制血糖，随访其FPG波动在5.5～9.2mmol/L，2hPG波动在8.3～12.8mmol/ L。

表1　72h内液体量、胰岛素治疗及监测指标

讨论

患者入院时FPG高达87.0mmol/L，尿糖+++，HbA1c为9.8%，在静脉滴注胰岛素的基础上，入院后72h内监测血糖多次超过11.1mmol/L，在此后2个月的随访中，血糖也波动在5.5～12.8mmol/L，治疗2个月后HbA1c为7.9%。依据WHO1999年的诊断标准，该患者糖尿病诊断明确。

入院时有效血浆渗透压=血糖+（Na++K+）×2=87.0+ （144.0+6.17）×2=387mOsm/L，尿酮体阴性。有轻微的意识改变，考虑存在高血糖高渗综合征。

高血糖高渗综合征是糖尿病最为严重的急性并发症之一，在1型糖尿病和2型糖尿病患者中均可发生，国外报道的发病率约为1‰左右，住院的糖尿病患者中发病率低于1%。其常见诱因为感染和胰岛素应用不足，也可见于某些新诊断的糖尿病患者或在不知道有糖尿病的情况下给予不正确的液体治疗时。有经验的医院高血糖高渗性昏迷的病死率仍达10%～15%，部分文献还达到了10%～50%。

在治疗中最主要的为纠正脱水、调节血糖及平衡电解质等。该患者在第1个24h内共输入液体10770ml，使用胰岛素134U。血浆有效渗透压很快下降到323.14mOsm/ L，血糖也下降至12.9mmol/L，高血糖高渗状态得到有效的改善。这是抢救成功的关键。

该患者初发、年轻、体型较肥胖，BMI接近28kg/ m2，适合强化治疗，我们选择了胰岛素静脉持续滴注、持续皮下联合餐前大剂量、三餐前皮下注射三步走的强化形式，使病情恢复迅速。许多研究表明新诊断的2型糖尿病患者经早期强化治疗后不仅可以使血糖和HbA1c得到理想的控制，而且还具有后续效益，其心肌梗死和全因死亡风险可显著降低，长期预后显著改善。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.05.005