脐静脉置管联合经外周静脉置入中心静脉导管在极低出生体质量儿中的应用

钟文华，杨戎威，黄华飞，徐晓燕，何缦（嘉兴市妇幼保健院，浙江 嘉兴314051）

脐静脉置管联合经外周静脉置入中心静脉导管在极低出生体质量儿中的应用

钟文华，杨戎威，黄华飞，徐晓燕，何缦
（嘉兴市妇幼保健院，浙江 嘉兴314051）

目的探讨脐静脉置管 （UVC）联合经外周静脉置入中心静脉导管 （PICC）在极低出生体质量儿（VLBWI）中的应用。 方法192例VLBWI采用UVC+PICC作为输液通路，187例采用单纯PICC作为输液通路，观察两组的体质量增长、住院时间以及导管相关感染率。结果（UVC+PICC）组每日体质量增长明显高于单纯PICC组（P＜0.05），住院天数明显短于单纯PICC组（P＜0.05）。结论UVC联合PICC置管技术有助于更好地解决的极低体重儿营养问题，降低宫外生长发育迟缓的发生率。

极低出生体质量儿；脐静脉置管；经外周静脉置入中心静脉导管

脐静脉置管（Umbilical Vein Catheter，UVC）是指由脐静脉插入导管，其尖端定位于下腔静脉，建立静脉通道。经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是指将导管由外周静脉（贵要静脉，正中静脉，头静脉等）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉，用于为患者提供长期的静脉输液治疗。

极低出生体质量儿（VLBWI）的外周血管隐匿、脆弱，穿刺难度大，周围静脉留置针难以长期保留。PICC虽然可解决这一问题，但刚出生时患儿往往会出现皮肤水肿及周围循环差的情况，出生后数日内PICC难度大、成功率低，需要通过脐静脉置管来输注高渗性营养液。脐静脉置管联合经外周静脉中心静脉置管已成为国外新生儿重症监护病房（NICU）常用的静脉通道组合［1］。脐静脉置管操作简单、不良反应小、可留置较长时间、避免反复穿刺、减轻疼痛刺激，能够保证VLBWI住院早期的静脉营养治疗和抢救，从而提高VLBWI的生存质量及改善预后。现回顾性对比分析UVC联合PICC及单纯使用PICC在VLBWI中应用情况，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月～2014年12月本院VLBWI共370例，其中男189例，女181例；孕（30.8±1.8）周，体质量（1306±136）g，1分钟Apgar评分（7.2±2.1）分，顺产318例，剖宫产76例，双胎33例，均为分娩后20～30分钟内转入本科。以上患儿随机分为两组，即（UVC+PICC）组和单纯PICC组。（UVC+PICC）组192例，单纯PICC组178例。入选标准:（1）孕周＜32周，体质量＜1500g；（2）生命体征平稳；（3）总住院时间＞2周；（4）家属许可；（5）（UVC+PICC）组要求脐带未干燥、脐部无畸形等异常情况，符合脐静脉置管条件。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1　两组入院时一般资料

1.2方法（UVC+PICC）组入院当日（出生后2～24小时）行UVC作为输液的通路，待外周局部组织水肿消退，约7天后行PICC置管，作为输液的主要通路。单纯PICC组于出生后5～10天行PICC置管输液、输药。（1）UVC操作方法:入院后采用法国美德医研制集团生产的型号为1183.12的脐静脉导管，插入导管长度为脐部至剑突长度约2cm，根据脐血管位置、管腔大小、管壁厚度选定脐静脉，清除脐静脉残端可能的血栓，把含有肝素的生理盐水针筒连接导管，使导管内充满液体，导管逐渐到预定深度回抽血液通畅后固定，由X线定位，导管最佳位置为膈上0.5～1.0cm，位置满意后留置7～10天，详细记录患儿情况、插管时间、插管长度、保留日期，并在拔管时将管端血留取进行培养。（2）PICC操作方法:PICC由经过培训的注册护士执行，采用BD公司生产的1.9Fr的一次性硅胶管，按照外科消毒的标准进行。穿刺静脉的选择:贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、头皮静脉、腋静脉、大隐静脉等。90%患者选择贵要静脉进行插管。穿刺后从导引套管内取出穿刺针，置入PICC、送导管，退出导引套管、避开并移去导引套管，移去导引钢丝，抽吸与封管清理穿刺点，固定导管，覆盖无菌敷料，通过X线片确定导管尖端位置。观察两组在住院期间导管留置情况、体质量增长速度、住院天数及相关并发症发生情况。

1.3统计学处理 采用SPSS18.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，计量数据采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2　结果

2.1导管留置情况（UVC+PICC）组192例均成功置入导管，其中19例堵管且再通失败提前拔管，5例放弃治疗提前拔管，11例发生败血症提前拔管，其余157例达到预定目的后拔管，占84.3%。单纯PICC组178例均置管成功，其中16例堵管且再通失败提前拔管，3例发生液体外渗至胸腔积液导致乳糜胸提前拔管，6例放弃治疗提前拔管，9例发生败血症提前拔管，其余145例达到预定目的后拔管，占81.4%。

2.2体质量增长速度与住院时间（UVC+PICC）组每日体质量增长明显高于单纯PICC组 （P＜0.05），住院天数明显短于单纯PICC组（P＜0.05）。详见表2。

表2　两组体质量增长速度与住院时间比较（x±s）

2.3导管相关感染导管末端细菌培养阳性（UVC+PICC）组17例，其中2例为脐静脉导管末端细菌培养阳性，其中，表皮葡萄球菌2例，金黄色葡萄球菌2例，肠球菌4例，溶血葡萄球菌3例，6例为大肠埃希氏菌，4例同期血培养均阳性。单纯PICC组导管末端细菌培养阳性16例，其中大肠埃希氏菌5例，金黄色葡萄球菌1例，肠球菌5例，溶血葡萄球菌4例，酵母样真菌1例，5例同期血培养均阳性。两组导管末端细菌培养阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

VLBWI具有特殊的生理和病理特点:（1）外周血管隐匿、脆弱，穿刺难度大不易保留；（2）病情变化迅速，需要随时保持通畅的静脉通道；（3）需反复采集血液标本以作相应的检查:（4）生后需较长时间才能达到完全经口喂养，需要长期静脉营养维持；（5）常常需要输注血管活性药物或高渗液体等。因此，需要建议一种可长时间留置、安全有效、便于护理操作的静脉通路。PICC和UVC是目前国外常用的两种中心静脉置管。VLBWI由于病情重、住院时间长，反复的静脉穿刺有可能导致缺氧、感染，各种应激反应甚至增加颅内出血的发生［2］，PICC和UVC的优势和安全性已得到广泛研究及认同。

UVC为VLBWI早期的静脉营养供应提供了重要保证，对使用渗透压高、刺激性强，PH值过高或过低的药物不容易引起静脉炎，还可作抽静脉血检查，减少穿刺次数，减轻了患儿的痛苦，本研究中（UVC+PICC）组192例患儿脐静脉置管成功率为81.7%。脐静脉置管在操作上是盲插，有时候导管末端难以达到预定位置，误入到肝脏血管、门静脉、脾静脉等异常位置；本研究中42例置管过深，调整至合理位置，21例过浅或膈下异位，予调整位置后只能作为输常规营养液而不能输高渗性营养液的静脉通路；如果在置管的过程中，由B超引导或X线透视引导，成功率应会明显提高。

VLBWI早期“生理性体质量下降”约50%因营养摄入不足，组织分解所致，出生后约2.5周恢复出生体质量，宫外生长发育迟缓在VLBWI中普遍存在，其能量储备有限，故比足月儿需要更多的能量。经外周静脉输入液体的渗透压要求保持在300～900sOsm/kg［3］，由于这种限制，外周静脉通常不能为VLBWI的生长提供足够的营养支持，中心静脉可以使用更高渗透压的液体。由于糖是形成渗透压的主要物质，所以通常推荐外周静脉营养的葡萄糖浓度必须≤12.5%，出生后早期进行脐静脉置管可允许较大的能量输送，甚至糖浓度高达25%，本研究（UVC+PICC）组平均每日体质量增长（17.3±2.2）g，显著高于单纯PICC组的（15.4±1.8）g，且住院天数显著短于单纯PICC组，提示VLBWI早期使用UVC更易满足宫外生长的需要。

脐静脉置管作为深静脉置管的一种，是继发感染的高危因素，况且脐部保持清洁难度较手臂PICC穿刺部位难度大，置管超过7天感染率会明显上升，提示应及时行PICC序贯、拔除脐静脉置管。但本文两组的导管相关感染率差异无统计学意义（P＞0.05），脐静脉置管并没有继发感染。

总之，脐静脉置管成功率较高，基本上能够解决PICC前VLBWI输液问题，UVC联合PICC置管技术有助于更好地解决VLBWI营养问题，降低宫外生长发育迟缓的发生率，值得早期推广使用。

［1］Butler-O HaFa M，D Angio CT，Hoey H，Stevens TP．An evidence-based catheter bundle alters central venous catheter strategy in newborn infants．J Pediatr，2012，160（6）:972

［2］邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕．实用新生儿学．4版．北京:人民卫生出版社，2011:923

［3］约翰·克罗和迪，埃里克·艾肯伍德.新生儿诊疗手册．郑军，李月琴，王晓鹏，译.天津:天津科技翻译出版公司，2011:111

嘉兴市科技计划项目（2011AY1052-5）