经食管心房起搏在严重心动过缓患者急诊手术中的应用

张维龙

【摘要】 目的 探讨经食管心房起搏在严重心动过缓（心率≤50次/min）患者急诊手术中的应用价值。方法 对19例需急诊手术且有严重心动过缓患者， 术前放置7F食管电极导管， 测定窦房结恢复时间（SNRT）， 并依据SNRT≥2000 ms与否分为连续起搏患者及按需起搏患者（给予间断起搏）。结果 连续起搏患者4例SNRT>2000 ms， 术中给予连续起搏， 起搏成功率100%；按需起搏患者15例SNRT<2000 ms， 术中根据心率、血压等数值给予间断起搏， 起搏成功率均为100%。所有患者术中心率、血压等生命体征平稳， 手术顺利完成。结论 经食管心房起搏简便易行， 安全可靠， 可作为有严重心动过缓患者外科急诊手术中保护性措施， 在无心血管介入条件的基层医院推广应用。

外科急诊手术中， 部分患者常常存在严重心动过缓（心率≤50次/min）， 给手术带来一定风险， 麻醉医师通常要求先安装心脏临时起搏器再进行手术。而安装心脏临时起搏器需要在介入导管室进行， 操作相对繁琐， 耗时长、费用高。近年来， 本院尝试应用经食管心房起搏对有严重心动过缓的非食管急诊手术患者进行保护性起搏， 取得了满意效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2011年3月～2015年3月本院普外科需行非食管急诊手术且有严重心动过缓的19例患者为研究对象， 其中男11例， 女8例， 年龄最大81岁， 最小42岁， 平均年龄（64±15）岁。急性化脓性阑尾炎6例， 急性化脓性胆管炎5例， 急性胃穿孔3例， 急性坏死性肠梗阻3例， 外伤性肝破裂1例， 外伤性脾破裂1例。8例平素有头晕发作， 6例有间断心悸、胸闷， 3例有短暂晕厥发作， 但均未进行系统诊治， 亦未服药治疗。所有患者术前进行告知并签署知情同意书。

1. 2 入选标准：①心电图显示严重窦性心动过缓（心率≤50次/min， 但>35次/min）；②排除Ⅱ度以上房室传导阻滞；③排除异位心律（逸搏心律）；④术前心脏彩超各房室腔大小在正常范围；⑤急查心肌坏死标记物及心肌酶谱无异常。

1. 3 操作方法 应用苏州东方电子仪器厂生产的DF- 5A 型心脏电生理刺激仪。常规记录12导联心电图， 连接心电监护仪（含除颤功能）， 将7F四极食管电极导管于麻醉前经一侧鼻孔插入食管， 插入深度按[（身高+200）/10]（cm）公式[1]进行计算， 再以食管导联P波形态（先正后负、振幅最大）精确定位， 调试起搏电压， 达到1：1起搏后， 于鼻孔处胶布固定电极导管。应用S1S1分级递增刺激法测定SNRT。若SNRT≥2000 ms， 术中给予连续起搏；若SNRT值<2000 ms， 术中给予间断起搏（按需起搏）， 当心率<45次/ min或收缩压<105 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时起搏心房， 待血流动力学稳定后尝试降低起搏频率至60次/min直至停止起搏。连续起搏患者， 手术结束前10 min逐步降低起搏频率至60次/min左右， 术毕停止起搏后观察心率等指标。术后留置起搏电极导管24～48 h以备再次起搏。

2 结果

2. 1 连续起搏患者 4例SNRT>2000 ms， 其中包括3例有短暂晕厥发作者， SNRT最长者达3180 ms， 依手术时间连续起搏时间分别为：2例化脓性胆管炎130 、159 min， 1例外伤性肝破裂209 min， 1例急性化脓性阑尾炎75 min， 术中血流动力学稳定， 手术顺利完成， 起搏成功率为100%。其中1例化脓性胆管炎术后心率降至45次/min， 给予140 min连续起搏， 停止起搏后生命体征平稳。4例患者住院5～16 d痊愈出院。

2. 2 按需起搏患者 15例SNRT值<2000 ms， 术中根据心率、血压等数值给予间断起搏。具体如下：5例急性化脓性阑尾炎手术时间59～96 min， 累计起搏18～45 min；3例化脓性胆管炎手术时间128～221 min， 累计起搏56～116 min；3例急性胃穿孔手术时间119～186 min， 累计起搏48～119 min；3例急性坏死性肠梗阻手术时间154～246 min， 累计起搏38～131 min；

1例外伤性脾破裂手术时间191 min， 累计起搏108 min。15例术中血流动力学均稳定， 手术顺利完成， 起搏成功率为100%， 住院6～17 d痊愈出院。

2. 3 起搏参数 起搏频率72次/min， 脉宽10 ms， 起搏电压20～29 V， 平均起搏电压（25±3）V。

2. 4 不良反应 术前患者清醒状态下， 9例有胸骨后不适、烧灼感， 1例胸骨后“点击”感， 所有患者均可耐受， 无心绞痛发作。术中无呕吐、无误吸等并发症， 起搏过程中未诱发心动过速。

2. 5 出院随访 出院后对所有患者进行随访， 连续起搏患者4例患者1年内均被诊断为病窦综合征， 安装了心脏永久起搏器；按需起搏患者2例患者1.5年内诊断为病窦综合征， 安装了心脏永久起搏器。

3 讨论

食管与心脏都位于纵膈内， 左心房后外侧大部分紧贴食管前壁， 两者之间仅有心包相隔。通过食管电极起搏左房， 若房室传导正常便可起搏心室。有学者报道[2]， 对于无房室传导阻滞的患者， 食管心房起搏的效果基本与心内起搏相似。目前， 尽管心血管介入技术已得到广泛开展， 但对手术患者安装临时起搏器作保护性起搏的指征还没有一致意见， 大多数意见来自于临床经验而不是临床试验[3]。与心内临时起搏相比， 经食管心房起搏无创伤、无痛苦， 患者更易于接受。

腹部手术常因牵拉内脏器官而导致迷走神经兴奋， 严重时可导致心率减慢、血压下降甚至心跳骤停[4]。胆管系统的手术可引起胆心反射， 重者可导致心脏骤停或窦房阻滞[5]。此外， 许多麻醉药及肌松药可引起明显的心动过缓， 硬脊膜外麻醉时会出现低血压以及交感神经受阻导致心率、心排出量降低等情况[6]。因此， 对于伴有严重心动过缓的患者， 术中出现心血管事件的几率大增， 甚至造成患者死亡。本研究对19例有严重心动过缓的急诊手术患者进行保护性起搏， 术前测定SNRT将患者分为连续起搏组及按需起搏组， 当SNRT≥2000 ms时， 考虑存在窦房结自律性降低或病窦综合征的可能（连续起搏组4例患者随访1年内均被诊断为病窦综合征）， 术中给予连续起搏；当SNRT<2000 ms时， 考虑心脏自主神经调节不平衡、迷走神经张力增高的可能性大（按需起搏组15例患者随访1.5年内仅2例被诊断为病窦综合征）， 故根据情况选择了不同的起搏方式。观察结果表明， 两种起搏方式均能保证患者术中心率、血压及血流动力学的稳定， 起搏成功率均为100%， 不仅有效地节省了术前准备时间， 也大大地降低了术中心血管事件的发生率， 保证了患者安全， 且无明显不良反应， 与文献[7， 8]报道相似。

综上所述， 经食管心房起搏安全、便捷、经济、可靠， 可作为有严重心动过缓患者外科急诊手术中的保护性措施， 尤其值得在无心血管介入治疗条件的基层医院推广应用。

参考文献

[1] 李忠杰.实用食管法心脏电生理学.南京：江苏科学技术出版社， 2003：12.

[2] 葛国平， 徐小英.食管心房起搏术在手术中的应用.临床麻醉学杂志， 2000， 16（4）：209.

[3] 张长海， 杨天和， 蒋清安， 等.经食道临时心房起搏在非心脏手术中的应用.贵州医学， 2009， 33（10）：888-889.

[4] 吴阶平.黄家驷外科学（上）. 第5版.北京：人民卫生出版社， 1992：285-291.

[5] 卜建学， 张明德， 曹应江， 等.围手术期临时心脏起搏器的临床应用.实用医药杂志， 2009， 26（9）：21-22.

[6] 龚治平.临床心脏起搏学.北京：人民军医出版社， 1992：221-224.

[7] 吴学茂， 董炳强.食管心脏调搏术在基层医院急诊外科手术中的应用.心血管病防治， 2005， 5（1）：34-36.

[8] 冯凯.食管调搏在腹部外科手术中的应用.医学理论与实践， 2000， 13（3）：183-184.

[收稿日期：2016-05-26]

【关键词】 严重心动过缓；食管心房起搏；连续起搏；按需起搏

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.065