经后路全椎骨切除术治疗僵硬脊柱畸形临床分析

苏建敏

【摘要】 目的 分析经后路全椎骨切除术治疗僵硬脊柱畸形的临床效果。方法 42例僵硬脊柱畸形患者， 均给予经后路全椎骨切除术治疗， 观察患者治疗效果和并发症发生情况。结果 42例患者平均切除1.5个椎节， 平均手术时间326 min， 平均出血3470 ml。术中共有12例患者发生胸膜穿破， 4例发生凝血机制异常；术后3例患者发生切口下浅层感染， 无深层感染发生。结论 经后路全椎骨切除术治疗僵硬脊柱畸形具有良好效果， 对术中和术后并发症需给予充分重视。

【关键词】 全椎骨切除术；僵硬脊柱畸形；治疗效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.038

僵硬脊柱畸形对患者外观产生严重不良影响， 对僵硬脊柱畸形患者需给予脊柱矫形手术， 在实施手术过程中应力求达到矫形效果和并发症发生率的平衡[1]。目前， 经椎弓根截骨和经后路全脊椎切除术在治疗僵硬脊柱畸形方面取得了良好效果， 但是仍不能完全避免并发症的发生。本次研究旨在探讨经后路全椎骨切除术治疗僵硬脊柱畸形的临床效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 以本院2012年1月～2014年1月收治的42例僵硬脊柱畸形患者为研究对象。患者中男25例， 女17例， 年龄12～49岁， 平均年龄（23.6±8.5）岁。患者中先天性脊柱侧后凸18例， 先天性脊柱后凸12例， 特发性脊柱侧后凸7例， 结核性脊柱后凸5例。术前2例患者有神经症状和体征， 3例患者存在腰痛伴左下肢放射痛。

1. 2 手术方法 患者术前均行站立位全长脊柱正侧位X线片检查， 判断患者是否存在椎管内或脊髓病变， 另外对患者心肺功能进行评价。在患者顶锥头尾分别固定节段置入椎弓根提拉钉， 顶锥和尾椎上下至少两对螺钉。追弓根提拉钉置入后对要切除的目标椎确认， 将目标椎的棘突和后方椎板切除， 然后再切除上下关节突及横突。患者脊柱畸形若位于胸段， 则需将顶锥左右各2根肋骨的一段切除， 将胸膜壁层推开。沿着切除顶椎椎体两侧椎弓根外侧壁骨膜下剥离， 剥离最终在椎体前方汇合。剥离完成后用咬骨钳顺着追弓根向前切除椎体前方的大部分， 松质骨和中柱的皮质均切除， 然后用小刮匙向前推进， 直到脊髓前方骨质完全切除， 切除后用脊柱畸形预弯长棒进行固定， 相邻终板和椎间盘均予以切除， 另一侧以同样的方法实施手术。切除工作完成后进行矫形， 在直视椎内管的引导下进行器械矫形， 矫形的过程中要时刻关注硬膜囊的各方向的变化。用预弯矫形棒置换临时固定棒。置换过程中在拧紧预弯矫形棒的同时放松临时固定棒的螺钉。交替换棒期间根据矫形需要对矫形处加压和撑开。整个矫形过程中硬膜囊会有皱褶、横移现象， 甚至会有扭转情况发生。最后将自体骨打压植骨或者用肽网置入。患者术后需维持循环稳定， 对患者加强营养支持。

2 结果

42例僵硬脊柱畸形患者中， 25例患者切除了1个椎节， 13例患者切除了2个椎节， 4例先天性侧后凸畸形切除2个不相邻的半椎体共3个椎节。42例患者平均切除1.5个椎节， 平均手术时间326 min， 平均出血3470 ml。所有患者中未出现根性疼痛症状。所有患者都获得满意的矢状面和冠状面躯干平衡。

患者并发症发生情况， 术中共有12例患者发生胸膜穿破， 4例发生凝血机制异常， 术野渗血异常增多， 所有患者经调整后并发症均痊愈。术后3例患者发生切口下浅层感染， 无深部感染发生， 给予抗生素药物治疗后， 感染症状消失。术后对患者进行为期1年的随访， 结果显示患者腰背疼痛症状较手术前均有明显缓解， 患者对术后生活质量较为满意。

3 讨论

僵硬脊柱畸形往往病情较为复杂， 会累及多个椎体， 还可能对患者心肺功能产生严重影响。对于严重的脊柱畸形， 行全椎骨切除术可以完全将一个椎体的前后方骨性结构切除， 使远近两段脊柱仅有脊髓相连。另外依靠后路椎弓根钉棒可以获得畸形矫正， 恢复脊柱的稳定性[2]。该手术对手术操作者有较高要求， 需要术者熟练掌握操作技巧。全椎骨切除术容易引起脊髓和神经根并发症， 僵硬性后凸矫形手术中需要特别注意的是保护脊髓和腰段神经根。本次研究中僵硬脊柱畸形患者未发生脊髓损伤和腰神经损伤情况， 这主要因为经后路全椎骨切除术可以将矫形外区域的硬膜囊显现出来， 避免了前后路联合手术变换体位时带来的风险。另外由于后凸畸形的存在， 当行硬膜前方椎体骨质切除是可以从侧方直视进行， 避免对神经造成损伤。手术中为防止手术中脊髓突然移位的发生， 手术中在脊柱未完全截断之前， 脊柱头尾分别用至少两对螺钉固定， 防止在手术中其发生移动[3]。手术中也需时刻关注硬膜囊的前方和上下椎板接触的部分是否有有压卡情况， 避免矫形过程中脊髓的可耐受性的张力避免间接损伤。硬膜囊不能出现过多的侧移和褶皱。胸段脊柱行全椎骨切除时需要将伴行于肋间神经的节段血管结扎， 结扎得当可以有效避免脊髓缺血性损伤和脊髓症状加重的情况。胸段神经根切除后可以有效避免术后神经痛的发生。

术出血情况需要进行严格控制， 保证患者机体血液的有效循环。当后凸角度较大时， 前方结构的牵张顺应性会降低。手术中为防止患者渗血过多， 术中患者体位应该头尾略低， 减少血液回流压力和血液回流量。在剥离椎弓根外壁后椎体时， 需小心保持好骨膜， 避免损伤节段血管。术中可采用控制性降压措施来减少出血量。手术操作中由于自体红细胞回输技术的应用， 血小板和凝血因子在手术中会丢失， 凝血机制会发生紊乱。针对这种情况可以以凝血酶原复合物和冷沉淀预防来纠正凝血机制紊乱的情况。

本次研究中， 患者平均切除1.5个椎节， 平均手术时间326 min， 平均出血3470 ml。术中共有12例患者发生胸膜穿破， 4例发生凝血机制异常；术后3例患者发生切口下浅层感染， 无深层感染发生。

综上所述， 经后路全椎骨切除术治疗僵硬脊柱畸形效果较为显著， 围手术期需要采取恰当措施减少并发症的发生。

参考文献

[1] 曹光彪. 后路全脊椎切除术治疗儿童脊柱后凸畸形（附1O例报告）. 解放军医学杂志， 2013， 20（4）：88-89.

[2] 解京明. 经后路全脊椎切除在重度脊柱侧凸的临床应用. 脊柱外科杂志， 2010， 18（2）：120-121.

[3] 仉建国， 王升儒， 邱贵兴， 等. 一期后路全脊椎切除术治疗严重僵硬性脊柱畸形的疗效. 中华外科杂志， 2010， 48（22）：1694-1700.

[收稿日期：2016-01-13]