老年食管癌微创手术与快速康复

刘先本　李印　王总飞　孙海波　张瑞祥　郑燕



老年食管癌微创手术与快速康复

刘先本李印王总飞孙海波张瑞祥郑燕

李印　教授

随着微创技术不断发展和快速康复理念的提出,我科自2013年1月开始对实施胸腹腔镜食管癌切除的患者术后进行早期进食。

1　资料和方法

1.1研究对象2013年1月至2015年1月行胸腹腔镜食管胃部分切除食管胃颈部吻合术的≥70岁患者22例,术后不常规放置胃管营养管,术后第1天经口进食。年龄70～81岁,中位年龄72岁;男13例,女9例;术前均行胃镜、上消化道造影、胸部上腹部CT、心电图、颈部彩超及心肺功能等检查;病变位于胸上段4例,胸中段11例,胸下段7例;病理均提示为鳞癌;合并高血压7例,糖尿病2例,慢性阻塞性肺疾病5例,冠心病3例;术前行新辅助化疗4例。

1.2手术方式由同一组医师实施同一种手术方式:胸腹腔镜食管胃部分切除食管胃后,经纵隔径路提至颈部与食管吻合，胸、腹腔淋巴结清扫。单腔气管插管,静脉和吸入复合麻醉,二氧化碳(CO2)建立人工气胸。先取左侧前倾30°俯卧位,腋中线第7肋间做1 cm切口为进镜孔,腋前线第4肋间做1 cm切口为主操作孔,肩胛下角做5 mm切口为副操作孔,肩胛下线第9肋间做1 cm切口为副操作孔,于右迷走神经后缘打开纵隔胸膜至右侧锁骨下动脉水平,充分暴露右侧喉返神经,用抓钳将右侧喉返神经与周围淋巴结及脂肪组织分离清扫,并游离胸上段食管;随后切断奇静脉,游离胸中下段食管,于奇静脉上方沿气管左后缘游离左侧喉返神经至颈根部,并清扫周围淋巴结;随后清扫隆突下、中下段食管旁及下肺韧带淋巴结,留置胸管及纵隔管。关胸后患者取平卧位,头偏右位以暴露左颈,沿左侧胸锁乳突肌前缘做3 cm切口,游离颈段食管后切断食管。颈部操作结束后进行腹部操作,共放置5个Trocar:在脐上2 cm水平左、右旁2 cm处各做1 cm切口,左为进镜孔,右为主操作孔。腹正中线剑突下1 cm做1 cm切口置入五爪拉钩牵拉肝脏;右侧锁骨中线至肋弓下1～2 cm做5 mm切口放置抓钳;左髂前上棘与脐连线中线平脐上约3～4 cm处做长约5 mm的切口放置另一抓钳进行组织牵拉。腹腔镜下游离胃,结扎胃左动、静脉,清扫胃左血管旁、腹腔干旁、肝总动脉旁及脾动脉旁淋巴结;扩大腹正中切口至3 cm,体外制作管状胃,清扫贲门旁及胃左动脉旁淋巴结;然后将管型胃拉至颈部与食管断段行李氏吻合术(手工分层套入吻合术)。

1.3术后恢复措施

1.3.1镇痛处理:术后所有患者在术中进行肋间神经冷冻及腹部剑突下切口罗哌卡因封闭处理,对无合并冠心病、严重高血压的患者,术后3 d内常规予氟比洛芬酯100 mg静脉注射,2次/d,同时尽早拔除胸管、尿管,减少患者不适以保证患者有效咳嗽。

1.3.2术后进食:术后第1天开始经口进食,根据患者的口味自由进食,不局限于食物的性状,但要做到细嚼慢咽、少食多餐。进食时避免呛咳,进食后下床活动,睡前不要进食以避免误吸。同时让患者口服四磨汤及吗叮啉口服液促进消化道功能恢复。术后第4天停止静脉输液。

1.3.3预防血栓措施:术后即给予双下肢气压治疗,术后第1天如无禁忌给予低分子肝素皮下注射,尽早下床多活动。

1.3.4预防肺部感染:术后常规给予普米克令舒和爱全乐雾化及静注沐舒坦化痰,嘱多给予患者拍背、咳嗽、咳痰,术后第4天复查胸部CT,如无明显异常予以拔除纵隔管。

2　结果

本组患者无死亡病例。手术时间为(157.8±31.3) min,出血量为(51.2±12.9) ml。术后出现吻合口瘘1例,肺部感染2例,心律失常3例,脑梗死1例,无患者出现脓胸、乳糜胸、切口感染、胃排空障碍、急性胃扩张等。术后排气时间(2.9±1.1)d,排便时间为(3.9±1.6)d,术后住院时间为(9.1±2.7) d。

3　讨论

食管癌在我国发病率和死亡率均较高,随着社会老龄化,老年食管癌患者成为一个较大的群体,采取安全有效的治疗手段是目前亟需解决的问题[1]。外科手术是可切除食管癌治疗的首选。但老年患者因其全身生理功能下降,心肺功能差,术前合并症多,手术耐受力差,术后并发症多,恢复慢等原因而很少考虑手术治疗。

多项研究已证实以胸腔镜联合腹腔镜为代表的微创食管癌切除术,具备了创伤小、术后疼痛轻、缩短术后住院时间等优势[2]。我们在手术中发现老年患者大部分比较消瘦,组织间隙比较疏松,采取左侧俯卧位后由于重力和人工气胸的作用,肺塌陷满意,手术操作空间大,CO2进入纵隔后操作间隙更加清楚,这样可以保证手术安全快速的进行,我们的手术时间在3 h左右,出血量一般在50 ml左右,麻醉时间也相应缩短,从而减少由麻醉带来的风险。

食管癌切除手术后最主要的2个并发症是吻合口瘘和肺部感染,本组患者的这2个并发症的发生率与文献报道相比较低,我们对预防吻合口瘘的经验是:(1)游离胃时避免对其直接抓持,制作管胃时从幽门上2 cm开始并选择适宜的宽度,以免影响吻合口的血液供应,并加强对残端进行加固缝合。我们常规对直线切割缝合器裁剪后的胃行2遍缝合加固,第1遍予全层连续缝合,第2遍予浆肌层连续缝合加固以管胃切缘浆膜化,这样处理给吻合提供一个更安全有保障无张力的替代器官。(2)吻合时尽量靠近胃网膜右血管弓,保证充裕的血供。(3)采取手工分层套入式吻合法,在不同层面分层吻合,更符合人的生理,分层吻合确保黏膜层与黏膜层、肌层与肌层的准确对合,吻合口愈合质量高,愈合瘢痕小,另外如果出现黏膜层瘘,仍有外边2层的屏障作用可以内引流。吻合口置于胃内,不仅没有张力,还可避免咳嗽时的强冲击力。我们对预防肺部感染的经验是:(1)术中尽量避免对肺挤压并尽量保护迷走神经,一般在隆凸下平面切断迷走神经,有利于保护患者术后的咳嗽功能。(2)管胃的制作相应也减少术后对肺的压迫。(3)术后充分止痛并尽早拔除引流管，减少患者不适,利于患者早期下床,提高咳嗽、咳痰依从性。(4)应用雾化和化痰药物。

快速康复外科理念提倡在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法减少手术及其他治疗措施所引起的应激反应及并发症,加速患者术后康复。不常规留置胃管营养管,早期经口进食是食管癌切除术后加速康复的重要措施。我们前期的统计数据显示腔镜食管切除术后胃肠减压日引流量≤300 ml,远少于理论计算的量,提示食管切除术后早期胃肠道功能已经有蠕动恢复;前期的研究结果显示,与术前相比食管癌术后早期对流食的排空是明显增快的,食管癌微创手术后不放置胃肠减压管以及早期进食是安全可行的,可以加快术后患者胃肠功能恢复,缩短术后住院时间,而且不增加术后并发症发生率[3-4]。本研究对≥70岁食管癌患者的临床资料分析后也看到术后早期进食是安全有效的,可以尽早恢复到生理状态,减少应激,提高患者的依从性,减少患者对手术及术后恢复的恐惧。但我们对这些患者是进行过筛选的,如果患者合并严重糖尿病、术中损伤喉返神经术后进食呛咳明显或者出现心脑血管意外等情况,按传统留置胃管营养管晚期进食方法处理。

[1]曾红梅,郑荣寿,张思维,等.中国食管癌发病趋势分析和预测[J].中华预防医学杂志,2012,46(7):593-597.

[2]Biere SS, van Berge Henegouwen MI, Maas KW, et al. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial[J]. Lancet, 2012, 379(9829): 1887-1892.

[3]孙海波, 李印, 刘先本, 等. 食管癌微创手术后不放胃管不禁食的可行性研究[J]. 中华胃肠外科杂志, 2014, 17(9):898-901.

[4]王总飞,张瑞祥,刘先本, 等. 不常规经鼻胃肠减压在食管癌腔镜手术中应用的可行性研究[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2014,21(4):494-497.

450008河南省郑州市，郑州大学附属肿瘤医院胸外科

李印，Email:liyin825@aliyun.com

R 735.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.004

2015-11-02)