对比针对糖尿病前期人群管理的国内外指南

徐赫男

对比针对糖尿病前期人群管理的国内外指南

徐赫男

【编者按】抗击糖尿病，必须从糖尿病前期抓起！在美国临床内分泌医师学会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）2015年发布的《2015 AACE/ACE临床实践指南：糖尿病综合管理计划》中有关糖尿病前期人群的管理值得关注，在同时发布的流程图中也有一张专门针对糖尿病前期管理的流程图。2014年的时候，中华医学会内分泌学分会（CSE）也曾发布了《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》，这两个指南/共识存在一定的差异，让我们来对比看一下。

糖尿病高危人群的界定

美国临床内分泌医师学会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）《2015 AACE/ACE临床实践指南：糖尿病综合管理计划》（以下简称AACE/ACE新指南）建议以下人群筛查糖尿病前期或2型糖尿病：（1）年龄≥45岁；（2）CVD或2型糖尿病家族史；（3）超重或肥胖；（4）静坐生活方式；（5）风险种族，包括亚洲人、非洲裔美国人、西班牙人、美洲原住民（阿拉斯加土著或美国印第安人）、太平洋岛民；（6）HDL-C ＜0.9mmol/L和/或甘油三酯＞2.82mmol/L；（7）空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）或代谢综合征；（8）多囊卵巢综合征（PCOS）、黑棘皮症、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）；（9）高血压或正在接受降压治疗；（10）妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重＞4kg）分娩史；（11）使用抗精神病药物治疗精神分裂症和/或严重躁郁症；（12）长期糖皮质激素治疗；（13）睡眠障碍伴葡萄糖不耐受（既往检查见糖化血红蛋白＞5.7%、IGT或IFG），包括阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、慢性睡眠剥夺、夜班工作。

中华医学会内分泌学分会（CSE）在《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》（以下简称CSE共识）中将糖尿病高危人群细分为了两部分——血糖正常性高危人群和糖尿病前期人群。其中，血糖正常性高危人群定义为：成年人（＞18岁）具有下列任何一个及以上的糖尿病高危因素——（1）年龄≥40岁；（2）既往有糖尿病前期病史；（3）超重、肥胖（体重指数≥24kg/m2），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；（4）静坐的生活方式；（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史、妊娠期显性糖尿病或妊娠糖尿病病史；（7）高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）或正在接受降压治疗；（8）血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/L及甘油三酯≥2.22mmol/L，或正在接受调脂治疗）；（9）动脉粥样硬化性心脑血管疾病；（10）有一过性类固醇性糖尿病病史；（11）多囊卵巢综合征；（12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗。

糖尿病前期的诊断

AACE/ACE新指南中关于糖尿病前期诊断部分的一个分歧是糖化血红蛋白（HbA1c）切点。尽管该指南也采用了HbA1c来帮助诊断糖尿病前期，但切点要比美国糖尿病协会（ADA）更低。AACE/ACE标准为HbA1c 5.5%～6.4%，同时指出HbA1c仅用于筛查糖尿病前期，确诊糖尿病前期还需要通过空腹血糖测定或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。美国糖尿病协会（ADA）则用HbA1c 5.7%～6.4%来诊断糖尿病前期。由于正常人群的HbA1c一般不超过5.4%，所以AACE/ACE用了5.5%的切点，而且研究也证实了HbA1c 5.5%～6.0%的个体患糖尿病风险已经明显增加；但ADA则是考虑到HbA1c 5.7%所对应的糖尿病风险与糖尿病预防计划（DPP）中的高危个体相当，选择了5.7%作为切点。AACE/ACE指南还指出，代谢综合征是糖尿病前期的等危症。

表1.糖尿病前期的诊断标准

而CSE共识的一个突出不同是将糖尿病前期分为了三个亚型——IFG、IGT和IFG+IGT（见表1）。众所周知，高血糖的损害在糖尿病诊断之前就已经存在，因此糖尿病前期被认为是一种标志或分水岭，达到糖尿病前期，意味着今后发生糖尿病、大血管病变、微血管病变、肿瘤、痴呆等的危险性增高。CSE将糖尿病前期细分为IFG、IGT和IFG+IGT也是基于研究显示这三个亚型在今后发展为糖尿病和发生其他病变的风险不同。例如，（1）糖尿病前期人群大血管病变风险：来自美国医疗保健研究和质量局（AHRQ）的meta分析发现，糖尿病前期人群中IFG+IGT者大血管病变及死亡风险最高；来自我国的研究则表明，与 IFG人群相比，IGT 和IFG+IGT人群发生心血管疾病的风险分别增加1.88倍和1.12倍。（2）糖尿病前期进展为糖尿病风险：来自我国的一项研究发现，IFG、IGT和IFG+IGT人群的糖尿病年转变率分别为5.1%、11.5%和20.2%，3年累积糖尿病发病率也是IFG+IGT组高于IFG和IGT组（P＜0.05）；来自我国的另一研究也显示出这种亚组间的差别，IFG、IGT和IFG+IGT组糖尿病3年累积发病率分别为20.9%、14.5%和32.3%；而根据AHRQ报告，糖尿病前期进展为糖尿病的风险显著增加，IFG人群年度相对危险为6.07～9.15，IGT人群为4.35～4.63，IFG+IGT为9.96～14.95（最高）。

糖尿病前期的管理

AACE/ACE新指南对于糖尿病前期管理的建议要点如下，具体管理流程见图1（流程图中文版见本刊2016年第1期——本刊注）。这部分内容与2013年的版本相比，并没有太大的变化。

（1）生活方式干预

超重或肥胖者初期减重5%～10%，每周参加中等强度体力活动时间至少150min。

（2）药物干预

生活方式干预3～6个月仍不达标且为发展成糖尿病的中或高风险人群，建议加用二甲双胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮类（TZDs）等药物治疗。

（3）心血管危险因素管理

医生需评估并管理患者的心血管危险因素和体重，并定期随访监测。

图1 糖尿病前期管理流程

和糖尿病前期的亚型划分一样，CSE共识对于糖尿病前期人群的管理也是分别给出了治疗推荐。具体如下：

（1）血糖正常性糖尿病高危人群的管理

①健康教育：目前缺乏证据与共识，可参考糖尿病健康教育，建议每位高危者和/或家属（照护者）应接受系统性的教育，并且做到每年巩固1次。教育内容至少应包括糖尿病前期及糖尿病相关知识，如什么是糖尿病前期及糖尿病、医学营养治疗、运动和戒烟的基本知识等，此外还应包括该人群的其他心脑血管疾病风险的管理知识。②其他干预：A.生活方式干预，这是干预的基础，建议通过医学营养治疗和运动等强化生活方式干预减少发生糖尿病的风险。推荐肥胖或超重者控制至正常体重指数（＜24kg/m2），或体重至少减少5%～10%，每日饮食总热量至少减少400～500kcal，饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下，体力活动增加到250～300min/周。开始生活方式干预后，须定期随访其执行度。B.其他心脑血管疾病风险因素管理，如血压、血脂同等重要。③监测：开始生活方式干预后，须定期随访该人群的血糖变化情况，建议每年至少1次于医院行空腹 血糖和/或OGTT检查。

（2）IFG人群的管理

①健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群。②其他干预：A.生活方式及血糖外其他心脑血管疾病风险因素的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理，并再次强调强化生活方式干预是基础。B.降糖药干预，如严格执行生活方式干预达 6个月以上而血糖仍控制不佳（空腹血糖＞6.1mmol/L），或高血糖进展，且年轻、经济条件好、有高的健康需求及医疗条件者可考虑使用药物。推荐使用二甲双胍（750～1700mg/d），若要减重，平均剂量2000～2550mg/d；二甲双胍不耐受可使用阿卡波糖150～300mg/d（若要减重，平均剂量300mg/ d）或噻唑烷二酮类（如罗格列酮4～8mg/d、吡格列酮15～45mg/d）。治疗应遵从个体化原则。③监测：开始生活方式干预后，需定期随访其血糖变化情况，建议每年至少1次于医院行空腹血糖和/或OGTT检查。若已进行药物干预，每次随访时检测空腹血糖。定期监测体重及其他心脑血管疾病危险因素同样重要。

（3）IGT人群的管理

①健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群部分。②其他干预：A.生活方式及血糖以外其他心脑血管疾病风险因素的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。B.降糖药干预，如严格生活方式干预进行6个月以上而血糖仍控制不佳 （餐后血糖＞7.8mmol/ L），或高血糖进展，且年轻、经济条件好、有高的健康需求及医疗条件者可考虑使用药物，如，阿卡波糖（150～300mg/d），若要减重，平均剂量300mg/d，如不能耐受阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮类药物（如罗格列酮4～8mg/d、吡格列酮15～45mg/d）。③监测：该部分人群重点监测餐后血糖，血糖监测频率及其他监测指标及频率同IFG人群。

（4）IFG+IGT人群的管理

①健康教育：积极进行教育，教育频率应提高到每年至少1次。②其他干预：应立即启动强化生活方式干预，如强化生活方式干预进行6个月以上血糖仍控制不佳（空腹血糖＞6.1mmol/L和/或餐后血糖＞7.8mmol/L），或高血糖进展，且年轻、经济条件好者，推荐早期使用药物干预。推荐使用二甲双胍1750mg/d（若要减重，平均剂量2000～2550mg/d）或阿卡波糖150～300mg/d（若要减重，平均剂量300mg/ d），若6个月单药控制血糖不达标可联合使用。如不能耐受二甲双胍和阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮类药物（如罗格列酮4～8mg/d、吡格列酮15～45mg/d）。③监测：该人群的血糖监测频率每6个月至少1次，具体血糖监测指标及其他监测指标同IGT或IFG患者。

（5）特殊人群的管理

应该根据患者情况即个体化区别对待。如已患心脑血管疾病、老年或超老年、阿尔茨海默病、精神障碍、脏器功能受损、预期寿命＜10年以及老年独居等的糖尿病前期者，其病情差别较大，重点是健康教育、血糖外其他心脑血管疾病危险因素的控制与监测及血糖监测，一般不需要针对血糖做特别干预。

由此可见，CSE共识除了反复强调强化生活方式干预是糖尿病前期管理的基础，在启动药物干预方面也根据不同亚型进行了推荐，并且充分考虑到我国的国情，当严格生活方式干预6个月以上血糖仍控制不佳或高血糖发生进展时，仅仅推荐年轻、经济条件好、有较高健康需求及医疗条件者考虑启用药物干预。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.02.004