分级诊疗“长汀模式”的效果及启示

卢若艳，李跃平，陈燕丽，邱鹏芳



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

分级诊疗“长汀模式”的效果及启示

卢若艳，李跃平，陈燕丽，邱鹏芳

分级诊疗“长汀模式”以慢性病为切入点，提出了医-防-保结合策略；通过村医乡用、成立中心卫生所、建设流动农村社区卫生服务站等措施，整合资源，提高效率，为分级诊疗的开展提供人力保障。2015年，长汀县高血压、糖尿病患者的基层门诊就诊比例分别为99.96%(210 995/211 079)、99.64%(34 501/34 626)，基层住院比例分别为88.15%(1 131/1 283)、56.28%(130/231)，均高于龙岩市其他地区的平均水平，患者的就诊流向趋于合理。长汀县高血压、糖尿病患者的门诊次均费用分别为58.22、126.29元，住院次均费用分别为1 652.70、3 816.05元，人均住院费用分别为1 898.31、4 279.16元，均低于龙岩市其他地区的平均水平。表明分级诊疗“长汀模式”成效初显，可为经济不发达地区推进分级诊疗工作提供参考。

分级诊疗；长汀模式；效果

卢若艳，李跃平，陈燕丽，等.分级诊疗“长汀模式”的效果及启示[J].中国全科医学，2016，19(22)：2628-2631.[www.chinagp.net]

LR R Y,LI Y P,CHEN Y L,et al.Effects and enlightenment of hierarchical diagnosis and treatment of "Changting mode"[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2628-2631.

建立分级诊疗制度是新医改攻坚阶段的主要任务，是实现医疗资源最有效利用、降低医疗费用、缓解“看病难、看病贵”问题的重要措施，对促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平具有深远意义。现阶段全国范围内全面铺开分级诊疗困难重重，一些地区先行先试为分级诊疗工作的开展提供了鲜活的样本。地处福建山区的长汀县在开展分级诊疗工作过程中积累了经验，本研究对分级诊疗“长汀模式”及其成效进行了分析总结，以期为我国分级诊疗制度的建设提供参考。

1　分级诊疗“长汀模式”概况

长汀地处福建西部，隶属龙岩市，全县辖18个乡/镇，299个村/居[1]。作为闽西老区，长汀目前经济实力总体较弱，仍为福建省23个省级扶贫开发工作重点县之一，至今仍有92个村没有村卫生所和乡村医生执业。整体而言，长汀县经济较不发达且卫生事业的基础差、底子薄，为分级诊疗工作的开展提出了更大的挑战。在严峻的形势下，自2009年起长汀县开展探索与当地社会经济发展相适应的“长汀模式”。

1.1医-防-保结合，促进慢性病患者合理就医秩序形成长汀县以慢性病为切入点，提出了医-防-保结合策略。在长汀，基层医疗机构不仅为高血压、糖尿病等慢性病患者提供免费健康体检、随访等基本公共卫生服务，对于患者后续的基本医疗服务需求，也通过创新门诊特殊病种的补偿方式实现了无缝衔接：对在基层就诊的高血压、糖尿病患者的基本用药(乡卫生院22种常用药和村卫生所6种常用药)实行患者“零支付”，新农合基金分别按照高血压、糖尿病每诊日3、7元支付给基层医疗机构。医-防-保结合的策略将基本医疗服务和基本公共卫生服务有机融合，并通过医保政策的“保驾护航”促进慢性病在基层的防治一体，为慢性病的分级诊疗逐步形成奠定基础。

1.2整合资源，提高效率，提供人力保障为满足患者对基层卫生人才的需求，促进合理就医秩序形成，长汀县根据各个乡村的不同情况提出一些新的措施：第一，村医乡用，将乡村医生组成团队纳入乡卫生院管理，每名乡村医生挂钩1～2个村，每个乡村医生团队挂钩5～6个村。每周中的几天各位乡村医生到各自挂钩的村巡诊，每季度一次乡村医生团队到挂钩的村开展基本医疗和基本公共卫生服务巡诊，剩余的时间到乡卫生院帮忙，以解决乡卫生院人手不足的问题。如此一来，乡村医生资源被有效整合，在村卫生所和乡卫生院机动、高效、灵活流动，既缓解了乡村两级卫生人员短缺的问题，又提高了待遇、稳定了队伍，满足了群众需求。第二，成立中心卫生所，覆盖本村及周边村，解决一些人口较少、村之间距离较近的空白村居民的基本医疗卫生服务问题。第三，建设流动农村社区卫生服务站，采用定期巡诊和不定期出诊的方式，消除偏远的“盲区”。

2　分级诊疗“长汀模式”的成效

本研究通过提取龙岩市2015年新农合数据库中的高血压、糖尿病患者的就诊流向、医疗费用等数据进行统计分析，评价分级诊疗“长汀模式”的成效。

2.1高血压、糖尿病患者的就诊流向

2.1.1高血压患者的就诊流向长汀县高血压患者门诊流向为乡卫生院、县级医院、县外医院者分别为210 995例次(99.96%)、51例次(0.02%)、33例次(0.02%)；龙岩市其他县/市/区患者门诊流向为乡卫生院、县级医院、县外医院者分别为269 144例次(95.07%)、13 674例次(4.83%)、285例次(0.10%)，两者比较差异有统计学意义(χ2=10 489.56，P<0.001)。长汀县高血压患者住院流向为乡卫生院、县级医院、县外医院者分别为1 131例次(88.15%)、87例次(6.78%)、65例次(5.07%)；龙岩市其他县/市/区患者住院流向为乡卫生院、县级医院、县外医院者分别为3 300例次(59.03%)、1 599例次(28.60%)、691例次(12.37%)，两者比较差异有统计学意义(χ2=390.33，P<0.001，见表1)。

表1　龙岩市高血压患者的就诊流向〔n(%)〕

2.1.2糖尿病患者的就诊流向长汀县糖尿病患者门诊流向为乡卫生院、县级医院、县外医院者分别为34 501例次(99.64%)、109例次(0.31%)、16例次(0.05%)；龙岩市其他县/市/区患者门诊流向为乡卫生院、县级医院、县外医院者分别为117 878例次(89.61%)、13 129例次(9.98%)、543例次(0.41%)，两者比较差异有统计学意义(χ2=3 624.84，P<0.001)。长汀县糖尿病患者住院流向为乡卫生院、县级医院、县外医院者分别为130例次(56.28%)、47例次(20.34%)、54例次(23.38%)；龙岩市其他县/市/区患者住院流向为乡卫生院、县级医院、县外医院者分别为501例次(20.42%)、1 018例次(41.50%)、934例次(38.08%)，两者比较差异有统计学意义(χ2=151.63，P<0.001，见表2)。

表2　龙岩市糖尿病患者的就诊流向〔n(%)〕

2.2高血压、糖尿病患者的医疗费用和诊疗次数

2.2.1高血压、糖尿病患者的次均医疗费用长汀县高血压、糖尿病患者的门诊次均费用分别为58.22、126.29元，低于龙岩市其他地区平均的92.99、185.17元；长汀县高血压、糖尿病患者的住院次均费用为1 652.70、3 816.05元，低于龙岩市其他地区平均的2 911.68、5 830.83元(见表3)。

表3　龙岩市高血压、糖尿病患者的次均医疗费用(元/次)

2.2.2高血压、糖尿病患者的人均住院费用长汀县高血压、糖尿病患者的人均住院费用分别为1 898.31、4 279.16元，低于龙岩市其他地区平均的3 221.75、6 624.84元(见表4)。

表4　龙岩市高血压、糖尿病患者的人均住院费用(元/人)

2.2.3高血压、糖尿病患者的人均门诊诊疗次数长汀县高血压、糖尿病患者的人均门诊诊疗次数分别为8.85、8.99次，高于龙岩市其他地区平均的5.30、6.06次(见表5)。

表5　龙岩市高血压、糖尿病患者的人均门诊诊疗次数(次/人)

3　分级诊疗“长汀模式”的启示

本研究结果显示，长汀县高血压、糖尿病患者的基层门诊就诊比例分别为99.96%、99.64%，高于龙岩市其他地区平均的95.07%、89.61%；基层住院比例分别为88.15%、56.28%，高于龙岩其他地区平均的59.03%、20.42%；县域内住院比例为94.93%、76.62%，这表明长汀县慢性病患者的就诊流向趋于合理，合理就医秩序基本形成。长汀县高血压、糖尿病患者的门诊、住院次均医疗费用及人均住院费用均较龙岩市其他地区的平均水平低，患者的医疗费用降低、疾病经济负担减轻。在此背景下，长汀县高血压、糖尿病患者的人均门诊诊疗次数高于龙岩市其他地区的平均水平，患者的基本医疗服务需求被释放，有序诊疗的成效逐渐显现。

3.1推进合理就医秩序形成应考虑地方实际促进合理就医秩序的形成是分级诊疗的关键。当下，我国不同地区的社会经济发展水平差异较大，不同地域居民对基层就诊的内涵要求也各不相同，因此催生出各有特色的分级诊疗模式。同处福建的厦门，经济较为发达，“三师共管”的分级诊疗模式充分考虑城市居民的健康需求，通过分工协作，发挥三级医院的专科医师、基层医疗机构的全科医师和经培训认证的健康管理师的作用，推进了慢性病分级诊疗的开展，取得了明显的成效[2]。而地处山区的长汀，受经济发展的限制，虽然同样以慢性病为突破口，但是更侧重于通过经济杠杆在释放居民健康需求的同时，引导合理就医行为的形成。由此可见，探索适应地情、民情的实现路径，是我国分级诊疗制度建设要取得成功的必然选择。

3.2医-防-保结合策略有效促进合理就医秩序的形成医-防-保结合策略是“长汀模式”取得成功的关键。准确把握慢性病患者多方面的健康需求，利用利好的医保政策，既打消慢性病患者尤其是应就诊而未就诊患者的经济顾虑，又使得提供给慢性病患者的基本公共卫生与基本医疗服务在基层被有机地衔接在一起，这既是对现行工作的有效整合，也符合慢性病防治一体的医学规律要求，且满足了居民需求，有效地促进了合理就医秩序的形成。值得一提的是，医-防-保结合策略中医疗保险的作用不可小觑。医疗保险在分级诊疗中的作用早有论述，但近年来常常被学者质疑[3-4]。通过此次对“长汀模式”的调研发现，在经济不发达地区医保政策对居民就诊流向有较为明显的调节作用，提示在一些地区可以合理地利用医保政策促进合理就医秩序的实现。

3.3落后地区同样可以依靠现有人力资源，为有序就医提供保障实现有序就医，基层“接得住”是关键。然而强基层不能异化为“建房子”，对于像长汀这样的经济欠发达的农村地区而言，适当加强基层硬件建设无可非议，但更应综合考虑城镇化发展趋势，慎重规划、合理布局，把重点放在加强基层卫生人才队伍建设上[5-6]。基层尤其是经济较为落后地区的基层医疗机构普遍存在人才问题，但是正视人才瓶颈，不因此停滞不前，整合现有资源，打破乡村医生的行医地域壁垒，最大限度地利用资源，满足居民对基层卫生人才的基本需求是长汀面对卫生人力资源匮乏的创新举措，也是“长汀模式”的第二个闪光点。随着资源的有效利用和整合，基层医疗机构得以正常运转，进而促进居民有序就医行为的形成，有序的就医格局反过来又促进基层发展，如此渐渐进入良性循环，吸引更多的人才，分级诊疗才有了进行下去的基础。

作者贡献：卢若艳负责数据收集、处理及论文撰写；李跃平负责指导数据处理、论文撰写及修改；陈燕丽、邱鹏芳负责辅助数据收集及整理。

本文无利益冲突。

[1]长汀县政府.长汀概况[EB/OL].(2013-03-02)[2016-01-29].http://www.changting.gov.cn/cms/html/xzfwz/ctgk/.

[2]唐国宝，杨叔禹.厦门市“三师共管”慢性非传染性疾病分级诊疗模式的实践与效果探讨[J].中华全科医师杂志,2016,15(2):94-97.

TANG G B,YANG S Y.Practice and effects of tiered referral model for chronic non-communicable disease in Xiamen[J].Chinese Journal of General Practitioners,2016,15(2):94-97.

[3]方少华.医保政策对社区卫生服务利用的影响研究[J].卫生经济研究,2008,25(11):32-35.

FANG S H.Study on influence of health insurance policy on community health service utilization [J].Health Economics Research,2008，25(11):32-35.

[4]熊先军.对分级诊疗的异见[J].中国医疗保险,2015，8(10):11-14.

XIONG X J.Dissent on classified diagnosis and treatment[J].China Health Insurance,2015,8(10):11-14.

[5]王震.深入推进供方改革 实现合理分级诊疗[J].中国医疗保险,2015,8(10):15-17.

WANG Z.Intensively promote the reform of health care providers to establish reasonable graded health care system[J].China Health Insurance,2015,8(10):15-17.

[6]黄星,韦波,张海英,等.欠发达地区社区全科医学人才现状调查及对策研究[J].中国全科医学,2014,17(1):78-80.

HUANG X,WEI B,ZHANG H Y,et al.Current status and countermeasure research on general practitioners in communities of underdeveloped areas[J].Chinese General Practice,2014,17(1):78-80.

(本文编辑：闫行敏)

Effects and Enlightenment of Hierarchical Diagnosis and Treatment of "Changting Mode"

LURuo-yan,LIYue-ping,CHENYan-li,QIUPeng-fang.SchoolofPublicHealth,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350108,China

Correspondingauthor:LIYue-ping,SchoolofPublicHealth,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350108,China;E-mail:fmulyp@163.com

Taking the chronic disease as the breakthrough point,hierarchical diagnosis and treatment of "Changting mode" has put forward the combination strategies of medical treatment-prevention-health insurance.Through measures of village doctors working in countryside,setting up central clinics,and constructing mobile rural community health service stations to integrate resources and improve efficiencies,Changting county provides manpower for the implementation and development of hierarchical diagnosis and treatment.In 2015,treatment rates of patients with hypertension and with diabetes in clinics in Changting were 99.96% (210 995/211 079) and 99.64% (34 501/34 626) respectively,while their hospitalization rates of basic level were 88.15% (1 131/1 283) and 56.28% (130/231) separately,both of which were higher than the average level of other areas.The clinical visiting distribution of patients tended to be reasonable.The average outpatient expenses of hypertensive patients and diabetic patients were 58.22 and 126.29 yuan respectively,their average hospitalization expenses were1 652.70 and 3 816.05 yuan respectively,their hospitalization expenses per capita were 1 898.31 and 4 279.16 yuan respectively,all of which were lower than the average level in other areas in Longyan.Thus it can be seen that hierarchical diagnosis and treatment of "Changting mode" has shown early effects,which can provide references for promoting hierarchical diagnosis and treatment in economically underdeveloped areas.

Hierarchical diagnosis and treatment;Changting mode;Effects

2015年福建省软科学计划项目(2015R0033)

350108 福建省福州市，福建医科大学公共卫生学院

李跃平，350108 福建省福州市，福建医科大学公共卫生学院；E-mail：fmulyp@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.003

2016-04-20；

2016-06-21)