分级诊疗“厦门模式”的探索与评价

唐国宝，林民强，李卫华



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

分级诊疗“厦门模式”的探索与评价

唐国宝，林民强，李卫华

厦门市以深化医药卫生体制改革为契机，不断创新，构建了专科医师、全科医师及健康管理师“三师共管”慢性病服务模式，形成了具有厦门特色的新型分级诊疗体系。本研究深入剖析了分级诊疗“厦门模式”的内涵、特点，并评价了实施效果，结果显示分级诊疗“厦门模式”提高了居民满意度，降低了慢性病患者的医疗费用，提高了慢性病管理效果，达到了有序分诊。但也存在财政补偿机制不完善等问题，需进一步探索一套与之相适应的运行管理机制。希望本研究对分级诊疗“厦门模式”的探索可为我国其他省市实施分级诊疗制度提供参考。

分级诊疗；三师共管；厦门模式

唐国宝，林民强，李卫华.分级诊疗“厦门模式”的探索与评价[J].中国全科医学，2016，19(22)：2624-2627.[www.chinagp.net]

TANG G B,LIN M Q,LI W H.Exploration and evaluation of hierarchical diagnosis and treatment of "Xiamen mode"[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2624-2627.

为建立一套稳妥可行、科学有序的分级诊疗体系，2014年以来，厦门市选择以糖尿病、高血压为切入点，通过三级医院专科医师、社区全科医师及健康管理师“三师共管”服务模式推进分级诊疗，形成了独具特色的分级诊疗“厦门模式”，在全国范围内引起了较大的反响。本研究深入剖析了分级诊疗“厦门模式”的内涵、特点、实施效果以及存在的问题，以期为我国其他省市实施分级诊疗提供参考。

1　分级诊疗“厦门模式”开展的背景

1.1慢性病防治形势严峻，急需建立基于“医防融合”的规范化管理和体系化防治模式。目前我国20岁以上成年人糖尿病、高血压的患病率分别为11.6%、26.7%[1-2]。2010—2013年全国居民营养与健康状况调查显示，成人高血压的知晓率、治疗率、控制率分别为52.7%、47.9%、17.9%[3]，总体处于较低水平。在全国死亡人数中，慢性病导致的死亡人数占86.6%，因慢性病产生的疾病负担也占到总疾病负担的近70%，形势严峻[3]。

1.2现行医疗体制下无序就诊状态造成了医疗资源的极大浪费，迫切需要建立一种更加经济、分级有序、高效便捷的医疗服务体系。厦门市三级医院门诊调查显示，2013年度厦门市公立医院门诊总量为2 670万人次，其中慢性病患者占比近80%，约33%为开药患者[4]，这些病情稳定的开药患者，完全能够在基层医疗卫生机构完成常规治疗和日常管理，“医院-社区一体化”服务模式导入分级诊疗制度，成为改革的必然选择。

1.3既有财政投入导向、医保报销比例对分流大医院患者缺乏深层次干预能力，亟待创新切实有效推进分级诊疗的具体政策工具。由于患者对基层医疗机构的全科医生缺乏信任，在医保自付费用相差不大的情况下，患者更倾向于选择去大医院就诊。

1.4分级诊疗的核心问题在于医院、基层医疗卫生服务机构及患者都缺少内生动力。第一，大型公立医院的运行和发展主要依靠服务收费，市财政根据医院的门诊和住院服务量给予相应的财政投入；第二，医院的激励机制鼓励医生尽可能多诊治患者，主观上不愿意将患者转诊到基层；第三，社区卫生服务中心实行收支两条线管理，绩效机制不健全，医务人员缺乏留住患者的动力；第四，基层医疗机构实行基本药物制度，大医院开的部分药品在社区无法取到。

2　分级诊疗“厦门模式”的内涵与特点

2.12014年厦门市实施“三师共管”分级诊疗体系，具体做法是：由三级医院的专科医师、基层医疗机构的全科医师及经培训认证的健康管理师组成团队，对糖尿病、高血压患者提供全程、个性化、连续性诊疗及非药物干预等综合性管理，让大部分慢性病患者在基层医疗机构解决问题。“三师共管”中的专科医师由三级医院中级职称以上的专科医师担任，主要工作是对签约入网的患者进行诊断，并制定个体化治疗方案，同时定期下基层医疗机构巡诊，带教指导全科医师，以提高全科医师的诊治能力。全科医师由基层医疗机构获得全科医师资格的医师承担，负责监督患者对专科医师所制定的诊疗方案的执行情况，关注患者病情变化，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医师，做好随访病程记录；积极与健康管理师进行沟通交流，共同制定患者个体化健康管理教育方案。健康管理师的职责是协助“两师”联系患者，负责日常随访、筛查，强化个体化健康教育、饮食、运动、生活方式干预。

2.2提高基层医疗机构的承接能力和工作积极性，重点解决好基层“接得住”的问题。

2.2.1加强人才队伍建设。市编办重新核定并增加各基层医疗机构的人员编制数，通过制定各项优惠政策吸引高素质人才以充实基层医疗机构。2014—2015年共录编840名本科学历的医护人员充实到基层医疗机构。允许基层在现有编制用足情况下，对工作增量部分采取政府购买服务的方式聘请卫生专业技术人员。

2.2.2厦门市申请并取得国家健康管理师培训试点资格，2014—2015年共培训并通过国家认证健康管理师204人，在基层医疗机构探索设立了健康管理师专岗系列职称，与医生、护理职称接轨。

2.2.3实行“全额拨款体制，按照差额管理”，推进基层绩效工资改革。为充分调动基层医务人员的积极性，有效地推进分级诊疗工作，厦门市提高了绩效工资在基层医务人员总收入中的比重，建立奖励性增量绩效的激励机制。

2.2.4三级医院选派医疗总监到基层医疗机构。选派三级医院具备副高级以上职称、较强管理能力的大内科医师到基层医疗机构任医疗总监。其主要职责是完善基层管理制度，协助解决技术难题，指导基层开展慢性病分级诊疗，负责与上级医院的协调沟通，建立上下联动机制并落实双向转诊工作，负责专业培训。其在原单位的岗位及工资、奖金、福利等各项待遇保持不变，每月给予工作补贴，并按具体考核结果发放。

2.3发挥财政补助和绩效考核作用，重点解决大医院“舍得放”和患者“乐意去”的问题。

2.3.1取消三级医院心内科和内分泌科的普通门诊，取消对三级医院门诊工作量的定额补助，上调三级医院专家门诊费、急诊科急诊费。

2.3.2分级诊疗作为院长年度目标考核重要内容。根据分级诊疗需求，鼓励大医院合理配置卫生资源，促使其不再一味追求普通门诊量，确保三甲医院专科医生逐渐回归对疑难重症疾病的诊疗职责。

2.3.3差别化价格和医保支付政策。原先医保对基层医疗机构采取总额控制的结算方式，改为了“据实结算”。对在基层医疗机构就诊的参保对象实行500元免费药品或检查的优惠措施。

2.3.4突破基本药物制度，实行基本医保目录，社区慢性病药品与三甲医院的相符率达95%，诊断明确的慢性病患者一次可开30～42 d的用药量。

2.3.5推行三级医院“名医定时、定点下社区”，有效带动分级诊疗的全面推行。

2.4发挥信息化技术优势，建立完善的分级诊疗信息化管理平台。“三师共管”慢性病管理平台的研发建立是以“市民健康信息系统”为依托，以区域卫生信息系统为基础，实现了市、区医疗卫生信息互联互通、资源共享、业务协同，提高了准确性和效率，增加了患者的信任度，有效支撑了医院与基层医疗机构之间的双向转诊、信息共享、技术支持及远程会诊、远程教学，并为实现慢性病防治信息化管理探索了成功经验。

3　分级诊疗“厦门模式”的运行效果

3.1根据厦门市人力资源与社会保障局统计：2014年度全市基层医疗机构诊疗人次为4 969 510人次，较2013年度全市基层医疗机构诊疗人次(3 453 447人次)同比增长了43.9%。社区卫生服务中心糖尿病患者人均处方费用约43元，较三级医院(90元)减少了50%以上，每月每例患者在社区就诊的花费较三级医院平均节省236.51元。分级诊疗“厦门模式”有效分流了慢性病患者到基层医疗机构，有效降低了慢性病患者的医药费用开支，患者的疾病负担明显减轻。

3.2分级诊疗“厦门模式”确保了居民在家门口即可享受到优质的、高水平的医疗服务，方便了群众就医，提高了居民的满意度。例如，由于社区卫生服务机构能力的限制，对于需要接受进一步检查的患者，可以在基层医疗机构开单、收费后，直接到医院检查；或经由基层医疗机构负责抽血，统一送医院检验；在基层医疗机构可以直接打印检查结果；需要住院时亦可通过基层医疗机构帮助预约联系，在必要情况下还可派救护车免费接送，使双向转诊运行更加顺畅[5]，产生了显著的社会效果。

3.3分级诊疗“厦门模式”改善了慢性病管理效果。

3.3.1本研究对莲前社区卫生服务中心600例糖尿病患者建档时、管理3个月和6个月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白达标情况进行研究，结果显示：随着管理时间延长，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白的达标率呈上升趋势，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。

表1　管理前后糖尿病患者血糖、糖化血红蛋白的达标率比较〔n(%)〕

3.3.2本研究对中华社区卫生服务中心497例高血压患者建档时、管理1个月、2个月、3个月时的血压分级情况进行研究，结果显示：建档时、管理1个月、2个月、3个月时的血压分级情况比较，差异有统计学意义(χ2=292.696，P<0.01，见表2)。

表2　管理前后高血压患者的血压分级情况比较(例)

4　讨论及建议

4.1“三师共管”是一种适合我国国情的分级诊疗模式。在我国，分级诊疗是一个常讲常新的重要课题，其必要性不言而喻，但实现路径却存在争议，目前效果并不理想[6]。分级诊疗改革能否成功的关键，在于是否以问题为导向，着重解决三级医院“舍得放”、基层医疗卫生机构“接得住”、老百姓“愿意去”、配套政策“跟得上”这四大难点。在三级医院补偿机制尚未健全、基层医疗机构服务能力有限、群众的就医习惯尚需引导的情况下，厦门市没有选择“一刀切”硬性分流患者的政策，而是以高血压、糖尿病等严重危害人民群众健康的慢性病为试点，通过建立“三师共管”服务模式，实现深层次综合干预，引导慢性病患者分级诊疗，既解决三级医院人满为患的问题，也使慢性病患者得到更为系统、规范、全程的诊疗服务和健康管理，这是厦门市慢性病分级诊疗制度改革的出发点和落脚点，也是从实际出发、多方受益的合理路径选择。

4.2分级诊疗“厦门模式”的特色之处在于打破各层级医疗机构之间长期存在的壁垒，更加侧重于以患者为中心，以患者的服务需求和利益为导向，实现四个“一体化”，即医院与基层医疗卫生机构一体化、慢性病的防治及康复一体化、专科医师与全科医师一体化、医生管理与患者自我管理一体化。

4.3财政、医保具体配套政策的创新是分级诊疗成功的关键。厦门市取消对三级医院的门诊补贴，探索推行差别化的财政分类补助政策，仅补助急诊、住院患者，对分级诊疗起到有效的分流作用。对诊断明确的慢性病患者处方药只能开7 d的政策进行调整，在基层医疗机构一次性可以开30～42 d的用药量，明显减少了患者就诊次数，有效解决了看病烦、看病难的问题。突破基本药物制度，实行基本医保目录，社区慢性病药品与三甲医院的相符率达95%，这些都是适应分级诊疗医保支付的创新。针对慢性病管理，医保应当制定专门的医保支付政策，解决慢性病患者的医药费用[7]。

4.4分级诊疗“厦门模式”明显缓解群众看病难，为公立医院改革创造了条件。由于优质医疗资源下沉，促使基层服务能力得到了提升；普通门诊的下放，促使患者的就医行为更趋理性，分级诊疗体系初现端倪。“三师共管”分级诊疗模式从4个方面促进医院改革与转型发展：(1)推进医院从注重规模扩张向注重质量效益转变；(2)推进医院从粗放型管理向精细化管理转变；(3)推进医院从注重硬件投入转向大幅改善医务人员待遇转变，分级诊疗制度的实施有效减轻了公立医院就诊压力，财政补助机制与分级诊疗绩效挂钩，提高了医护人员的收入待遇；(4)有效改变三级医院对基层医疗机构的虹吸效应。

4.5健康管理师队伍建设是分级诊疗的亮点。慢性病防治实践表明，社区在贴近慢性病患者的健康管理中，一定要有一类角色，即一个能提供日常健康咨询、实施医疗帮扶的角色。他们能将医师与患者、诊疗方案与日常健康教育管理、治疗与预防、指标监测与行为干预联结在一起，让慢性病患者学会自我管理，同时制定退出机制，让更多的慢性病患者受益，这是健康管理师最好的职责。全科医师和健康管理师共同组成了慢性病管理组织框架，充分体现了以患者为中心、以患者需求为导向，打破原有医疗体系中各层级机构之间的壁垒，并在专科医师的指导下，为慢性病患者提供全方位、多角度、全程服务的管理。

4.6医学信息化是分级诊疗成功的基础。区域医疗信息共享平台不仅满足了患者需求，而且还在患者价值最大化方面实现了多角度、全方位的共享。通过该平台，可以将三级医院的优质技术辐射、拓展和延伸到基层医疗卫生机构，以实现各层级机构专家和诊疗信息共享，使患者在家门口享受到安全、有效、方便、价廉、均等的优质医疗服务，提高了基层医疗卫生机构的医疗质量和服务水平[8]。

作者贡献：唐国宝负责文章的构思及撰写；林民强负责数据整理；李卫华负责论文指导。

本文无利益冲突。

[1]XU Y,WANG L M,HE J,et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA,2013,310(9):948-959.

[2]GAO Y,CHEN G,TIAN H,et al.Prevalence of hypertension in China:a cross-sectional study[J].PLoS One,2013,8(6):e65938.

[3]马冠生，赵丽云.中国居民营养与健康状况监测报告(2010—2013)[C].中国营养学研究发展报告研讨会论文集，2014.

[4]刘文生.分级诊疗厦门模式[J].中国医院院长,2015，11(18):54-63.

[5]唐国宝，杨叔禹.社区卫生服务“厦门模式”研究[J].中国全科医学，2009,12(17):1654-1656.

TANG G B,YANG S Y.Xiamen mode in community health services[J].Chinese General Practice，2009,12(17)：1654-1656.

[6]王宁.分级诊疗体系构建求索[J].中国医院院长，2014，10(6)：39-41.

[7]王虎峰，刘芳，廖晓诚.适应分级诊疗新格局 创新医保支付方式[J].中国医疗保险，2015，8(6)：12-15.

WANG H F,LIU F,LIAO X C.Adapting to the new pattern of hierarchical diagnosis and treatment,and innovating medical insurance payment methods[J].China Health Insurance,2015，8(6)：12-15.

[8]刘春富.区域医疗信息共享与分级诊疗结合模式研究[J].观察与思考，2012，29(8)：76-77.

(本文编辑：闫行敏)

Exploration and Evaluation of Hierarchical Diagnosis and Treatment of "Xiamen Mode"

TANGGuo-bao,LINMin-qiang,LIWei-hua.TheFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361001,China

Correspondingauthor:LIWei-hua,theFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361001,China;E-mail:liweihua@medmail.com.cn

Under the opportunity of the deepening reform of medical and health system,Xiamen keeps continuous innovation,and constructs a chronic disease service pattern with the co-management of medical specialists,general practitioners,and health managers,which forms a new hierarchical diagnosis and treatment system with Xiamen characteristics.The study deeply analyzes the connotation and characteristics of the "Xiamen mode" system and evaluates its implementation effects.The results show that "Xiamen mode" has improved the satisfaction of residents,and reduced patients′ medical costs of chronic diseases,improved the management effect of chronic diseases and achieved orderly diagnosis and treatment.But problems such as the imperfect financial compensation mechanism still exist,which needs a further exploration of a suitable set of operation management mechanism.The paper hopes that the exploration of the hierarchical diagnosis and treatment system "Xiamen mode" can provide references for the implementation of this system in other provinces and cities.

Hierarchical diagnosis and treatment;Co-management of medical specialists,general practitioners,and health managers;Xiamen mode

2014年度福建省医学创新课题(2014-CXB-R1)

361001 福建省厦门市，厦门大学附属第一医院

李卫华，361001 福建省厦门市，厦门大学附属第一医院；E-mail：liweihua@medmail.com.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.002

2016-04-20；

2016-06-22)