高龄急性心肌梗死患者急诊经桡动脉介入治疗的疗效观察

王国忠，郭金成，王宇平，甘舜进

高龄急性心肌梗死患者急诊经桡动脉介入治疗的疗效观察

王国忠1，郭金成1，王宇平1，甘舜进1

目的 评价高龄急性ST段抬高性心肌梗死患者临床特点及急诊经桡动脉介入治疗的疗效及安全性。方法 入选自2013年1月～2014年8月于北京市首都医科大学附属潞河医院，522例行急诊介入治疗的急性心肌梗死患者，根据年龄将患者分为高龄组（≥75岁）共81例和非高龄组（＜75岁）共441例。比较两组患者临床特点、造影及介入治疗特点及住院转归情况。结果 ①高龄组与非高龄组比较，女性（56.79% vs. 21.77%，P＜0.001）、脑卒中史（19.75% vs. 9.75%，P=0.009）、肾功能不全（9.88% vs. 2.72%，P=0.002）、心功能Killip≥2级患者（28.40% vs. 9.07%，P＜0.001）比例均增高，而吸烟（44.44% vs. 61.68%，P=0.004）、高脂血症（38.27% vs. 51.93%，P=0.024）比例均降低。入院时舒张压［（74.55±12.25）mmHg vs. （83.04±16.31）mmHg，P＜0.001］更低。②两组桡动脉穿刺及手术成功率无区别。高龄组有更多的三支病变（45.68% vs. 32.65%，P=0.024），透视时间延长［（13.77±8.75）min vs. （9.33±4.85）min，P=0.005］。③高龄组左室射血分数更低［（56.25±11.30）% vs. （60.32±10.29）%，P=0.010］，有更多的脑卒中（4.94% vs. 0.68%，P=0.013）、心力衰竭（17.28% vs. 5.44%，P＜0.001）、心源性休克（9.88% vs. 3.18%，P=0.012）、外周血管并发症（6.17% vs. 0.91%，P=0.006）发生率。住院病死率更高（7.41% vs. 2.27%，P=0.025）。结论 同非高龄组相比，高龄急性ST段抬高性心肌梗死患者有较少的冠心病危险因素，但有更多的三支病变及肾功能不全、脑卒中病史。入院时心功能更差。急诊介入治疗手术成功率与非高龄患者相同，但并发症、病死率增加。

高龄；急性心肌梗死；经皮冠状动脉；血管成形术

随着人口老龄化社会的到来，因急性ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）入院的患者中高龄患者较以往增多。许多临床研究将高龄患者排除在外，且在过去的研究中，急性心肌梗死的经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）是从股动脉途径完成的。目前，我国急性心肌梗死患者已越来越普遍接受经桡动脉急诊介入治疗。许多研究均证实经桡动脉途径急诊介入治疗同经股动脉相比，同样安全有效，且可减少血管并发症［1，2］。高龄急性心肌梗死患者的介入治疗及住院转归情况有待进一步研究，从而有利于我们更好的评估患者手术风险、预后、采取合理的治疗策略。我们回顾了自2013年1月～2014年8月间因急性STEMI于北京市首都医科大学附属潞河医院心内科行急诊PCI治疗的522例患者，分析高龄患者的临床特点、冠脉造影及介入治疗特点及住院转归情况。

1 资料与方法

1.1研究对象 自2013年1月～2014年8月期间因急性STEMI在北京市首都医科大学附属潞河医院CCU病房行急诊PCI治疗的患者进入本研究。入选标准：①符合STEMI的诊断标准［3］；②胸痛发作＜12 h。根据年龄分为两组：高龄组，年龄≥75岁，共81例；非高龄组，年龄＜75岁，共441例。共计522例患者进入本研究。排除标准：①存在出血倾向或有凝血功能障碍疾病者。②1月内有活动性内脏出血，或有严重外伤或行外科大手术的患者。

1.2急诊介入治疗方法 所有患者均行急诊介入治疗。患者入院后均立即给予阿司匹林300 mg嚼服、氯吡格雷600 mg口服。患者冠脉造影常规采取右桡动脉路径。应用2%利多卡因局麻，20G穿刺针穿刺桡动脉后，插入0.021英寸直头导丝，沿导丝插入6F桡动脉鞘（Terumo公司，日本）。应用PHILIPS FD10数字化心脏专用血管造影机，采用标准方法对梗死相关血管行直接血管成形术。术中给予普通肝素100 U/kg并根据手术时间必要时追加剂量。术后即刻拔出桡动脉鞘管，瑞翁XEMEX桡动脉止血器（Zeon Medical Inc，日本）压迫止血4～6 h后完全解除压迫。术后给予阿司匹林100 mg 1/日、氯吡格雷75 mg 1/日口服。皮下注射低分子肝素1周。同时根据患者情况，给予血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类和他汀类调脂药物。

1.3观察指标

1.3.1基线资料 记录患者年龄、性别，记录入院时心率、收缩压、舒张压、心梗部位、心功能Killip分级；吸烟史、高血压、糖尿病、高脂血症等冠心病危险因素情况；有无陈旧性心肌梗死、脑卒中、肾功能不全。入院前有无心肺复苏。

1.3.2血管造影及介入特点 比较两组的桡动脉穿刺成功率、梗死相关血管分布、病变支数。比较两组的预扩张、后扩张、血栓抽吸、置入支架、应用主动脉内球囊反搏（IABP）的比例，PCI操作成功率及造影剂用量、放射剂量、透视时间。PCI操作成功定义为术后血管病变最小狭窄直径减少至20%以下，且住院期间无重要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊靶病变血管重建）。

1.3.3临床转归情况 入院后连续监测心肌酶磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶-同工酶（CKMB）并记录峰值。PCI术后1周超声心动图检查测量左心室射血分数（LVEF）。记录介入并发症及脑卒中、心力衰竭、低血压、心源性休克及住院病死率。

2 结果

2.1基线资料 共有522例患者纳入本研究。年龄26～87岁，平均59.86±12.46岁，女性占27.20%。其中，高龄组81例，年龄75～87岁，平均79.35± 3.49岁，女性占56.79%。非高龄组441例，年龄26～74岁，平均56.19±9.85岁，女性占21.77%。高龄组有更多的女性患者，既往脑卒中史、肾功能不全史者更多，入院时有更多的心功能Killip ≥2级患者，心率、收缩压同非高龄组相比无差异，但舒张压更低。而非高龄组吸烟、高脂血症发生率明显高于高龄组（表1）。

2.2冠脉造影及介入治疗结果 两组患者绝大多数应用桡动脉途径完成介入治疗。两组70%以上的患者应用了血栓抽吸治疗。两组靶病变血管分布、预扩张、后扩张、血栓抽吸、置入支架、应用IABP的比例，PCI操作成功率及造影剂用量、放射剂量均无统计学差异。高龄组有更多的三支病变患者，透视时间较非高龄组增加，有统计学差异（表2）。

2.3住院期间临床转归 两组患者心肌酶CK、CKMB峰值、术后低血压、冠脉穿孔、造影剂肾病比较无明显差异。在外周血管并发症方面，高龄患者出现3例桡动脉假性动脉瘤，经超声指引下凝血酶注射治疗好转。高龄组出现2例前臂血肿。非高龄组出现4例前臂血肿，均经压迫、理疗等处理后好转。两组均无需输血事件。高龄组LVEF更低，脑卒中、外周血管并发症、心衰、心源性休克、住院病死率明显高于非高龄组（表3）。

3 讨论

在冠心病危险因素方面，我们发现非高龄患者吸烟、高脂血症这些冠心病危险因素发生率高于高龄患者。这反映了两组人群生活方式的不同，例如膳食结构、生活节奏、工作压力等。李静等［4］分析了614例STEMI患者，发现吸烟、高脂血症是45岁以下心梗患者的主要危险因素，其发生率显著高于老年患者。而老年患者，女性、脑血管病、合并肾功能不全者显著增多。本研究亦有类似的发现。

本研究高龄患者收缩压与非高龄患者无差别，但舒张压低于非高龄患者。由于冠状动脉血管的大部分分支深埋于心肌内，心脏在每次收缩时对埋于其内的血管产生压迫，从而影响冠脉血流。心肌舒张时，对冠脉血管的压迫解除，故冠脉血流的阻力显著减少，血流量增加。一般说来，左心室在收缩期血流量大约只有舒张期的20%～30%。所以，动脉舒张压的高低和心脏舒张期的长短是影响冠脉血流量的重要因素［5］。动脉舒张压升高，则冠脉血流量增多。另外，越来越多的研究证实［6］，脉压增高与临床主要心血管终点事件呈现正相关。舒张压降低在高龄患者临床转归中所起的作用有待进一步研究。

表1　他汀组及联合用药组间患者的一般情况比较

表2　他汀组及联合用药组治疗前后各支冠状动脉血流速度比较（帧）

表3　他汀组及联合用药组治疗前后血脂及hs-CRP、ET-1、NO的浓度比较

在介入治疗过程中，桡动脉穿刺成功率、血栓抽吸、IABP的应用、预扩张、后扩张、PCI操作成功率两组无区别，提示急诊经桡动脉介入治疗同样适用高龄患者。高龄组与非高龄组相比，透视时间延长，考虑高龄患者PCI治疗时可能遇到更多的血管迂曲钙化，使操作技术难度增高。

高龄患者PCI术后脑卒中发生率增加，与既往研究一致［7］，反映了高龄患者多存在全身广泛的动脉粥样硬化疾患，从而使脑卒中风险增加。在De Geare V等［7］的研究中，＜75岁行PCI治疗的心梗患者出现需要输血的事件率达7%，≥75岁患者则达到18%。而本研究中两组均未见需要输血的主要出血事件，考虑这是由于本研究患者绝大多数采取经桡动脉途径行介入治疗，从而明显减少了出血事件的发生。桡动脉路径PCI手术较经股动脉穿刺手术具有较好的疗效和安全性［8］。研究证实［9］PCI围手术期出血是老年冠心病患者术后死亡和心肌梗死复合事件的独立危险因素。2011 年ACC公布的RIVAL研究［10］是迄今关于经桡动脉介入治疗的最大的国际多中心、随机、对照研究，共入选7021例急性冠脉综合征患者，结果发现，经桡动脉介入治疗同经股动脉途径相比，手术成功率相似，但大出血和主要血管并发症的发生率均显著低于经股动脉途径介入治疗。

高龄患者多系统生理功能减退，血管弹性下降，血管硬度增加，导致脉压差增大；冠状动脉顺应性下降；血管内皮功能不全，特别是冠状动脉内皮功能不全更为明显；左心室舒张功能受损、β肾上腺素能反应性下降、心脏储备能力下降、心功能代偿能力差等使老年人发生心梗后更容易出现心功能不全。随着年龄增长，女性患者比例增多，与男性相比，女性患者症状不典型，体重低，血管直径更细，介入治疗困难增加，大量证据显示女性心肌梗死患者病死率更高［11，12］。本研究显示高龄组与非高龄组相比，心肌酶CK 及CK-MB峰值无差异，但心脏超声LVEF更低，出现更多的心源性休克，病死率增加，考虑与高龄患者心脏储备能力下降、心功能代偿能力差，合并疾病多，存在更多的三支病变等因素有关。

同溶栓治疗相比，介入治疗使高龄急性心肌梗死患者病死率进一步降低，是优选的治疗策略，这已被既往研究证实［13，14］。而在介入治疗这组人群中，本研究发现高龄患者较非高龄患者病死率明显增加，与既往研究一致［7］。De Geare V等［7］分析了3032例行急诊介入治疗的心肌梗死患者，发现年龄≥75岁者住院病死率为10.2%，而年龄＜75岁者住院病死率为1.8%，两者有显著差异。但此研究除外了心源性休克患者。本研究中高龄组患者死亡率为7.41%，在6例死亡患者中3例于术中死亡，2例术后住院过程中死于重症肺感染、心衰合并呼吸衰竭，1例入院时心功能为KILLIP 2级，PCI后出现无复流，术后心源性休克死亡。有研究显示随着年龄变老，心肌细胞数量会逐渐减少，衰老的细胞对微血管再灌注损伤更敏感［15，16］。所以，高龄患者病死率增加存在多种原因，还有待进一步探讨研究。

总之，高龄急性心肌梗死患者的介入治疗操作成功率与非高龄患者无区别，急诊介入治疗仍是首选的治疗策略，但在临床上这组人群仍很具有挑战性，这一人群不仅有更多的女性患者，而且有更多的合并疾患，症状常不典型，许多人配合能力差，脑卒中、外周血管并发症、心力衰竭、心源性休克、病死率增加，在治疗过程中要充分评估风险及预后，采取适宜的治疗策略。

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本文编辑：张灵

Curative effect of emergency perradial percutaneous coronary intervention in elderly patients with acute myocardial infarction

WANG Guo-zhong*， GUO Jin-cheng， WANG Yu-ping， GAN Shun-jin. *Department of Cardiology， Luhe Hospital， Capital University of Medical Sciences， Beijing 101149， China.

WANG Guo-zhong， E-mail: wwonderful@163.com

Objective To review the clinical characteristics of elderly patients with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）， and the curative effect and safety of emergency perradial percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods AMI patients （n=522） undergone emergency perradial PCI were chosen from Jan. 2013 to Aug. 2014， and divided， according to age， into elderly group （age≥75， n=81） and non-elderly group （age＜75，n=441）. The characteristics of basic clinical state， angiography， PCI and in-hospital outcomes were compared in 2 groups. Results ①Compared with non-elderly group， the percentages of woman （56.79% vs. 21.77%， P＜0.001），stoke history （19.75% vs. 9.75%， P=0.009）， renal insufficiency （9.88% vs. 2.72%， P=0.002）， and patients with Killip≥2 （28.40% vs. 9.07%， P＜0.001） increased， and percentages of smoking （44.44% vs. 61.68%， P=0.004）and hyperlipidemia （38.27% vs. 51.93%， P=0.024） decreased in elderly group. The diastolic blood pressure was lower in elderly group when admission ［（74.55±12.25） mmHg vs. （83.04±16.31） mmHg， P＜0.001］. ②There was no difference in success rates of radial puncture and PCI between 2 groups. More patients with 3-vessel lesion （45.68% vs. 32.65%， P=0.024） and fluoroscopy time was longer ［（13.77±8.75） min vs. （9.33±4.85） min， P=0.005］in elderly group. ③LVEF was lower ［（56.25±11.30）% vs. （60.32±10.29）%， P=0.010］， and incidence of stroke （4.94% vs. 0.68%， P=0.013）， heart failure （17.28% vs. 5.44%， P＜0.001）， cardiogenic shock （9.88% vs. 3.18%，P=0.012）， peripheral vessel complications （6.17% vs. 0.91%， P=0.006）， and in-hospital mortality （7.41% vs. 2.27%，P=0.025） were higher in elderly group. Conclusion The elderly patients with AMI have less risk factors of coronary heart disease， but more patients with 3-vessel lesion， renal insufficiency and stroke， and poorer heart function when admission. The success rate of emergency PCI is similar between 2 groups， but complication incidence and mortality are higher in elderly group.

Elderly patients； Acute myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Angioplasty

王国忠，E-mail:wwonderful@163.com

R542.1

A

1674-4055（2016）01-0107-04

101149 北京，北京市首都医科大学附属潞河医院心内科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.01.31