两种内固定术治疗跟骨骨折术后并发症的前瞻性研究

2016-08-18孔凡盛南京市高淳中医院骨科江苏南京211300

中国现代医生 2016年15期

范　淼　孔凡盛南京市高淳中医院骨科，江苏南京　211300

范淼孔凡盛
南京市高淳中医院骨科，江苏南京211300

目的探讨经皮撬拨空心螺钉内固定术的疗效。方法收集2012年2月～2014年12月跟骨骨折患者共78例，采用前瞻性对照研究方法，切开复位钢板内固定术为A组，经皮撬拨空心螺钉内固定术为B组，对比分析两组患者术后并发症情况及骨折愈合时间。结果随着骨折分型增加，两组患者术后并发症及骨折愈合时间随之增加。SandersⅡ、Ⅲ型中，B组患者切口感染、骨折延迟愈合、创伤性关节炎发生率明显降低，较A组差异有统计学意义（P＜0．05）。SandersⅣ型中，B组患者切口感染、创伤性关节炎发生率明显降低，较A组差异有统计学意义（P＜0．05）。B组患者骨折愈合时间明显缩短，较A组差异有统计学意义（P＜0．05）。结论经皮撬拨空心螺钉内固定术治疗跟骨骨折可明显减少术后并发症，缩短骨折愈合时间，且费用较低，值得推广。

跟骨骨折；术后并发症；经皮撬拨；切开复位

［Abstract］Objective To discuss the efficacy of percutaneous poking reduction and cannulated screw internal fixation. M ethods 78 patients with calcaneal fracture treated from February 2012 to December 2014 were selected in this prospective case-control study.Patients who were given open reduction and internal fixation with steel plate were divided into group A，and patientswith percutaneous poking reduction and cannulated screw internal fixation were divided into group B.The incidence rates of postoperative complications and time of fracture healing were compared and analyzed between two groups.Results Along with the increase of fracture classification，the incidence rate of postoperative complications and time of fracture healing also increased.In types of Sanders IIand III，the incidence rates of incision infection，delayed union of fracture，and traumatic arthritiswere significantly lower in group B than in group A（P＜0.05）. In type of Sanders IV，the incidence rates of incision infection and traumatic arthritiswere significantly lower in group B than in group A（P＜0.05）.The healing time of fracture was significantly shorter in group B than in group A（P＜0.05）. Conclusion Percutaneous poking reduction and cannulated screw internal fixation can significantly reduce the incidence rate of postoperative complications of calcaneal fracture，and shorten the healing time of fracture，with lower cost，thus isworthy to be promoted.

［Key words］Calcaneal fracture；Postoperative complications；Percutaneous poking；Open reduction

跟骨骨折是临床常见的下肢骨折，以中青年为主［1］，大多为关节内骨折，其复位程度直接影响远期疗效，若处置不当，关节面往往容易不平整从而导致多种并发症［2］。目前主流治疗方案为外侧“L”入路切开复位钢板内固定术［3］。然据报道，该术式的术后并发症高达30%以上［4］。临床工作中笔者亦发现该术式并发症主要集中在切口感染、骨折延迟愈合，创伤性关节炎等方面。我院骨伤科团队采用经皮撬拨空心螺钉内固定术有效减少术后并发症，缩短骨折愈合时间，取得满意疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究收集2012年2月～2014年12月在我院骨伤科治疗的跟骨骨折患者共78例，Sanders分型［5］：Ⅱ型38例、Ⅲ型26例、Ⅳ型14例。根据前瞻性配对原则，参照体重指数、年龄、发病原因、Sanders分型等配对因素，将行切开复位钢板内固定术为A组，经皮撬拨空心螺钉内固定术的患者作为B组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.2纳入标准

符合闭合性新鲜跟骨骨折诊断标准；患者伤后及随访过程中未采用影响本次研究治疗方法者；签署知情同意书；完成相关随访者；排除合并严重原发性疾病及精神病患者等。

1.3治疗方法

1.3.1术前准备行X线、CT检查，明确骨折块大小、数目及粉碎程度，进行Sanders分型。待肿胀消退、足跟部皮肤褶皱出现后行手术治疗。

1.3.2手术方法A组：麻醉后，上止血带，于跟骨外侧取“L”形切口，锐性分离软组织，直达跟骨外侧壁，剥离骨膜，暴露跟骨，同时注意保护神经，术中持续采用全厚皮瓣牵拉，以保护皮瓣。探查跟距关节面，撬拨复位塌陷的关节面，同时手法横向挤压，恢复跟骨的宽度、高度，肉眼视骨折复位满意后予以克氏针临时固定。C臂机透视下解剖复位满意，取合适的钢板固定，拔出克氏针，冲洗缝合，加压包扎。B组：麻醉后，上止血带，于跟骨结节后下方沿距骨纵轴钻入一直径4.0mm克氏针作为支撑点，再由跟骨结节上方用一克氏针向塌陷的跟骨后关节面下方钻入，将此克氏针下压，撬起塌陷的跟骨后关节面，同时用力跖屈患足，用两手掌横向挤压跟骨，以恢复跟骨宽度、高度。钻入2～3枚克氏针固定骨折块，C臂机透视骨折复位满意后，沿克氏针拧入空心螺钉2～3枚。C臂机透视空心钉长度满意后，拔出导针，冲洗缝合。

1.3.3术后治疗X线检查评估骨折复位情况，鼓励患者尽早进功能锻炼，术后1周扶拐下床行走，术后6周患足适当负重练习，术后3个月，待影像学示骨折愈合，可完全负重［6］。

1.4观察指标

在术后4周、2个月、3个月、6个月、12个月对患者进行随访或门诊复诊，收集记录两组患者切口感染、骨折延迟愈合、创伤性关节炎等并发症情况，评估骨折愈合时间。

1.5统计学分析

采用SPSS17.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术后并发症情况比较

SandersⅡ、Ⅲ型中，B组在切口感染、骨折延迟愈合、创伤性关节炎三个方面均较A组差异有统计学意义（P＜0.05）。SandersⅣ型中，B组在切口感染、创伤性关节炎等方面较A组差异有统计学意义（P＜0.05），而骨折延迟愈合方面无明显差异（P＞0.05）。见表2。

2.2两组患者骨折愈合时间比较

B组患者各Sanders分型下骨折愈合时间及总体骨折愈合时间较A组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2　两组患者术后并发症比较［n（%）］

表3　两组骨折愈合时间（±s，月）

组别SandersⅡSandersⅢSandersⅣ骨折愈合时间A组B组t值P值3.93±0.67 3.16±0.51 1.987 0.033 4.74±0.75 3.34±0.64 2.463 0.014 5.41±0.82 3.77±0.53 4.031 0.002 4.46±0.72 3.33±0.56 2.092 0.021

3　讨论

跟骨骨折多由高处坠落伤、车祸伤等足部轴向暴力所致。跟骨骨折发生后，足纵弓常常塌陷，结节角明显改变，关节面受累，足的力学稳定性受损，同时跟骨周围软组织少，若不能有效复位或处理方式不当，常导致切口感染、创伤性关节炎等严重的并发症［7，8］。然当前对于跟骨骨折的预后情况判断主要根据基于冠状面CT扫描的Sanders分型［9］。临床研究发现［10］，随着分型的增加，手术难度加大，并发症增加，预后情况较差，因此不同类型的跟骨骨折选用何种手术方案显得尤为重要。本研究显示，相比于切开复位钢板内固定术，应用经皮撬拨空心螺钉内固定术可明显减少术后并发症，尤其明显降低切口感染及创伤性关节炎的发生。但值得关注的是，SandersⅣ型跟骨骨折，骨折块多，粉碎程度严重，采用经皮撬拨空心螺钉内固定时也出现了较多的并发症。虽差异有统计学意义，但患者例数较少，临床还需根据患者具体情况具体分析。

当前切开复位钢板内固定术已成为主流跟骨骨折的治疗方法，该方法能够较好地恢复Bohler角和Gissane角，平复塌陷的关节面［11］。但临床研究发现，该术式术后并发症发生率较高，且常有骨折延迟愈合、术后行走疼痛等情况发生，特别是SandersⅣ型跟骨骨折，切开复位内固定术难以达到理想的复位效果，术后效果不太理想，并发症往往较高［12，13］。此外本研究发现，该术式切口感染率达17.9%，切口一旦感染，由于跟骨周围软组织较少，往往容易引起深部感染，此时则需取出内固定物，清除感染组织，切口往往难以愈合，需反复清创，后续治疗给患者带来巨大的心理压力和经济负担［14］。

近来我院骨科采用经皮撬拨复位内固定配合手法复位治疗跟骨骨折，可达到理想的复位效果，且明显降低术后并发症。该术式切口感染机率极低，并明显缩短骨折愈合时间，创伤性关节炎发生率低。然而临床工作亦发现：空心螺钉内固定只起到轴向固定作用，对跟骨横向无固定作用，不能有效地防止跟骨宽度变化，往往会有跟骨增宽的风险，因此行经皮撬拨复位内固定术时需根据患者骨折类型配合横向空心加压螺钉固定或术后石膏托固定以防止跟骨增宽［15］。经皮撬拨空心螺钉内固定术有着诸多优势，临床疗效显著，值得推广。

［1］谢增军，陈浩雄.切开复位锁定钢板外置治疗跟骨骨折的疗效和安全性分析［J］.吉林医学，2016，37（5）：1147.

［2］胡林，孙刚.跟骨关节内骨折钛板内固定治疗32例［J］.中华创伤杂志，2013，29（4）：341.

［3］王春秋，王俊.小切口联合经皮撬拨复位交叉克氏针固定治疗跟骨关节内骨折［J］.中华骨与关节外科杂志，2015，8（4）：300-303.

［4］任敬，鲁超.两种手术方法治疗跟骨骨折的术后并发症研究［J］.实用骨科杂志，2015，21（8）：745-749.

［5］王亦璁，姜保国.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2012：1456.

［6］廖翠东.横形入路可塑性跟骨钛板治疗SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的护理研究［J］.中国医药科学，2015，5（13）：132-134.

［7］李强，郑和泉.两种方法治疗中老年跟骨关节内骨折的疗效比较［J］.中国现代医生，2016，54（3）：60-62.

［8］魏志祥，程毅.跟骨骨折采用复位钢板内固定治疗的效果分析［J］.中外医学研究，2016，14（7）：137.

［9］黄智，王博.三种跟骨骨折影像检查方法的临床应用比较［J］.中国骨与关节外科，2016，7（6）：519-522.

［10］叶颂霖，刘海亮.两种固定方法治疗跟骨骨折的疗效比较［J］.中国医学创新，2016，13（4）：75-78.

［11］杜玉喜，刘年喜.解剖型接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折［J］.实用骨科杂志，2014，20（6）：563-565.

［12］巩金鹏，舒和喜.跟骨骨折诊治的争议与进展［J］.国际骨科学杂志，2015，36（5）：361-363.