泼尼松4周短程治疗重症亚急性甲状腺炎观察

张　红　宋全军新疆生产建设兵团第九师医院内一科，新疆额敏　834601

泼尼松4周短程治疗重症亚急性甲状腺炎观察

张红宋全军
新疆生产建设兵团第九师医院内一科，新疆额敏834601

目的比较重症亚急性甲状腺炎糖皮质激素药物泼尼松治疗4周短程治疗和8周中程治疗的效果，观察总结4周短程治疗的可行性及优势。方法筛选出具有可比性的4周短程治疗和8周中程治疗各65例患者设为A、B组，对比两组临床疗效，应用χ2检验进行统计学分析。另对糖皮质激素治疗的315例重症亚急性甲状腺炎患者进行疗程用药的依从率监测。结果两组患者疗效比较，应用χ2检验进行统计学分析，两组之间总有效率均为100%、无效率均为0，临床疗效差异无统计学意义。其中A组和B组的治愈率、好转率差异有统计学意义（P＜0.05），A组的好转率高于B组，B组的治愈率高于A组。315例患者的疗程用药的依从率为：4周短程治疗病例均按疗程完成，依从性100%，依从性高；8周中程治疗病例依从性73.79%，依从性低。结论4周的泼尼松短程治疗，大部分患者可以达到治疗目的，较6～8周中程治疗有疗程短、副作用轻、患者依从性高的优势，更符合2011年发布的糖皮质激素类药物临床应用指导原则，是临床可行并值得推广的一种方法。

重症；亚急性甲状腺炎；糖皮质激素治疗；4周短程治疗；8周中程治疗

［Abstract］Objective To compare the effects of 4-week short-term treatment and 8-week medium-term treatment by glucocorticoid of prednisone for severe subacute thyroiditis，and to observe and summarize the feasibility and advantages of 4-week short-term treatment.M ethods 65 patients in comparable 4-week short-term treatment and 8-week medium-term treatmentwere selected as group A and group B.Clinical curative effectswere compared between the two groups，andχ2test was used for statistical analysis.Monitoring for compliance of drug use in the course of treatment was conducted in 315 patients with severe subacute thyroiditis treated by glucocorticoid.Results In the comparison of curative effects in the two groups of patients，χ2testwas used for statistical analysis，and the total effective rate in the two groups was both 100%，and ineffective rate was both 0.There were no clinical and statistical differences.The recovery rate and improvement rate in group A and group B were significantly different（P＜0.05），with statistical significance.The improvement rate in group A was higher than that in group B，and the recovery rate in group B was higher than that in group A.The compliance of drug use in course of treatment among 315 patients was:4-week short-term treatment cases were completed according to the course of treatment，with 100%compliance，indicated high compliance；the compliance in 8-week medium-term treatment cases was 73.79%，indicated low compliance.Conclusion Most patients are able to achieve the purpose of treatment in the 4-week short-term treatment by prednisone，and it has advantages of shorter course of treatment，minor adverse effects and high patient compliance compared with 6-8 week medium-term treatment.The short-term treatment also conforms to the guidelines for clinical application of glucocorticoids published in 2011，which is a feasiblemethod clinically and worthy of promotion.

［Key words］Severe disease；Subacute thyroiditis；Glucocorticoid therapy；4-week short-term treatment；8-week medium-term treatment

糖皮质激素在亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎）治疗中，尤其是重症患者占有重要地位，疗效确切，但激素的疗程目前临床上存在争议，停药过早会引起疾病反复，激素疗程过长会产生不必要的不良反应［1］，多数文献主张总疗程不少于6～8周［2-5］。由于患者对“激素”的恐惧，将直接影响治疗依从性，而降低疗效，因此我们临床观察了糖皮质激素治疗的重症亚急性甲状腺炎315例患者，实践发现泼尼松4周短程治疗，患者易于接受，依从性高，更规范，更符合中华医学会发布的糖皮质激素类药物临床应用指导原则，有一定的可行性和优势，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

筛选出我院2007年1月～2015年6月期间确诊且使用糖皮质激素治疗的重症亚甲炎患者315例，剔除8周疗法中未能坚持完成疗程的患者37例，余278例，男66例，女212例，年龄26～58岁，平均42岁。其中4周短程治疗175例，8周中程治疗103例。从中选出具有可比性的A、B两组，A组为4周短程治疗，B组为8周中程治疗，均为65例。为保证资料信息的可靠性，进行全程质量控制，在资料收集中定向采集笔者亲自诊治的病例，剔除没有可比性的病例，严格规范审核、整理、分析处理数据资料，控制减少误差的发生。

1.2方法

A组4周短程治疗：醋酸泼尼松片（天津天药药业股份有限公司，规格5 mg×100片，国药准字H12020689）一日总量20 mg，分成2次口服，每周减量5mg，满4周停药。B组8周中程治疗：醋酸泼尼松片一日总量20mg，分成2次口服，每周减量5mg，减至5mg后，维持满8周停药。

1.3观察指标

对比A、B两组临床疗效。疗效判定为：参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准（第2版）》［6］，治愈：①症状及体征消失；②血沉正常；③血清TT3、TT4、TSH水平正常。好转：①症状或体征消失或好转，但仍需糖皮质激素药物维持治疗，停药后可复发；②血清TT3、TT4、TSH水平正常；③血沉下降或恢复正常。治愈和好转病例均计为有效病例。无效：症状、体征无变化，甚至加重。采用人工药片计数法［7］即：医生和护士在患者定期复诊时，比较实际剩下的药片数和应该剩余的药片数［7］，判断患者服药的依从性，依从性=（实服药片数/医嘱应服药片总数）×100%，结合询问患者正确服药日数计数法即通过计算患者正确服药的日数所占的比例评价依从性，依从性=（正确服药的日数/应该服药的总日数）×100%，对醋酸泼尼松治疗的315例亚甲炎患者进行疗程用药的依从性监测。依从性＜80%为低，依从性≥80%为高。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床疗效比较

两组之间总有效率均为100%，无效率均为0，临床疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。其中A组和B组的治愈率、好转率差异具有统计学意义（P＜0.05），A组的好转率高于B组，B组的治愈率高于A组，见表1。

表1　两组临床疗效比较［n（%）］

2.2不良反应和补救治疗措施

A组患者未见明显不良反应，B组21例患者显现出不同程度的库欣综合征征象，不良反应率32%。两组中好转病例补救治疗给予尼美舒利片0.1 g，一日2次，餐后口服，随访观察，历时1～4周不等均临床治愈，此期间不再使用糖皮质激素，部分患者使用了清热解毒类中成药。

2.3315例亚甲炎患者的疗程用药的依从性

4周短程治疗病例均按疗程完成，依从性100% （175/175），大于80%说明依从性高；8周中程治疗病例依从性73.79%（76/103），低于80%说明依从性低。

3　讨论

亚急性甲状腺炎又称为肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和de Quervain甲状腺炎等，是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，一般不遗留甲状腺功能减退症［8］。亚甲炎约占甲状腺疾病的5%，男女发生比例1∶3～6，以40～50岁女性最为多见。本病特征性表现有甲状腺剧烈压痛，病理特点是滤泡细胞损害，伴淋巴细胞和多核白细胞浸润，也有多核巨细胞。亚甲炎病因与病毒感染有关，如流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等，确切病因仍不明。病毒感染引起亚甲炎可能是细胞毒性T淋巴细胞识別出病毒和细胞抗原织成的复合物，最终致使滤泡细胞被破坏而造成的，遗传缺陷是亚甲炎发病的潜在因素［9］，机体的氧化和抗氧化失衡可能在亚甲炎发病过程中起着重要作用［10］。临床表现主要是发病前1～3周常有病毒性上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹等病史，患者可有发热、乏力、纳差、全身不适、肌肉疼痛、心动过速、多汗等，特征性表现为甲状腺区明显疼痛和压痛，可放射至下颌、耳部或枕后部，少数无疼痛。体格检查发现甲状腺轻至中度肿大，可出现结节，质地中等偏硬，触痛明显，疼痛可同时或先后在两叶甲状腺出现，少数患者有颈部淋巴结肿大［8］。轻症病例中，甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微，不发热，全身症状轻微。重症病例是指全身症状重、发热、甲状腺肿大、压痛明显者。诊断主要根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且质硬，结合红细胞沉降率测定显著增快，血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象诊断本病［2］。影像学中无创的超声检查也对诊断的帮助很大，可以充分利用进行诊断，如B超影像学表现为：甲状腺中度肿大，包膜增厚，早期内部为弱回声，光点均匀，后期不均匀见钙化，后方可见衰减暗区，并有滤泡退化，形似假囊肿。彩超血流显像为围绕低回声区的血流信号增多，内部甚少，甲状腺低回声灶越大，患者的疼痛越明显，很少有无痛性的单发结节。同时对甲状腺低回声区加压扫描时，表现为明显的压痛，此症状具有较高特异性，在其他甲状腺疾病中较为少见［11，12］。本病是一种自限性疾病，预后良好。早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。轻症可用非甾体抗炎药，如乙酰水杨酸（1～3 g/d，分次口服）、吲哚美辛（75～150 mg/d，分次口服）、布洛芬等。对于严重病例，如疼痛发热明显，或以上药物治疗无效者，可使用糖皮质激素，初始泼尼松20～40 mg/d，维持1～2周，据症状、体征及血沉的变化缓慢减少剂量，总疗程不少于2～3个月。少数患者有复发，复发后泼尼松治疗仍然有效。对于甲状腺毒症明显者，可使用β-受体阻滞剂如普萘洛尔，一般不使用抗甲状腺药物治疗。值得注意的是，糖皮质激素对快速缓解临床症状起到很好的疗效，但研究表明在预防或减少甲状腺功能减低方面与未使用激素治疗组对比无明显差异［9］。针对一过性甲减者，可适当给予左旋甲状腺素替代，发生永久性甲状腺机能减退者罕见［8］。总之亚急性甲状腺炎的治疗主要使用非甾体抗炎药和糖皮质激素，非甾体抗炎药适用于轻型患者，对于发热、甲状腺疼痛剧烈等中、重型患者主要应用糖皮质激素［3］。糖皮质激素治疗亚甲炎的疗程各家仍有争议。多数文献记载为疗程至少6～8周［2-5］或总疗程不少于2～3个月［13-15］，例如赵林双［3］编写的亚急性甲状腺炎，其应用方法为：泼尼松30～40 mg/d，维持1～2周，根据症状、体征及血沉变化缓慢减少剂量，总疗程6～8周以上，2008中国甲状腺疾病诊治指南—甲状腺炎中是初始泼尼松20～40mg/d，维持1～2周，根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，总疗程6～8周以上［2］。2014年3月出版的第8版教科书内科学中滕卫平编写的亚急性甲状腺炎，其糖皮质激素使用方法为：泼尼松每日20～40mg，分3次口服，8～10 d后逐渐减量，维持4周［8］，其总疗程也超过了4周。毕竟大众对激素大忌，不合理应用会给患者的健康乃至生命造成重大影响，为此中华医学会2011年发布了糖皮质激素类药物临床应用指导原则。指导原则指出糖皮质激素在不同的疾病中疗程不同，一般可分为以下几种情况：（1）冲击治疗：疗程＜5 d，主要用于危重症的救治，如过敏性休克、重症哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、急进性肾炎、暴发型感染、重症药疹、重症大疱性皮肤病等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗［16］。（2）短程治疗：疗程＜1个月（包括应激性治疗），主要用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等［16］。重症亚甲炎的4周治疗属此种情况。（3）中程治疗：疗程＜3个月，适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等，生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减［16］。亚甲炎治疗不少于6～8周或总疗程不少于2～3个月属于此种情况。（4）长程治疗：疗程＞3个月，适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如结节病、系统性红斑狼疮、大疱性皮肤病、溶血性贫血、系统性血管炎等，维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药［16］。（5）终身替代补充治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量［16］。糖皮质激素的药理作用主要有①抗炎作用：糖皮质激素能减轻和阻止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现；②免疫抑制作用：可通过多个环节抑制免疫反应；③抗毒素作用：提高人体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，缓解毒性症状；④抗休克作用：可通过增加循环血容量，改善循环灌注不良，稳定溶酶体酶，防止溶酶体酶释放而损伤组织等，以发挥抗休克作用。长期用药可出现下列副作用，且不良反应程度与给药剂量及用药持续时间成正比关系，主要有：①医源性库欣面容和体态、体重增加、下肢水肿、紫纹、易出血倾向、糖耐量减退和糖尿病加重、高血压、高血脂、月经紊乱、肌无力、肌肉萎缩、骨质疏松或病理性骨折、股骨头缺血性坏死等；②诱发或加重感染，使隐匿性感染病灶扩散，加重或出现新的感染；③消化系统并发症，可诱发或加重溃疡病，甚至引起出血或穿孔；④诱发精神症状，可发生欣快、激动、失眠、性格改变，个别可诱发精神失常、癫痫发作等；⑤妊娠期使用可引起畸胎，儿童长期应用影响生长发育；⑥停药反应，可表现为乏力、虚弱、纳差、恶心、呕吐、血压偏低、头晕、昏厥倾向等，甚至可发生肾上腺皮质危象。糖皮质激素在甲状腺疾病的适应症主要是：甲状腺危象、重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病等［16］。糖皮质激素的不良反应和剂量与疗程密切相关，泼尼松的长期服用维持剂量为2.5～15.0 mg/d［16］。B组21例患者显现出不同程度的库欣综合征征象，不良反应率32%。因此糖皮质激素使用的适应症和疗程的选择是我们必须认真审慎的关键问题。还有一个面对的问题就是患者的依从性。从以上论述中明确了重症亚急性甲状腺炎才是糖皮质激素使用的适应证。再从疗程和患者依从性角度出发，有必要在实践中找到糖皮质激素治疗重症亚急性甲状腺炎的最佳获益模式。我们在临床实践中体会到泼尼松4周短程治疗疗效良好，患者易于接受，且未见不良反应。对比观察两组4周和8周临床疗效，虽然B组的治愈率高于A组，但两组之间总有效率均为100%、无效率为0，临床疗效差异无统计学意义，4周短程治疗病例均按疗程完成，依从性100%，大于80%说明依从性高；8周中程治疗病例依从性73.79%，低于80%说明依从性低。从中可以得出4周泼尼松短程治疗，疗效与8周中程治疗相当，患者依从性强，副作用轻，更规范地遵循了糖皮质激素类药物临床应用指导原则，是临床可行并值得推广的一种方法。总结分析该方法有下列特点：①选用泼尼松片的药品规格为5 mg，20 mg即4片，每周减1片，4周刚好减完。即1、2、3、4周，4、3、2、1片。患者容易记忆，减药方便，乐于接受。②患者依从性差的主要原因是恐惧糖皮质激素的不良反应和疗程长，该4周短程治疗泼尼松的起始剂量20 mg/d就已接近维持量15.0 mg/d，量小和疗程短，副作用必然小，患者自然易于接受。③4周短程治疗中停用糖皮质激素后，病情反复并不多见，反复者症状也不比初治者严重，已不属于重症亚甲炎，使用非甾体抗炎药进行补救治疗有效，也容易被患者接受，也符合糖皮质激素类药物临床应用指导原则。④既然亚甲炎是自限性疾病［2，3，7］，糖皮质激素治疗的现实意义就应该是遵循糖皮质激素类药物临床应用指导原则，针对重症亚急性甲状腺炎［15，16］，不应顾虑病情反复和永久甲状腺机能减退的发生而采用中、长疗程治疗［2，3］。因为，停药病情反复使用糖皮质激素仍然有效［7］，糖皮质激素并不能在亚甲炎早期或晚期防止甲状腺功能异常［3，9］。⑤按照2011年发布的糖皮质激素类药物临床应用指导原则，本次研究对照发现，8周疗法并无优势，4周短程治疗反而更优。

总之在自限性疾病亚甲炎的治疗中，糖皮质激素主要是针对重症亚甲炎，4周的泼尼松短程治疗，大部分患者可以达到治疗目的，较6～8周中程治疗有疗程短、副作用轻、患者依从性高的优势，更符合2011年发布的糖皮质激素类药物临床应用指导原则，值得临床推广选择。

［1］李有佳，徐小彭，杜燕芳.不同疗程糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎临床疗效分析［J］.中国乡村医药，2011，10（7）：248-249.

［2］中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南—甲状腺炎：亚急性甲状腺炎［J］.中华内科杂志，2008，47（9）：785.

［3］赵林双.亚急性甲状腺炎［M］.北京：人民卫生出版社，2014：199.

［4］李娟.亚急性甲状腺炎诊治研究进展［J］.医学综述，2011，17（17）：2649.

［5］叶任高，陆再英.内科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2002：751.

［6］中国人民解放军总后勤部卫生部.临床疾病诊断依据治愈好转标准［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2002：123.

［7］李蕊，卢根娣，洪涵涵.药物临床试验中受试者用药依从性评估方法［J］.现代医药卫生，2010，26（21）：3333.

［8］葛均波，徐永健.内科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2014：696.

［9］许天蕴.亚急性甲状腺炎诊治［J］.上海医药，2015，36（7）：23-26.

［10］康健，冯亚敏，唐莹，等.亚急性甲状腺炎患者氧化应激状态的研究［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2014，34（3）：349-351.

［11］丁保平，阿庆铃，王永祥.亚急性甲状腺炎的典型超声表现［J］.河北联合大学学报（医学版），2013，15（1）：60-61.

［12］张建丽，伊海红.超声检查和核素显像在亚急性甲状腺炎的诊断价值分析［J］.医学影像学杂志，2013，23（6）：838-840.

［13］牛志昊，潘明，赵斌，等.亚急性甲状腺炎诊疗新进展［J］.中华内分泌外科杂志，2015，9（4）：345-346.

［14］马惠.糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎方法［J］.北方药学，2014，11（5）：33.

［15］赵敏素.糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎临床疗效分析［J］.临床医药实践，2012，21（12）：915-916.

［16］中华医学会.糖皮质激素类药物临床应用指导原则［J］.中华内分泌代谢杂志，2012，28：32.

Report of prednisone in 4-week short-term treatment of severe subacute thyroiditis

ZHANG Hong SONG Quanjun
Department of First Internal Medicine，Hospital of Ninth Division of Xinjiang Production and Construction Corps，Emin 834601，China

R581.4

B

1673-9701（2016）15-0026-04

2016-03-12）