腹腔镜下输卵管妊娠保守手术处理方式对持续性异位妊娠预防效果的观察

唐 卉

江苏省南京市妇幼保健院(210036)

腹腔镜下输卵管妊娠保守手术处理方式对持续性异位妊娠预防效果的观察

唐 卉

江苏省南京市妇幼保健院(210036)

目的：探讨腹腔镜下输卵管妊娠保守手术中不同处理方式对持续性异位妊娠(PEP)的预防效果。方法：选取2013年12月～2015年12月本院妇产科实施的279例腹腔镜下输卵管妊娠保守手术治疗患者进行回顾性分析，根据采取措施分为对照组110例和观察组169例。对照组腹腔镜保守手术治疗后静脉滴注甲氨蝶呤，观察组术中行输卵管注射甲氨蝶呤+卵巢黄体剥除，对比两组患者的围手术期指标及PEP的发生率。结果：对照组手术时间、手术出血量、血β-HCG恢复时间、PEP的发生率均高于对照组(P<0.05)；术后第3、7、14d血β-hCG高于对照组(P<0.05)；术后第1、3、7、14d 两组血β-hCG值均较术前呈现出降低趋势(P<0.05)。 结论：腹腔镜下输卵管妊娠保守手术中进行输卵管系膜注射甲氨蝶呤+卵巢黄体剥除具有较好的预防PEP临床效果。

腹腔镜；输卵管妊娠；保守；持续性异位妊娠

异位妊娠属妇科急腹症，其发病率可达1.8%以上[1-2]。腹腔镜下患侧输卵管切除术是临床治疗异位妊娠的主要方式，但切除术导致摄取卵子能力丧失。腹腔镜下输卵管保守性手术是对有生育要求女性异位妊娠的主要治疗方式，但术后持续性异位妊娠(PEP)的发病率可达4.5%以上[3-4]，病情迁延不愈，严重影响了患者的生活和工作。腹腔镜术下处理妊娠黄体可以减轻持续孕激素释放对滋养细胞活性的维持作用[5-6]。本研究着重探讨腹腔镜术后联合甲氨蝶呤治疗与术中联合处理妊娠黄体+输卵管甲氨蝶呤注射的临床效果，探讨异位妊娠保守性手术治疗的最佳方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2013年12月～2015年12月在本院妇产科实施腹腔镜下输卵管妊娠保守手术治疗的279例临床资料，根据采取的不同治疗方案分为对照组(110例)和观察组(169例)。对照组年龄28.2±5.7(23～38)岁、停经时间54.1±2.9 d、包块直径3.6±0.7 cm、术前人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)3819.7±396.2 U/L、既往有流产史52例；观察组年龄27.9±5.0(22～39)岁、停经时间53.4±4.0d、包块直径3.8±0.8cm、术前β-hCG 3904.2±351.7 U/L，既往流产史68例。两组资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者具有生育要求，在本院选择腹腔镜下输卵管妊娠保守手术治疗；②术前经B超检查、病史询问确诊患者为输卵管异位妊娠；③术后随访资料完整。

1.2.2 排除标准 ①凝血功能障碍；②心肺循环系统疾病；③合并患侧输卵管感染、坏死、严重粘连；④具有其他手术并发症。

1.3 手术方法

对照组： 常规消毒铺单后在脐上1cm处切口，植入5mm的troca以及腹腔镜探头，进腹针恒定流速通入CO2气体形成气腹，维持气腹压力在12mmHg，另外在腹部两侧植入腹腔镜操作器械穿孔troca以及转换帽等。探查腹腔，分离输卵管黏膜和输卵管闭锁端观察异位妊娠破裂出血部位，扩大或者稍延长异位妊娠破裂出血部位，彻底清除配体和绒毛膜组织，采用0.9%的生理盐水反复冲洗，双极电凝止血。操作过程中注意减轻输卵管黏膜损伤， 3-0可吸收缝合线缝合输卵管肌层。术后联合甲氨蝶呤(南京凯基生物科技有限公司生产)肌内注射，50mg/kg，每隔1日注射1次。观察组：手术治疗方式与对照组相同，在此基础上对妊娠黄体进行剥除。切开黄体表面皮质，钝性分离和剥除黄体，对剥离面采用双极电凝止血，另外在术中采用含有20mg甲氨蝶呤的生理盐水对输卵管肌层进行注射。两组患者术后均常规检测血清β-hCG。

1.4 观察指标

观察两组患者术前及术后1、3、7、14d血β-hCG水平，手术时间、手术出血量、血β-hCG转阴时间、PEP的发生率、月经复潮时间、再次妊娠时间、手术不良反应的发生率。β-hCG抗体购自南京凯基生物科技有限公司，配套试剂购自罗氏检测公司，严格按照说明书进行操作。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围手术期观察指标比较

观察组手术时间、手术出血量均高于对照组(P<0.05)，β-hCG转阴时间、PEP的发生率均低于对照组(P<0.05)，再次妊娠时间短于对照组(P<0.05)，月经复潮时间两组无统计学差异(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者血β-hCG动态变化情况比较

术前及术后第1d，两组患者血β-hCG水平均无统计学差异(P>0.05)；术后第1、3、7、14d两组血β-hCG较术前均呈现出降低趋势,但术后第3、7、14d观察组血β-hCG低于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者围手术期观察指标比较

表2 两组患者血β-hCG动态变化情况比较

2.3 两组患者术后副反应发生情况比较

对照组10例(恶心呕吐4例、白细胞降低2例、发热2例、溃疡2例)，观察组18例(恶心呕吐7例、白细胞降低3例、发热5例、溃疡3例)，两组术后副反应发生比例(9.1%、10.7%)无统计学差异(χ2=0.18，P=0.672)。

3 讨论

异位妊娠以输卵管妊娠最常见，占发病总数的90%以上。单纯米非司酮(20mg/日)临床治疗总有效率不足45%，且PEP可持续进展，预后不佳[7-8]。腹腔镜下患侧输卵管切除或者输卵管保守性手术是目前治疗异位妊娠的主要方式。然而虽然单纯输卵管切除的临床效果较为理想，术后发生PEP的几率较低(<5%)[9]，但对有生育要求的女性降低了宫内妊娠几率。而腹腔镜下输卵管保守性手术通过对于异位妊娠病灶部位的剥离、清洗和电凝等操作，可以促进胚囊的排除、滋养细胞的凋亡和坏死，进而治疗异位妊娠。但困扰腹腔镜下保守性手术治疗效果的主要问题是术后PEP的高发生率[10-11]，PEP患者体内不仅存在持续性的低水平的滋养细胞生长，同时PEP仍可以导致输卵管破裂引发再次出血。

腹腔镜围手术期联合使用甲氨蝶呤可以促进滋养细胞凋亡，降低PEP的发生率，但对于甲氨蝶呤的使用方式仍有不同见解。部分学者认为术中对病变输卵管进行直接的系膜或者肌层注射，可以提高甲氨蝶呤的细胞毒性效果[12]。另外，妊娠黄体是异位妊娠患者体内由于β-hCG的刺激而出现的生理性结构，其持续释放的雌孕激素及其他类固醇类激素可以维持残留滋养细胞的活性，进而促进PEP的发生。本研究联合探讨了术中甲氨蝶呤注射和妊娠黄体的剥除对于降低腹腔镜术后PEP发生率的临床效果。

采用腹腔镜下术中妊娠黄体的剥除以及联合局部甲氨蝶呤注射的观察组，术中黄体剥除和反复的创面止血，增加了手术步骤和难度，特别是由于妊娠黄体在β-hCG刺激下新生血管较多，创面出血的止血时间往往较长，导致手术时间、手术出血量增加。但术后月经来潮恢复时间两组没有差别。提示腹腔镜下术中不同的处理方式并不影响术后卵巢性激素水平的周期性波动。但观察组缩短了术后再次妊娠时间，分析认为可能是术中输卵管注射甲氨蝶呤以及黄体囊肿的剥除，改善了术后输卵管伞端对卵子摄取、输卵管肌层的蠕动等功能，促进术后的妊娠。另外观察组PEP发生率下降，表明术中注射的甲氨蝶呤，通过抑制滋养细胞增殖并促进其凋亡降低了PEP的发生；术后β-hCG恢复时间较短，表明绒毛膜以及其他胚囊组织的吸收速度更快，术中对于妊娠黄体的破坏能使孕酮急剧下降，妊娠难以维持，达到清除残余滋养细胞的目的，快速降低血β-hCG的目的。Odejinmi等学者[13-14]通过回顾性分析了116例输卵管妊娠保守治疗的临床结局，发现腹腔镜下局部输卵管系膜注射甲氨蝶呤可以促进术后β-hCG的下降，PEP的发生率也可下降5%～10%，临床治疗效果较为理想,与本次观察结论较为相似。对于术后第1、3、7、14d 进行β-hCG动态观察，发现观察组血β-hCG低于对照组，表明联合局部输卵管注射甲氨蝶呤以及黄体剥除可以促进术后血β-hCG的回落，术后第14d血清β-hCG即可恢复至100U/L左右，恢复过程较为理想。术后并未增加恶心呕吐、发热等并发症的发生。

综上所述，腹腔镜下输卵管妊娠保守手术中进行输卵管系膜注射甲氨蝶呤+卵巢黄体剥除预防PEP具有较好的临床效果，能够降低PEP的发生率，促进术后血清β-hCG的下降，对于综合防治PEP的发生具有较好的临床效果，值得临床探索应用。

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[责任编辑：董 琳]

Comparison of the effect of conservative treatment of tubal pregnancy with laparoscopic conservative surgery in the prevention of persistent ectopic pregnancy

TANG Hui

NanjingMaternityandChildHealthCareHospital,210036

Objective: To investigate the effect of different treatment methods on the prevention of persistent ectopic pregnancy (PEP) in laparoscopic tubal pregnancy conservative operation. Methods Selected December 2013 to 2015 December in the Department of Obstetrics and Gynecology, 279 cases of laparoscopic tubal pregnancy conservative treatment of patients were retrospectively analyzed. According to the adopted different prevention of PEP measures divided into a group of 110 cases, group B 169 cases, group a treated by laparoscopic conservative surgery after intravenous injection of methotrexate, group B during operation in the fallopian tube mesangial injection of methotrexate + ovarian corpus luteum stripping, compared two groups of patients with peri operative indices and PEP incidence. Results B group of patients with operation time, bleeding volume during operation were significantly higher than those in group A patients, the difference has statistical significance (P< 0.05); patients in group B blood HCG recovery time, PEP incidence were significantly lower than a group of patients, the difference has statistical significance (P< 0.05); postoperative 3 day, 7 days and 14 days, the patients of group B blood HCG significantly lower than a group of patients, the difference has statistical significance (P< 0.05); postoperative serum beta hCG of the 1, 3, 7, 14d, group A and group B patients compared with the preoperative showed significant decrease (P< 0.05). Conclusion Laparoscopic tubal pregnancy conservative surgery tubal mesangial methotrexate injection + corpus luteum stripping prevention PEP has better clinical results.

Laparoscopy; tubal pregnancy; conservatism; persistent ectopic pregnancy

2016-06-12

2016-06-26

10.3969/j.issn.1004-8189.2016.07