定喘活血汤雾化治疗慢性阻塞性肺疾病急性期的临床疗效观察

刘茜

（天津中医药研究院，天津300120）

定喘活血汤雾化治疗慢性阻塞性肺疾病急性期的临床疗效观察

刘茜

（天津中医药研究院，天津300120）

目的：探讨定喘活血汤雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的疗效。方法：将60例患者随机分为治疗组和对照组各30例，对照组采取一般治疗方法，治疗组加入定喘活血汤雾化吸入。比较两组治疗后的临床疗效，记录比较两组治疗前后C反应蛋白（CRP）、白细胞总数、中性粒细胞百分比、血小板（PLT），以肺活量（FVC）、1秒钟用力呼气容积（FEVL）、1秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEVL%）比较肺功能。结果：治疗后治疗组的临床总有效率（90.0%）明显高于对照组（83.3%，P＜0.05）；两组治疗后白细胞总数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白及PLT较治疗前明显改善（P＜0.01）；且治疗组各指标改善程度优于对照组（P＜0.01）。治疗后治疗组肺功能的各项指标均较治疗前明显提高（P＜0.05）。结论：西医常规疗法联合定喘活血汤雾化吸入能明显改善慢阻肺急性期的血常规、C反应蛋白及肺功能指标，并对临床症状有明显改善。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期；雾化吸入；定喘活血汤

慢性阻塞性肺疾病（COPD）表现为气道不完全可逆性气流受限为特征的病理特征，气流受限表现为气道痉挛或肺部过度充气，并且伴有黏液等物质的高分泌性的炎症反应［1］。最新观点认为COPD的发病原因除了反复感染造成慢性气道炎症，并且还与免疫异常相关，其一包括形成新的抗原造成自身免疫过度应答［2］，是否加入免疫抑制剂及细胞因子等药物也成为研究的一个新方向；其二与患者长期吸入激素类等药物造成免疫力低下，导致全身不良反应，心肺功能进行性减退，最终形成肺血管重塑，肺间质病变等不可逆的改变，最终因呼吸肌疲劳造成呼吸衰竭，致死率极高。COPD治疗全球创议建议以激素疗法、抗菌药物、支气管扩张剂、化痰药物、氧疗等对症支持疗法作为急性期的主要治疗方案，以达到缓解病情的目的，但抗生素的反复使用、长期吸入激素及相关导管操作均易导致新的细菌感染或耐药菌的产生及感染加重并发真菌感染等弊端，支气管扩张剂舒张支气管平滑肌使喘促等症状减轻，但造成气道自身的净化能力逐渐下降，常用药物沐舒坦虽也可使用雾化祛痰，因患者疾病本身造成肺血管通透性及肺间质等改变，药物的生物利用度有待考证，因此以上治疗措施均不能从根本上有效缓解肺功能恶化，防止复发［3-4］。

本病在祖国医学中没有明确记载，但临床表现与“喘证”、“肺胀”、“痰饮”等病相似。对于这种后期造成各个脏腑功能失调的疾病，全身脏器功能衰竭，中西医联合治疗有其不可取代的独特地位。本人认为COPD病机是肺脏气虚。肺合皮毛，外邪首先侵袭皮毛，肺虚驱邪无力，是急性发作的诱因，可因外感不同邪气而出现风热、风寒及风燥等证型，而临床上以痰热郁肺证型最为常见，以清热化痰、宣肺平喘为原则立方，并且把“顽痰”这一中医病理因素作为重中之重，选取定喘汤为主要方剂化裁，加入活血药物，直接作用靶器官，使顽痰稀释咳出，即便少痰患者也是因长期卧床，肺气虚弱，气不生津，肺失濡润，加之无力咳痰，此时痰液虽少但多表现为黄黏且成块，此时可适当加入润肺养阴之药使其痰液变静为动，顺利排出，则其“喘促”症状迅速改善，符合了中医治病求本的核心原则，中药雾化不同于普通汤剂，可直达病所，顽痰排出，感染灶即可清除，疾病向愈，临床疗效显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自天津市中医药研究院2013年5月-2015年5月肺病科的住院患者。按随机数字表分为对照组和治疗组各30例。对照组中男14例，女16例，平均年龄（72.05±5.28）岁。治疗组中男15例，女15例，平均年龄（75.06±4.58）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入标准

符合COPD的诊断标准；分期为急性加重期，急性发作在7 d以内，患者短期内伴有咳嗽加重，痰量增多或喘息等症状，化验及检查出现感染指征，分级在Ⅰ～Ⅲ级；中医辨证属痰热郁肺型；年龄在40～75岁；同意并能接受治疗、观察和各项检查者。

1.3 排除标准

COPD缓解期患者，或急性加重期分级为Ⅳ级的患者；对本试验药物有过敏史者，依从性差者，不按规定服药者；伴有全身系统其他疾病如严重肝病肾病、代谢性疾病及其他消耗性疾病如结核、肿瘤等。

1.4 治疗方法

对照组采用常规西药治疗，包括氧疗、抗生素控制感染、支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药等。控制性氧疗：持续低流量吸氧，1～3 L/min；抗生素：0.9%氯化钠100mL+头孢地嗪钠2.0 g，2次/d静脉点滴或根据痰培养及药敏结果选择；祛痰药：沐舒坦30mg静脉注射，3次/d；支气管扩张剂：喘定0.25 g静脉注射，1次/d；糖皮质激素：舒利迭早晚各吸1次，治疗组在对照组治疗的基础上，加用中药汤剂定喘活血汤（药物组成为：麻黄5 g，白果10 g，桑白皮15 g，黄芩15 g，杏仁10 g，苏子5 g，法半夏5 g，款冬花15 g，瓜蒌10 g，桃仁10 g，红花10 g，甘草5 g）雾化吸入。并随症加减，采用氧气加压雾化，患者采用面罩或喷嘴接受治疗。上药由煎药室代煎，每包约100mL，分次雾化，每次雾化20～25min，每日3次。疗程为10 d。

分别在治疗前后10 d对两组患者的观察指标进行比较。参照中医疗效判定标准中COPD症状、体征分级量化表对治疗前后患者临床症状、体征积分进行比较。以咳嗽、咯痰、喘息及肺部哮鸣音的严重程度按照0、1、2、3分级记录总分。对患者进行理化检查，包括C反应蛋白（CRP）、白细胞总数、中性粒细胞百分比、血小板（PLT）；对患者的肺功能进行检测，肺功用力肺活量（FVC），1秒钟用力呼气容积（FEVL），1秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEVL%）进行记录；安全性指标，全部病例均于治疗前后10 d常规做肝功、肾功、尿常规，注意观察有无过敏等药物毒副作用。

1.5 统计学方法

根据症状、体征分别于治疗前后记录2组病人的积分和实验检查数据。应用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料用t检验，以均数±标准差（±s）表示；同组前后对照采用配对t检验；计数资料用χ2检验；等级资料用秩和检验。比较两组治疗前后症状、体征积分及实验检查数据的变化情况。

2 结果

2.1 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》的单项症状疗效诊断和急性发作期疗效判定治疗效果，根据症状、体征分级标准计算积分，以证候积分减少率为标准，分为四级，判定临床疗效。临床控制：证候积分减少≥95%；显效：证候积分减少≥70%；有效：证候积分减少≥30%；无效：证候积分减＜30%。

2.2 两组临床疗效比较

结果见表1。

表1 两组临床疗效比较（例）

由表1可见，治疗组的总有效率为90.0%，对照组的总有效率为83.3%，治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

2.3 治疗前后临床证候积分比较

两组治疗前后临床证候积分比较结果见表2。

表2 两组证侯积分比较（分±s）

表2 两组证侯积分比较（分±s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.01；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05

组别治疗前治疗后对照组11.45±1.85 5.84±2.461）治疗组10.75±2.85 3.65±1.481）2）

由表2可以看出，经治疗后，两组患者中医证候积分均较治疗前明显下降（P＜0.01）；且治疗组中医证候积分改善程度优于对照组（P＜0.05），说明治疗组在改善咳嗽、咳痰的症状及体征疗效方面优于对照组。

2.4 两组治疗前后血常规及CRP变化

结果见表3。

表3 两组治疗前后白细胞、中性粒细胞、CRP及PLT的比较（±s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.01；与对照组治疗后比较，2）P＜0.01

组别时间白细胞数（×109/L）中性粒细胞（%）CRP PLT（ng/mL）对照组治疗前14.96±2.55 83.45±2.48 32.26±4.13 2.54±1.06治疗后6.95±1.881）64.85±2.521）8.60±2.521）1.45±0.681）治疗组治疗前13.09±1.98 85.12±2.86 30.25±2.95 2.61±0.91治疗后5.66±1.851）2）62.53±3.561）2）3.68±1.861）2）1.21±0.651）2）

由表3可见，两组治疗后白细胞总数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白及PLT较治疗前明显改善（P＜0.01）；且治疗组各指标改善程度优于对照组（P＜0.01）。提示治疗组具有较强控制感染征象的作用。

2.5 两组治疗前后肺功能的变化

结果见表4。

表4 两组治疗前后肺功能比较（±s）

注：与治疗前比较，1）P＜0.05

组别时间FVC FEV1 FEV1%FEV1/FVC对照组治疗前1.48±0.28 0.66±0.11 24.6±10.6 0.54±0.07治疗后1.51±0.29 0.72±0.11 28.9±10.1 0.58±0.06治疗组治疗前1.52±0.24 0.58±0.13 27.8±11.5 0.52±0.10治疗后1.53±0.271）0.75±0.091）33.5±9.61）0.59±0.081）

治疗后治疗组肺功能的各项指标均较治疗前明显提高（P＜0.05），而对照组治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05），提示治疗组对改善气流阻塞作用优于对照组。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病早期是因机体感染后先引起气道上皮的防御反应，导致许多炎症细胞如巨噬细胞、中性粒细胞、CD8+T细胞等多种细胞参与，最终释放炎症因子并活化为肿瘤坏死因子-α、IL-8等［5］，这些炎症因子又对中性粒细胞有更加明显的趋化作用，反复的炎症刺激使得细胞自噬、防御能力下降，继发肺组织损伤、机化和异常修复，炎症因子激活纤维母细胞，引起成纤维细胞增殖，纤维连接蛋白和胶原等细胞外基质成分合成增加，造成小气道及终末气道首先重塑，随后肺实质及肺血管不可逆的病理变化，最终导致气流受限。气道炎症导致炎性黏液高泌和纤毛清除功能失调，平滑肌肥厚增生，气流受限及气体交换等一系列异常，主要原因为炎性细胞浸润，而炎性细胞以中性粒细胞为主［6］，国外学者利用支气管肺泡灌洗术或其他痰液诱导方法中搜集，发现COPD患者气道腔内存在着中性粒细胞的聚集，且中性粒细胞活化后产生的炎症介质刺激细胞释放活性氧，如过氧化氢、超氧阴离子、羟自由基，最终导致呼吸重叠综合征，以上都说明中性粒细胞数与患者气道阻塞程度、发作期症状的严重程度及痰液量密切相关［7-8］。CRP是一种由肝脏生成的急性时相蛋白，也有报道说由单核细胞产生，如确为单核细胞产生，则作为体内感染发生后一个敏感性指标更具说服力，CRP发生感染后可释放白细胞介素，是反应炎症及病情变化的良好指标。临床发现老年病人因免疫力较低，受多种药物影响，有可能白细胞计数及PLT均变化不大，且CRP对肺炎链球菌的C多糖体有反应，虽肺炎链球菌检出阳性率较低，但确为肺部感染最为常见菌，因此作为肺部炎症标志物，对于急性加重期的COPD患者，随着肺功能分级的增加，血清CRP水平也逐渐升高［9］，可见CRP与肺功能的损害又有密切相关性，对整体病情评估与疗效判断都有重要的价值。PLT也是急性时相蛋白，AECOPD患者痰液中的PLT水平明显高于缓解期患者及健康组，差异具有统计学意义，一方面说明其升高程度与感染存在正相关，另一方面因其在痰液中浓度偏高，研究有效的祛痰方法便成为控制感染的有效途径［10］，且PLT及CRP联合对指导患者抗生素使用疗程具有重要指导意义，避免长期应用抗生素带来的副作用。由于COPD迁延的气道慢性炎症，初期由于小气道的数量多，接触面积大，肺功能处于代偿阶段，后期由于肺组织的乏氧，气道的高反应性，及体内的氧化-抗氧化系统失调，气道壁充血、水肿、渗出均可致气道重塑，肺功能的检查则是诊断气流受限不可逆的金指标，对治疗效果等有重要指导意义。且肺功能进行性下降是患者造成缓解期临床症状及对肺组织产生慢性病理变化的主要原因。

定喘汤出自《摄生众妙方》，具有宣降平喘、清热化痰作用，适用于素有痰热，复感风寒，风寒日久，加以化热，使其病情急性加重者。肺为娇脏，不耐寒热，肺朝百脉，外邪袭肺，肺失宣降，痰浊内陷，气机失调，肺气上逆则咳嗽喘促，加重了肺脏虚弱，本研究针对痰热郁肺证型，“痰”和“郁”为两大病理特征，“咳、痰、喘、胀”四大临床症状，可见“痰”既是致病因素，也是病理产物，治疗重用化痰药物，方中麻黄辛温，既可疏散风寒以解表，又可开宣肺气而平喘，还有利水消肿之效，为治喘之要药，现代药理研究证实，麻黄体外对肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌培养时间的逐渐延长呈现缓慢生长趋势；白果味甘苦性平，功效为敛肺气、定咳喘。其主要成分白果内酯扩张气道平滑肌、抗氧化、降低气道高反应性、提高血管通透性，提高药物生物利用度。麻黄与白果相伍，一散一收，既增强宣肺平喘功效，又防止麻黄辛散肺气而使肺脏更虚，两药合用，驱邪不伤正，共为君药。重用甘寒之桑白皮，苦寒之黄芩，清肺泄热，解决了痰热征象，共为臣药。杏仁、苏子、半夏、款冬花共为佐药，助君臣药物以达降气平喘，止咳化痰之效，甘草生用，调药和中，综上本方一宣一降，一收一散，以达到扶正祛邪的疗效。本研究在定喘汤基础上加入瓜蒌以增强宽胸豁痰之效，并加入桃仁及红花辅以活血化瘀，使得痰瘀清，外寒解，肺气充，急性期症状完全缓解。现代药理研究证实，上述中药经煎制后所形成的复合成分还对多种耐药病菌有良好的抑菌作用，减少内毒素释放，提高血管通透性，改善氧合，减轻全身炎症反应综合征，同抗生素一并使用有良好的协同作用，顺利解决了COPD急性加重的感染征象。

本研究的创新点在于将中药雾化吸入，通过高流量氧气驱动药液，利用高速的氧流量造成的负压直接将中药液分解成2μm左右的颗粒，通过患者呼吸可将气雾微粒吸入至较小终末气道，能够直达病所，药物可沉积到终末气道，达到抗炎、减轻气道的高敏感性，促进纤毛运动，使大量细菌所聚集的痰液迅速排出，解决了痰少而黏不易咳出的问题，舒张气道平滑肌，并可起到清洁气道，减少定植菌演变成致病菌的潜在危险，而且解决了部分患者因煎制中药味苦服药依从性差的问题。

研究结果显示，定喘活血汤雾化明显改善AECOPD患者的咳嗽、咯痰、喘促，胸满而胀等症，改善舌质红腻的痰热征象，减轻发热等感染症状，明显减轻肺部干湿啰音等体征，有效降低白细胞总数水平，降低炎症急性相CRP及PLT水平，治疗后患者的肺功能也有部分提高，恢复了患者的生活质量。

［1］康健，赵鸣武，陈文彬，等.对慢性阻塞性肺疾病的新认识——解析慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议（GOLD）［J］.中国实用内科杂志2003，23（2）：65-75.

［2］但小萍.熊玮.慢性阻塞性肺疾病与免疫异常的研究进展［J］.重庆医学，2014，43（4）：499-500.

［3］刘梅红.糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病中的应用［J］.临床合理用药杂志，2014，7（9）：60-61.

［4］杨晶，邝相如.慢性阻塞性肺疾病患者激素抵抗的相关研究［J］.现代中西医结合杂志，2014，23（13）：1 422.

［5］朱洁.马啸.李泽庚，等.COPD气道重塑与炎症作用机制的研究进展［J］.中华中医药学刊，2015，33（3）：546-547.

［6］谢高强，程显声，徐希胜，等.慢性支气管炎患者慢性阻塞性肺疾病发病影响因素的研究［J］.中华医学杂志，2001，81（22）：1 356-1 359.

［7］徐少华，王伟，张颖，等.慢性阻塞性疾病不同分期全身炎症与气道炎症的变化及相互关系［J］.中国老年学杂志，2004，24（7）：590.

［8］Langen RC J，Korn SH，Wouters E FM，etal.ROSin the localand systemic pathogenesisofCOPD［J］.Free Radic BiolMed，2003，35（3）：226-235.

［9］赖成毅.老年COPD患者血清超敏C-反应蛋白和前白蛋白的变化分析及其临床价值评价［J］.中国煤炭工业医学杂志，2015，18（8）：1 309-1 312.

［10］李宝珠.痰液降钙素原对慢性阻塞性肺疾病急性加重期的诊断价值［J］.国际呼吸杂志，2015，34（21）：1 621-1 622.

［11］李德顺，李亚清.定喘汤及其拆方治疗哮喘药理作用实验研究［J］.天津中医学院学报，2003，22（1）：16-17.

（编辑：张世霞）

Clinical effect of Dingchuan Huoxue decoction inhalation in treating chronic obstructive pulmonary disease in acute period

Liu Qie
（Tianjin Academy of TCM，Tianjin 300120）

Objective：To investigate clinicaleffectof Dingchuan Huoxue decoction inhalation in treating chronic obstructive pulmonary disease（COPD）in acute period.Methods：60 patientswere random ly divided into treatment group and control group（30 cases each group）.The patients in control group were treated with generalmethod，the patients in treatment group were treated with generalmethod and Dingchuan Huoxue decoction inhalation.The clinical effects of two groups were compared.C-reaction protein（CRP），white blood cell（WBC）count，neutrophil granulocyte ratio（NEUT%）and platelet（PLT）were examined，forced vital capacity（FVC），forced expiratory volume in 1 second，forced expiratory volume in 1 second expressed as percent predicted were determined to compare pulmonary function of two groups.Result：After treatment，clinical total effective ratio of treatment group（90.0%）was higher than thatof control group（83.3%，P＜0.05）.WBC count，NEUT%，RP，PLT were improved significantly in two groups and the effect of treatment was better than that of control group（P＜0.01）.The above indices of pulmonary function were improved in treatment.Conclusion：The routine western medicine combined with Dingchuan Huoxue decoction inhalation can improve clinical symptoms of patientswith COPD in acute period.

COPD in acute exacerbation；inhalation；Dingchuan Huoxue decoction

R473.5

A

1671-0258（2016）06-0046-04

刘茜，硕士研究生，E-mail：liuxiaohuohuo@163.com