缺血性脑卒中患者氯吡格雷服药依从性及影响因素分析

2016-08-16卞鸿雁

重庆医学 2016年21期

关键词：氯吡格雷服药

卞鸿雁

(天津市环湖医院内科，天津 300060)

缺血性脑卒中患者氯吡格雷服药依从性及影响因素分析

卞鸿雁

(天津市环湖医院内科，天津 300060)

抗血小板治疗是脑梗死二级预防的主要措施之一。氯吡格雷作为高效抗血小板活性药物，与其他抗血小板药物(如阿司匹林)相比，具有疗效强、安全性高、不良反应发生率低等优势[1-2]，目前已被广泛用于缺血性脑卒中的常规治疗。由于氯吡格雷抗血小板治疗是长期的，而服药患者多为中老年人，漏服、停药等服药依从性不佳现象时有发生，对治疗效果产生不良影响。本研究回顾性分析604例缺血性脑卒中患者出院后氯吡格雷治疗的随访资料，探讨影响氯吡格雷服药依从性的影响因素，分析其服药依从性差的原因，以期为改善缺血性脑卒中患者服药依从性的康复护理和随访工作提供建议与依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月至2015年1月本院急性脑梗死或短暂性脑缺血发作住院患者604例，严格遵从患者及家属知情同意和自愿原则。纳入标准：(1)经颅脑CT或磁共振成像(MRI)证实，被明确诊断为急性脑梗死或短暂性脑缺血发作的住院患者(参照1995年全国第4届脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准)；(2)经影像学检查，除外脑出血及非缺血性神经系统疾病；(3)年龄大于或等于18岁，为天津市居民；(4)出院带药医嘱含氯吡格雷(硫酸氢氯吡格雷片)；(5)患者意识清楚，可主动配合完成调查。排除标准：(1)罹患其他危重疾病(心、肝、肺、肾衰竭或恶性肿瘤)；(2)存在氯吡格雷用药禁忌证；(3)随访期间同为其他类似研究课题的研究对象；(4)出院后无法进行电话随访。随访过程中的脱落标准：(1)随访期间由于转科、转院、再入院、出现用药不良反应等客观原因，导致原主治医生或其他医生取消氯吡格雷(硫酸氢氯吡格雷片)治疗方案；(2)随访期间罹患其他严重疾病或脑卒中再发作；(3)随访期间由于各种原因失访或死亡；(4)随访期间自愿中途退出此研究。

1.2方法在患者出院的第6个月，由经过统一培训的护士对患者进行电话随访，由患者或其主要照顾者提供复诊及用药信息。(1)一般资料调查表：该表由研究者自行编制，包括患者的性别、年龄、职业、文化程度、脑卒中亚型，是否合并心脏疾病、糖尿病和高血压，医疗费用支付方式及有无复诊。患者的基本资料从患者住院病历系统中获得，复诊情况通过后续的电话随访获得。(2)Mofisky-Green(MG)服药依从性测评表：利用MG服药依从性测评表评估患者出院后6个月的氯吡格雷服药依从性[3]。该测评表包含4个条目：①是否曾经忘记服药；②是否有时不关注服药；③当自觉症状改善时，是否有过停药经历；④当自觉症状改善不大时，是否停药。4个条目的答案都为否，则判为依从性佳；出现1个或1个以上答案为是，则判为依从性差。

1.3统计学处理采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数或百分率表示，采用χ2检验进行不同组别氯吡格雷服药依从性的单因素分析，运用Logistic回归分析探讨氯吡格雷服药依从性的影响因素。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1一般资料本研究共纳入640例患者，其中36例在随访过程中被剔除：13例出现失访，6例出现脑卒中再发情况，16例罹患其他严重疾病，1例死亡。最终604例完成随访研究，其中男364例，占60.3%，女240例，占39.7%；急性脑梗死456例，占75.5%，短暂性脑缺血发作148例，占24.5%。

2.2氯吡格雷服药依从性的单因素分析604例患者中氯吡格雷服药依从性好的患者占68.2%(412/604)，依从性差的患者占31.8%(192/604)。单因素分析显示，文化程度、卒中亚型、心脏疾病、高血压、糖尿病、医疗费用支付方式及有无复诊是影响氯吡格雷服药依从性的相关因素(P<0.01)。见表1。

表1　　氯吡格雷服药依从性的单因素分析[n(%)]

续表1　　氯吡格雷服药依从性的单因素分析[n(%)]

2.3氯吡格雷服药依从性影响因素的Logistic回归分析经过Logistic多元回归分析，共筛选出6个主要的影响因素：初中及以下，未合并心脏病、糖尿病及高血压，以及自费、未复诊。Logistic多元回归变量及赋值说明，见表2；Logistic回归分析结果，见表 3。

表2　　氯吡格雷服药依从性的影响因素与赋值

表3　　氯吡格雷服药依从性影响因素的Logistic回归分析

3　讨　　论

服药依从性不佳是导致脑血管疾病复发的重要原因之一[4]。积极有效的服用抗血小板药物直接关系到患者的卒中后生命质量和病情预后。本研究结果显示，按医嘱规律服用氯吡格雷的患者412例，占68.2%，依从性差者192例，占31.8%。患者的服药依从性受多方面因素影响。经Logistic回归分析显示，初中及以下学历、未罹患其他并发症(糖尿病/心脏病/高血压)、自费医疗及未复诊是患者服药依从性差的影响因素。

初中及以下学历患者服药依从性差的发生率是高中及以上者的2.494倍。这与黄惠桥等[5]对冠状动脉血运重建后患者抗血小板药物依从性的研究结果一致。这可能是文化程度较低的患者缺乏缺血性脑卒中用药知识，对氯吡格雷能减少心脑血管意外的重要作用及停服的严重后果认识不足，这些错误的认知会影响患者对缺血性脑卒中的治疗信念，导致不依从行为的发生。

缺血性脑卒中患者有无罹患并发症也会影响患者的服药依从性。本研究中，未罹患心脏病、高血压或糖尿病的患者发生服药不依从现象分别是罹患该类疾病患者的3.606、2.008、8.407倍。合并慢性疾病的患者由于长期服药经历，已充分认识慢性病长期服药治疗的必要性，并养成了每天按时服药的良好习惯。同时由于疾病知识的长年积累，这类患者对自行停药不良后果的充分认识优于未罹患并发症者，因此更有可能按医嘱规律服药。由于缺乏药物服用相关知识，未罹患并发症的患者对药品说明书中诸如出血等不良反应的叙述不能正确对待[6]，易产生畏惧感，引发自行停药。

自费患者服药依从性差的发生率是拥有医疗保险患者的25.636倍，是服药依从性最重要的影响因素。由此可见，经济因素是导致患者中断服用氯吡格雷的主要原因。缺血性脑卒中是慢性病，需要长期的医疗费用投入。本研究调查显示，有77.4%的自费患者由于家庭月收入低，罹患多种慢性疾病或者因疾病丧失工作能力等经济压力问题，被迫中断治疗。

未复诊的患者未能按医嘱服药的发生率是按时复诊者的3.891倍，提示定期复诊对服药依从行为的重要性。复诊可视为对患者康复治疗进度的评估和督促，患者通过复诊时与医生的沟通与咨询，可增强对疾病知识和长期服药必要性的认识，增进医患信任关系，有助于患者坚持规律服药的行为[7]。未复诊的患者由于缺少来自医疗人员的关注和提醒，加之自身健康管理意识不强，坚持服药治疗的信念随着时间日益减弱，更容易出现漏服和停服药物的现象。

针对以上结论提出的建议包括：(1)加强对低文化程度，无并发症及自费医疗患者的出院指导，建立“医院-社区-家庭”随访管理系统[8]。强调定期复诊的重要性。与亲属充分沟通，指导避免漏服的方法，通过家人帮助或督促患者按时服药，及时复诊[9]。(2)除了告知药物服用方法外，应向患者及家属浅显地讲解氯吡格雷的药理知识，强调氯吡格雷抗血小板作用外的多重心脑保护作用，向患者说明不规律服药可增加心脑血管意外的发作风险，增强患者的长期服药意识和依从性。(3)向患者解释用药不良反应的发生是个别现象，详细说明用药的注意事项及出现不良反应的应对方法，消除患者的服药恐惧心理。(4)医生应根据患者的经济状况选择合适的药物，尽量减少不必要的联合用药。(5)政府及卫生部门应进一步推进医保普及工作，同时增加医疗保险配额，对无法承担服药费用的患者给予经济帮助[10]。

综上所述，缺血性脑卒中患者的氯吡格雷服药依从性现状不容乐观。初中及以下学历、无并发症(糖尿病/心脏病/高血压)、自费医疗及未复诊是影响患者氯吡格雷服用依从性的关键因素，医务人员应在患者出院前及院外随访工作中进行针对性的服药依从性干预，并遵循个体化原则[11]，促进药物治疗的疗效，提高患者生命质量，减少脑血管意外事件的发生。

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