非典型腺细胞在宫颈细胞学筛查中的应用价值

陈　平，胡正强，岳新爱，唐袁婷，吴秀丽，江咏梅

(四川大学华西第二医院临床检验科，四川 成都　610041)



非典型腺细胞在宫颈细胞学筛查中的应用价值

陈平，胡正强，岳新爱，唐袁婷，吴秀丽，江咏梅

(四川大学华西第二医院临床检验科，四川 成都610041)

目的：通过分析宫颈细胞学筛查试验中非典型腺细胞(AGC)病例的组织学结果，讨论AGC诊断的临床应用价值及管理方法。方法：对我院2015年1—6月宫颈细胞学筛查试验中报告为AGC的病例中实施宫颈多点活组织检查、子宫颈电热圈环切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)、宫颈锥切、宫颈搔刮、分段诊刮、子宫全切术后等组织学结果进行统计分析。结果：我院2015年1—6月宫颈细胞学筛查试验中诊断为AGC病例共108例，92例有组织学检查结果，16例失访。以组织学检查结果报告为上皮非典型增生及以上病变作为阳性结果进行归纳分类。35例组织学检查结果阴性，其中慢性宫颈炎17例，子宫内膜炎4例，宫颈息肉5例，子宫内膜息肉3例，子宫内膜增生6例。57例组织学检查结果阳性，其中宫颈上皮内瘤样变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)12例(CINⅠ4例，CINⅡ～Ⅲ 8例且3例累及腺体)，宫颈鳞状细胞癌1例，宫颈腺上皮内瘤样病变(cervical glandular intraepithelial neoplasia，CGIN)7例，子宫内膜癌17例，宫颈腺癌13例，卵巢腺癌5例和输卵管腺癌2例。结论：AGC与多种癌及癌前病变密切相关，有重要的临床诊断价值。提示对于宫颈细胞学筛查报告为AGC的患者进行定期追踪随访和规范的临床诊疗是非常必要的。

非典型腺细胞；宫颈腺上皮内瘤样变；腺癌；子宫颈电热圈环切术

优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160608.1251.002.html

宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一,尤其在发展中国家。全世界每年约有50万宫颈癌新增病例，发病人群呈年轻化态势[1]。报道显示，随着宫颈细胞学筛查试验的普及，宫颈癌的发病率逐步降低，尤其是宫颈鳞癌，而宫颈腺癌及其癌前病变的发病率相对来说却逐年增加。与熟知的非典型鳞状细胞(atypical squamous cells， ASC)不同，非典型腺细胞(atypical glandular cell，AGC)比较少见且与多种癌及癌前病变密切相关，其发生相关率为17%～59%[2]。本研究通过对宫颈细胞学筛查中报告为AGC病例的组织学检查结果进行归纳统计分析，探讨AGC诊断的应用价值及临床管理方法。

1　对象与方法

1.1研究对象选取我院2015年1—6月宫颈细胞学筛查试验中报告为AGC的病例。宫颈细胞学检查标本总量29 271例，报告AGC的病例108例，有明确组织学随访资料的病例92例。以92例作为研究对象，取材方法包括阴道镜下实施宫颈多点活组织检查、子宫颈电热圈环切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)、宫颈锥切、宫颈搔刮、分段诊刮、子宫全切术等。研究对象年龄21～76岁，平均41.6±2.0岁，临床信息包括末次月经、孕产次、主诉、既往病史及既往检查结果等，临床检查情况包括子宫颈有无肥大、糜烂、息肉、接触性出血，子宫位置大小、活动度，双侧附件有无包块、压痛等。

1.2试验方法采用巴氏涂片法制片，由经过细胞学规范化培训的病理医师阅片，有疑问的片子经2人及以上的高年资病理医师反复阅片和讨论确定。诊断标准采用国际癌症协会(National Cancer Institute，NCI)推荐的2001版子宫颈细胞学Bethesda系统(The Bethesda System， TBS)[3]。筛查报告为AGC的对象在阴道镜下取材，标本用10%福尔马林固定，包埋、切片、HE染色，由2人或2人以上高年资病理医师镜下诊断，对组织学结果进行归纳分析。

2　结　　果

2.1组织学检查结果92例病例中，35例组织学检查结果阴性，57例组织学检查结果阳性。35例阴性中包含慢性宫颈炎17例，子宫内膜炎4例，宫颈息肉5例，子宫内膜息肉3例和子宫内膜增生6例；57例阳性中包含宫颈鳞状上皮内瘤样变(cervical intraepithelial neoplasia， CIN)12例(有2例累及腺体)，宫颈鳞状细胞癌1例，宫颈腺上皮瘤样变(cervical glandular intraepithelial neoplasia， CGIN)7例，子宫内膜癌17例(2例伴小细胞神经内分泌癌)，宫颈腺癌13例，卵巢腺癌5例和输卵管腺癌2例。详见表1。

表1　92例AGC病例病变的分布

2.2各类组织学检查结果的分布以宫颈上皮非典型增生及以上病变作为阳性， 报告AGC患者中组织学检查结果阳性病例57例，宫颈鳞状上皮病变13例，腺上皮病变37例，宫体外病变7例。

2.3细胞学与组织学相关性所有阳性病例中宫颈鳞状上皮病变占22.81%(13/57)，腺上皮病变64.91%(37/57)， 腺上皮病变所占比例高。癌前病变中宫颈鳞状上皮病变占63.16% (12/19)，明显高于腺上皮病变，而癌或浸润性肿瘤中腺癌占明显优势。

2.4管理办法AGC的判读并不局限于腺上皮的病变，它包括良性反应、癌前病变和癌，特别是宫颈鳞状上皮病变。临床医生应对AGC进行针对性处理，定期随访和规范的后续临床诊疗办法非常重要。

3　讨　　论

TBS自1988年首次在世界范围内推行至今，较非典型鳞状细胞，AGC诊断非常少见，其检出率多低于0.5%。美国病理学家学会于2006年对547个应用细胞学筛查的试验室的调查数据显示，AGC的平均报告率为0.2%[4]。

3.1AGC的诊断标准AGC的诊断是一种腺上皮病变危险水平增加的细胞学改变，腺上皮的改变超过良性范围，但不足以诊断腺癌。2001版TBS将腺上皮病变分成3部分：(1)不典型腺细胞，包括宫颈管细胞(endocervical cell， EC)、子宫内膜细胞(endometrial cell，EM)及来源不明细胞(not otherwise specified，NOS)；(2)不典型腺细胞倾向上皮内瘤变；(3)腺原位癌(adenocarcinoma in situ，AIS)或腺癌(adenocarcinoma，AC)。该报告系统虽对每类腺上皮瘤变都给出了具体描述，但AGC的形态学表现丰富多样又缺乏特异性，加上阅片的主观影响因素，诊断标准难以量化，需要经多次反复阅片并在结合临床信息的基础上综合分析判断来提高AGC的诊断结果。AGC的诊断在世界范围内一直都是难点，脱落的散在腺细胞常被忽视，阅片过程中对涂片中偶然出现的成片状和条索状的腺细胞团簇要提高警惕，不仅要看细胞形态，还要结合细胞团簇出现的整体形态以及腺细胞的排列形式，仔细从细胞团簇的边缘寻找一些细微证据，往往边缘出现的一些异常细胞会有重要的提示作用。仔细观察腺细胞核是否拥挤、重叠，是否出现核增大、核仁明细、染色质增粗、胞质减少、核浆比失调以及细胞边界不清等情况。并且需要与腺细胞正常增大、增多进行鉴别，例如当宫颈管及宫内膜细胞都增多时，应该详细询问病史，排除近期有刮宫等病史，以免造成误诊。而涂片中单个出现的裸核可能和腺上皮病变有关，应结合临床信息和检查情况排除因为机械性操作和明显良性退变改变的存在对诊断造成的影响。本研究中细胞学报告结果未进行细化分析，但细胞来源分类对进一步的诊疗有导向作用。然而表现形式多样的AGC给判断细胞来源带来巨大困难，阅片医生应根据涂片所反映情况对每类腺上皮病变针对性给出合理建议，给下一步的临床诊疗提供更多讯息。

腺上皮细胞在一些影响因素下会出现良性或化生性反应性改变，阴性病例中子宫内膜炎、内膜息肉、宫颈炎、宫颈息肉等就是这种情况。AGC能提示多种癌及癌前病变，很多鳞状上皮的问题在随诊的组织学结果中被发现[5]，这与本研究结果吻合，也肯定了AGC诊断的临床应用价值。细胞学涂片中，鳞状上皮病变细胞成团出现可以表现为三维结构，当累及宫颈腺体时，边缘可见到羽毛状或菊蕊状细胞，分界不清，呈现腺原位癌的特征，容易误诊为腺上皮的问题。尤其是高度鳞状上皮内病变累及腺体时，可见细胞核深染、拥挤成团，若未见到明确团状或单个鳞状上皮病变细胞时，这些深染拥挤的细胞团若伴有某些非典型腺细胞的特征时，就很难与鳞状上皮病变相鉴别，容易把这些深染拥挤细胞团诊断为AGC。另巴氏涂片法取材及涂片方法老旧，取材有很多主观因素影响，传统的涂片细胞间重叠严重，上皮细胞易被炎细胞、红细胞、黏液等覆盖，不易观察，容易误诊、漏诊，要通过反复观察、多人会诊并结合临床检查情况进行诊断。

3.2AGC的临床意义所有阳性病例中腺上皮病变占有明显优势，说明AGC对腺上皮病变具有很高的预测作用。文献报道子宫外的肿瘤原发灶多集中在女性生殖器官，但盆腔及远处器官的恶性肿瘤如膀胱、直肠、乳腺等与AGC也有关[6]。AGC可以提高女性生殖器官肿瘤的检出率，并对远处器官的恶性肿瘤也有预示作用。由此可见AGC常常提示多种癌及癌前病变，具有重要的临床诊断价值。

3.3随访AGC病例的必要性对宫颈细胞学检查报告为AGC的患者进行定期随访和规范的后续临床诊疗办法至关重要。美国阴道镜与子宫颈病理协会(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)提出的循证医学指南制定了一整套规范的临床诊疗措施，临床医生需对AGC实施全面的针对性处理方法，包括阴道镜检查、组织学活检、宫颈管搔刮、分段诊刮及子宫内膜活组织检查等。阴道镜下行多点活检加宫颈管搔刮术是AGC合并宫颈鳞状上皮内病变的首选检查方法，临床上应用也比较成熟。对细胞学报告为AGC、年龄>35岁或≤35岁而有不规则阴道出血史的女性患者，须行子宫内膜活组织检查，以便早期发现子宫内膜病变。本研究中7例子宫外肿瘤病例，应结合患者的具体情况决定是否需进行B超等进一步检查。文献报道，人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染与宫颈腺上皮病变密切相关，临床确诊宫颈腺癌及腺鳞癌的患者有80%以上可检测到HPV16、18及31感染，本试验未开展对HPV的检测，但随访过程中加入HPV检测很有必要。即使是以上所有检查结果均阴性的病例也应定期进行宫颈细胞学检查追踪随访，每3～6个月重复检查1次，直到连续3次结果正常就转入常规筛查，若以上结果有任一项为阳性，则需按照ASCCP提出的处理原则进行规范的诊疗。

一直以来，AGC都是细胞病理学上的诊断难点，细胞病理医师除了要有扎实的病理组织形态学基础，还须对患者病史进行准确详细的了解来进行综合判断；同时应用新的制片技术，减少传统涂片在取材和制片、阅片中的影响因素，能大大提高对患者的阳性检出率。目前，许多临床医生对AGC的认识还不足，并未能按《处理指南》对AGC患者进行规范合理的诊治措施，所以加强对临床医生宫颈病变类型和临床诊疗新技术的再培训也很重要。另外，应加大对广大妇女宫颈细胞学筛查知识的宣传力度，增加患者依从性，确保宫颈癌及癌前病变得到早发现、早诊断、早治疗。

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Clinical Diagnostic Value of Atypical Glandular Cells

CHEN Ping， HU Zhengqiang， YUE Xin’ai， TANG Yuanting， WU Xiuli， JIANG Yongmei

(Department of Clinical Laboratory， West China Second University Hospital， Sichuan University， Chengdu， Sichuan 610041，China)

Objective: To analyze histological results of atypical glandular cell (AGC) diagnosed by cervical cytology screening， and to discuss the clinical diagnostic value of AGC. Methods: AGC cases diagnosed by cervical cytology screening between January 2015 and June 2015 in our hospital

cervical multiple punch biopsy， cervical loop electrosurgical excision procedure(LEEP)， cervical conization， cervical scoraping， fractional curettage and total hysterectomy， etc.. The results were analyzed statistically. Results: A total of 108 cases were diagnosed as AGC by cervical cytology screening. Of them， 92 cases had histological results， and 16 cases failed to follow-up. Histological results were considered to be positive for epithelial atypical hyperplasia and above lesions. 35 cases were negative including 17 of chronic cervicitis， 4 of endometritis， 5 of cervical polyp， 3 of endometrial polyp， 6 of endometrial hyperplasia. 57 cases were positive including 12 of cervical intraepithelial neoplasia (CIN， 4 of CINⅠ， 8 of CINⅡ-Ⅲ， and 3 of gland involvement)， 17 of endometrial carcinoma， 13 of cervical adenocarcinoma， 5 of ovarian adenocarcinoma and 2 of fallopian tube adenocarcinoma. Conclusion: AGC is of important diagnostic value due to the close relation to varied cancers and precancerous lesions. It is very necessary to carry out regular follow-up and standardized clinical treatment in AGC patients diagnosed by cervical cytology screening.

atypical glandular cell; cervical glandular intraepithelial neoplasia; adenocarcinoma; loop electrosurgical excision procedure

2015-10-21)

四川省科技厅科技支撑计划项目(2013SZ0037)

胡正强，hufly747@163.com

R446.1；R737.3

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.005