高频振荡通气在婴幼儿重症麻疹肺炎合并急性呼吸窘迫综合征中的应用效果

耿文锦，曹利静，徐梅先，王晓冬，霍习敏

(河北省儿童医院，石家庄050031)



高频振荡通气在婴幼儿重症麻疹肺炎合并急性呼吸窘迫综合征中的应用效果

耿文锦，曹利静，徐梅先，王晓冬，霍习敏

(河北省儿童医院，石家庄050031)

目的 探讨高频振荡通气(HFOV)在婴幼儿重症麻疹肺炎合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)中的应用效果。方法 重症麻疹肺炎合并ARDS婴幼儿62例，随机分为HFOV组及常频机械通气(CMV)组。两组均进行常规治疗，HFOV组在此基础上进行HFOV,CMV组行CMV。监测两组患儿治疗前及治疗12、24、48 h氧合指数(OI)，统计两组最终死亡例数，计算病死率；比较两组存活患儿机械通气时间；存活病例出院随访3个月，比较出院后3个月潮气呼吸肺功能测定结果。结果 与治疗前比较，两组治疗12、24、48 h OI降低，以HFOV组为著(P均<0.05)。两组病死率比较，P﹥0.05。HFOV组、CMV组存活患儿机械通气时间分别为(7.15±3.17)、(11.85±3.06)d，两组比较，P<0.05；出院后3个月，HFOV组的达峰时间比、达峰容积比、每千克体质量潮气量较CMV组均升高(P均<0.05)。结论 HFOV能更好地改善重症麻疹肺炎合并ARDS患儿的肺氧合功能，减轻肺损伤，改善肺功能，缩短机械通气时间。

麻疹；肺炎；急性呼吸窘迫综合征；高频振荡通气；常频机械通气；婴幼儿

麻疹是一种急性病毒感染性疾病。尽管已具备安全有效的疫苗，但麻疹仍是造成全球5岁以下儿童死亡的主要原因[1]。肺炎是麻疹的常见并发症，也是麻疹导致死亡的最主要原因。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是重症麻疹肺炎最严重的临床表现，易出现气漏，合并气胸、纵隔气肿等，病死率高达50%[2]，而且存活者常遗留有闭塞性细支气管炎。机械通气作为ARDS治疗的主要方法，在最大限度改善肺部氧合的同时，避免呼吸机相关性肺损伤已经成为一个主要关注的问题。常频机械通气(CMV)实施小潮气量、呼气末正压通气(PEEP)肺保护通气策略，可以降低ARDS的病死率；但重症麻疹肺炎常合并ARDS，气漏发生率高，由于CMV治疗常存在着低通气压力不能缓解肺血氧合状况、高通气压力又增加肺组织气压伤的矛盾，使其在治疗中影响了部分患儿的疗效。高频振荡机械通气(HFOV)通过高频活塞泵或振荡隔膜运动，提供患者小潮气量(20%～80%解剖死腔量)通气，降低肺泡张力，减少气压伤；人为可调节的平均气道压使肺持续开放，改善肺部氧合，理论上是一种理想的肺保护通气策略。本研究随机采取HFOV及CMV治疗重症婴幼儿麻疹肺炎合并ARDS，观察其疗效及预后，为高频通气在此领域的应用提供一定理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月～2015年5月PICU收治的重症麻疹肺炎合并ARDS患儿62例。麻疹诊断标准：患儿均有发热、皮疹、卡他症状、结膜充血及咳嗽等症状，麻疹IgM抗体均为阳性。肺炎诊断标准：有固定干或湿性啰音，胸部正位片检查诊断为支气管肺炎。ARDS的诊断标准参照2012年柏林会议制定的ARDS标准[3]。剔除标准：存在基础肺部疾病、先天性心脏病或其他遗传代谢性基础疾病；本次发病前1个月内曾患肺炎。其中男34例、女28例，年龄6～26个月，体质量7.2～12.8 kg。患儿均给予危重症评分(PCIS)[4]，病情需要气管插管呼吸机辅助呼吸。采用随机数字表法将患儿分为HFOV组30例和CMV组32例。两组性别、年龄、体质量、PCIS比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 治疗方法 两组常规给予限制入量、补充维生素A、积极抗感染、糖皮质激素抗炎、大剂量免疫球蛋白静滴及脏器功能保护等治疗。如有皮下气肿给予皮下留置软针，气胸给予胸腔闭式引流，常规予镇痛(芬太尼)、镇静(咪达唑仑)治疗；严格无菌护理操作，床旁隔离。HFOV组采用Sensor-Medis3100A高频振荡呼吸机，初调参数：平均气道压18～25 cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)60%～100%，维持经皮血氧饱和度89%以上；频率9～12 Hz；偏置气流25～30 L/min；振幅(ΔP)以胸壁振动至腹股沟水平为限；吸气时间百分比33%。然后根据血气调整呼吸机参数：二氧化碳分压增高时提高振幅，降低频率；反之，二氧化碳分压降低时降低振幅，升高频率。撤机指征：肺部病变稳定，气胸和(或)间质气肿吸收，参数调至FiO2< 0.4、平均气道压<14 cmH2O；X线胸片提示病情好转；血气分析：pH 7.35～7.45，二氧化碳分压35～45 mmHg，血氧分压(PaO2)50～80 mmHg；撤离HFOV后应用常频机械通气过渡后撤机。CMV组采用Maquet呼吸机，压力控制或压力调节容量控制模式，参数设置为小潮气量(4～6 mL/kg)联合PEEP(5～12 cmH2O)，维持经皮血氧饱和度88%以上，病情好转后改为同步间歇指令通气模式，最后为持续气道正压模式撤机。

1.3 观察指标 观察患儿生命体征，两组分别于患儿机械通气治疗前(0 h)及治疗12、24、48 h记录呼吸机参数，查血气、胸片，计算氧合指数(OI)，OI=平均气道压×FiO2×100/PaO2，计算病死率。记录存活患儿机械通气时间；出院患儿3个月后肺功能测定指标包括：达峰时间比(TPTEF/TE)、达峰容积比(VPEF/VE)、每千克体质量潮气量(VT/kg)。采用德国JAEGER公司生产的Master Screen肺功能仪测定，患儿除外存在急性感染，清除受试者鼻咽分泌物，保持上呼吸道通畅。在安静睡眠状态下连续做5次测试，每次记录20次潮气呼吸，取其平均值。

2 结果

2.1 两组不同时间OI比较HFOV组治疗0、12、24、48hOI分别为29.7±3.1、27.8±2.6、26.9±2.8、26.3±2.5，CMV组分别为28.9±3.7、24.1±3.5、22.7±3.2、22.5±2.6。两组治疗前OI比较，P均>0.05。两组治疗后12、24、48h时OI均降低(P均<0.05)，以HFOV组为著(P均<0.05)。

2.2 临床转归及存活患儿机械通气时间HFOV组患儿存活22例，死亡8例；CMV组患儿存活19例，死亡13例。患儿均死于顽固性低氧血症、继发肺部感染、多脏器功能衰竭。两组病死率比较,P>0.05。HFOV组存活患儿平均机械通气时间为(7.15±3.17)d，其中高频机械通气平均时间为(6.25±4.13)d；死亡患儿平均机械通气时间为(4.97±2.65)d。CMV组存活患儿平均机械通气时间为(11.85±3.06)d；死亡患儿平均机械通气时间为(3.15±4.16)d。HFOV组存活患儿平均机械通气时间较CMV组明显缩短(P<0.05)。

2.3 两组存活患儿潮气呼吸肺功能指标比较HFOV组VT、TPTEF/TE、VPEF/VE分别为(8.95±0.75)mL/kg、(21.6±4.12)%、(26.3±3.28)%，CMV组分别为(7.82±0.72)mL/kg、(17.3±3.89)%、(21.0±4.15)%，HFOV组存活患儿VT、TPTEF/TE、VPEF/VE较CMV组高(P均<0.05)。

3 讨论

麻疹肺炎常有气道黏膜上皮的坏死及脱落，小气道的梗阻，气道阻力大，有通气障碍[5]，容易出现自发性气胸。患儿在未接受正压通气的情况下出现气胸、纵隔气肿，这给合并ARDS患儿的机械通气治疗带来极大困难。

ARDS是由多种因素使肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤,造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，其临床特点是进行性或顽固性低氧血症。HFOV通过肺复张使萎陷的肺泡重新张开，以极低的肺泡通气量通气及肺泡振荡压，避免气压伤发生;通过可调节的平均气道压使肺持续开放，肺容量处于最适状态，肺内气体分别最大限度地处于均匀状态，以改善肺内气体分布，减少局部扩张，改善通气血流比例，增加肺部氧合。有研究证实，HFOV可以更好地改善早期重度ARDS患儿肺部氧合。HFOV选择合适的平均气道压保持肺泡开放状态，降低吸氧浓度，减少氧中毒发生[6]。本研究结果显示治疗12h后HFOV和CMV组OI均降低，HFOV组降低更显著。与CMV相比，HFOV可以更好地改善ARDS肺部氧合。在维持相同血氧饱和度的情况下可较早降低吸氧浓度，缩短高浓度吸氧时间，减少肺损伤。

重症麻疹肺炎存活者常留有闭塞性细支气管炎、肺纤维化等慢性肺部疾病，最后的共同通路是闭塞性细支气管炎，对于存活患儿肺功能评估亦是评价有效治疗的重要指标。潮气呼吸肺功能在安静睡眠条件下即可进行，十分适合婴幼儿肺功能的客观评价，TPTEF/TE、VPEF/VE是其中反映小气道阻塞的两个最主要指标，VT/kg是限制性通气障碍的主要指标。本课题对儿童重症麻疹肺炎合并ARDS存活患儿病情恢复期肺功能比较，发现HFOV组较CMV组TPTEF/TE、VPEF/VE均有明显提高，VT/kg亦有增加，说明HFOV治疗可以减轻继发肺损伤，改善远期预后。

机械通气时间的长短直接影响到患儿的住院时间及费用，以及与通气相关的肺损伤的发生率。本研究对两组存活患儿机械通气时间进行比较，发现HFOV组较CMV组明显缩短。在缩短机械通气时间的同时，减少了继发呼吸机相关性肺炎的发生，降低了因再次感染所致肺损伤，同时可以更好改善预后。

已有研究证实，ARDS患儿早期接受HFOV治疗可以降低病死率。本研究中两组病死率差异无统计学意义，可能与病例数不足有关。HFOV对于重症麻疹肺炎并发ARDS的病死率的影响仍有待于未来多中心随机对照临床研究。

[1] 范娟,李茂军,吴青.儿童麻疹的临床管理-美国传染病学会2015年报告简介[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(22):1684-1686.

[2] 金丹群,丁洁,孙静敏,等.儿童重症监护室的麻疹患儿呼吸道严重并发症分析[J].中华儿科杂志,2015,53(2):124-128.

[3]ARDSDefinitionTaskForce,RanieriVM,RubenfeldGD，etal.Acuterespiratorydistresssyndrome：theBerlindefinition[J].JAMA, 2012,307(23):2526-2533.

[4] 中华儿科学会.危重病儿评分法[J].小儿急救医学杂志,1995,2(1):44-46.

[5] 刘春峰.儿童重症麻疹肺炎[J].中国小儿急救医学,2015,22(12):811-813.

[6] 曾林祥,郭光华,宋凌菁.高频振荡+部分液体通气对吸入性损伤兔肺组织内皮素-1 水平及mRNA表达的影响[J].山东医药,2009,49(3):45-46.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.45.031

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1002-266X(2016)45-0091-03

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