新型农村合作医疗保障能力提升途径探究

田　仪，张奇林，满　波，乐忠强，安国成，辛林洋，徐　濛

（武汉大学 政治与公共管理学院，武汉 430072）

新型农村合作医疗保障能力提升途径探究

田仪，张奇林，满波，乐忠强，安国成，辛林洋，徐濛

（武汉大学 政治与公共管理学院，武汉 430072）

新型农村合作医疗制度是根据我国具体国情，为帮助农民群众解决医疗费用等相关问题的新政策，它能够保障农民群众获得基本的卫生服务，帮助农民解决因病致贫的问题，促进全面建设小康社会目标的顺利实现。新型农村合作医疗制度的保障能力是对其具体实施成效进行判定的一个关键性指标，也是促进新型农村合作医疗统筹与完善相应规章制度所需要了解的信息。为深入研究我国新农合的贯彻落实以及执行的保障能力，现对湖北省恩施土家族苗族自治州宣恩县新型农村合作医疗的补偿方案、筹资标准、医疗费用和农民群众收入等因素与新农合医疗制度保障能力之间的关系进行分析，为完善新型农村合作医疗补偿方案以及全省统筹目标的实现提供重要的参考依据，并对全国新农合保障能力的提升提供借鉴。

农村合作医疗；保障能力；农民群众

0　引 言

新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）指的是政府相关职能部门带头组织引导，广大农民群众主动参与的一种新型的医疗互助制度。2012年7月，中央政治局常委以及国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强同志主持召开了国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议，李克强同志在本次会议过程中提出，必须紧紧围绕“十二五”深化医疗体制改革关键点以及人民群众的实际需要，构建全方位多元化的医疗保障体制，不断增强重病大病保障能力，逐渐形成公立医院运行新机制，将医疗体制改革朝着更加深入的方向推进。

目前，国内对于这一课题的研究主要是集中在借助于政府职能来确保新农合制度在设计与落实过程中的公平性。

本文主要研究新农合保障能力的提升，便于此项德政工程、民心工程能够持续健康稳定开展。

1　新型农村合作医疗保障能力提升途径的研究价值与意义

1.1理论意义

新农合制度作为我国农村一项非常重要的医疗保障制度，它的运行关系到广大农民的切身利益。立足于我国医疗卫生事业体制改革大背景之下，通过调查新农合制度的实施情况，研究其对于缓解我国农民医疗卫生费用过高，看病难问题的作用。本文综合运用各种研究方法和多个学科知识，获取大量具有效度和信度的数据和资料，可以丰富发展新农合制度相关理论，为实践提供良好依据。

1.2实践意义

新农合制度的实施过程中需要完善什么内容？新农合制度如何能得到长期保障？我国幅员辽阔，经济发展水平不一，通过实地调查将如何做到因地制宜，最大效用地发挥这一制度的积极作用，如何为提升新农合制度的保障能力提出一些建议。基于这些问题，笔者进行了调研分析，阐述了新农合制度在我国基层医疗卫生机构的保障能力，为政府决策提供依据。

2　新型农村合作医疗保障能力提升途径的研究目的

通过对政府、医疗机构、新农合管理机构、农民的大量访谈，了解农民和政府双方筹资出资遇到的问题，了解新农合的实际报销比例和实际缴费现状，促进新农合制度长期良好运行。本次调研希望从新农合制度的改革实践中总结经验教训，不断完善新农合制度，提高农村居民生活水平，促进农民身体健康，维护社会稳定，构建社会主义和谐社会。

3　宣恩县人口及经济社会发展状况

3.1 宣恩县人口及经济状况表

表1　2012-2014年宣恩县人口数量与经济发展情况

表2　2012-2014年宣恩县财政收支情况与卫生事业资金投入

表1显示，2012-2014年宣恩县年末人口总数均在稳步增长，年均增长0.8%，农业人口年均增长0.5%。2012-2014年，宣恩县GDP年均增长率高达20.5%。这期间农民年人均纯收入增长较快，年均增速达到了11.2%。

3.2宣恩县财政收支及卫生投入状况表

调查结果（见表2）显示，宣恩县农业人口城镇化的步伐开始呈现出明显加快的趋势。各个年度的经济发展情况从整体上来说较为平稳，地区生产总值增长速度较快，但也存在增长不稳定及不平衡的现象。

3.3宣恩县新农合参合及筹资情况

2012-2014dfadf年共3个年度筹资标准作了3次调整，中央、省及县级财政补助在逐年提高，个人自筹部分也在逐年提高（见表3）。

3.4宣恩县新农合制度的运行情况

3.4.1补偿政策调整情况

宣恩县自2012年来补偿政策（指住院补偿）作了调整（见表4）。

3.4.2历年基金使用情况

2012-2014dfadf年新农合基金使用情况很不稳定，见表5，尚未让基金的价值得以发挥。

3.4.3宣恩县新农合保障能力现状

3.4.3.1实际住院补偿情况

宣恩县2012-2014年各年度次均住院总费用都保持在1 300元以上，同时反映出不断提高的趋势。

表3　宣恩县新农合各年度筹资标准　　单位：元

表4　宣恩县2012-2014年度宣恩县新农合补偿政策修订情况表

表5　宣恩县2012-2014年度基金使用状况

2012、2013、2014dfadf年次均住院总费用、次均住院补偿额、次均实际住院补偿比（%）见表6。

3.4.3.2参合农民疾病负担情况

针对280名县级、乡级和县级以上医疗单位住院参加新农合的患者进行调查的数据显示，支付住院费用之前，处于贫困线之下的受调查患者人数为31人，贫困发生率是11.07%；处在贫困线之上的共计249人，为88.93%。当患者支付住院费用后，在受调查患者中能够发现贫困率大大提高，3年中平均上升幅度为17.14%，这一数据指的是有17.14%的受访人员由于生病住院而下降到贫困线之下的水平。新农合进行补偿之后，在280名受访患者之中，处于贫困线之下的仅有59人，占21.07%，而处于贫困线之上的为221人，占78.93%。新农合进行补偿之后，受访患者的整体贫困率大幅度下降。新农合补偿参保农户因病致贫的比例高达7.14%。上述数据也从侧面反映了医疗费用成为了约1/3受访患者致贫的主要因素，新农合对于大病住院的农民群众来说，能够有效帮助他们解决因病

致贫的问题。

4　宣恩县新农合保障能力相关因素分析

4.1药品价格因素

对定点医院、药店以及药品的进价予以对比，能够得出以下数据信息，2012-2014年15种药品年度平均价格提升大于15%的较多。见表7。

4.2提高新农合保障能力的优先问题

综合分析研究结果证实，在这些影响新农合保障能力的各个指标之中，基金使用率一般来说会直接或者间接因为补偿方案而出现变化。

4.3医疗总收入、住院补偿人员数量、次均住院费与新农合保障的关系

通过分析能够证实，要提升新型农村合作医疗保障能力，应当对住院人员数量进行严格控制，降低次均住院费，从根本上对医疗总收入进行控制，从而在落实新农合补偿的过程中确保参保农民自付费用部分所占的比例逐渐缩小。

表6　2012-2014年次均住院费用与补偿情况

表7　2012-2014年基本药品价格对照

4.4政府对新农合的支持

本研究的分析结果显示，各级政府对新农合的财政补贴大约占据了筹资总额的80%，属于一个相对较高的比例。而这也给新农合制度的贯彻落实以及平稳实施带来了基本保障。但必须认识到的是，还有一些问题需要解决。研究过程中，笔者发现，为达到省政府与县政府下发的任务指标，一些村镇在筹资过程中出现了垫付的现象，另外，筹资标准的逐渐提高，使县级政府配套资金以及新农合经办部门的运行资金额度也处于持续提高的状态，这也给县级政府部门带来了相对较大的财政压力。

5　结论及新农合保障能力提升途径

5.1结论

5.1.1宣恩县人口及经济社会发展状况总体良好

通过对宣恩县2012-2014年社会经济、人口以及财政收入的实际情况进行分析，能够了解到宣恩县社会经济整体发展形势良好，农民群众收入持续提升，政府部门对卫生事业的支持力度不断增加，有助于新农合制度的贯彻落实。但需要认识到的问题是，宣恩县财政收入增长速度虽快，但总额却没有较大的提升，财政支出相对于收入来说并不平衡，收不抵支的现象比较严重。另外，农村群众收入绝对额不高，在湖北省县级行政单位中，宣恩县农民群众收入水平还处在中下阶段。

5.1.2宣恩县新农合参合率与筹资标准逐渐增加

从宣恩县开始落实新农合之后，筹资政策便处于不断优化调整的状态，各级财政对于筹资的补贴也慢慢增加，同时因为新农合在具体的落实中获得了较为广泛的群众支持，参合率有非常明显的提升，最终保持在相对稳定的水平。这也在一定程度上提高了新农合对于参合群众各项医疗费用的实际报销水平。

5.1.3宣恩县新农合保障能力有待提升

通过对湖北省宣恩县新农合保障能力的分析，能够了解到，新农合具体实施过程应当是一个逐渐完善的过程，宏观政策的制定要求参保农户的补偿比例与封顶线都达到了一个非常高的标准，从理论方面而言，其保障性较强，但实践操作时却存在住院补偿比例不高的问题。虽然新农合能够帮助农民群众解决因病致贫的问题，但是这一作用的发挥需要多方条件的配合，其实际价值并未真正发挥出来，很多参保农户的生活负担、经济负担依旧十分严重。从新农合保障能力的适度性角度来说，虽然数据内容表明宣恩县新农合保障能力处于中等水平，但这是从宣恩县农村GDP以及农民群众实际收入情况等条件来确定的，这样的“中等水平”都是根据各类指标相对较低的条件下而确定的。与此同时，从基金积累节余的角度来看，新农合基金使用率不高，节余率较高，根据目前的新农合筹资标准以及基金额度，新农合的保障能力依旧存在非常大的提高空间。

5.2新农合保障能力的提升途径

针对目前宣恩县新农合制度的具体落实状况以及保障水平不高的现状，根据本文中的研究与分析，笔者提出下列建议，希望能够提高新农合保障能力，降低参合农民群众经济负担，为社会主义新农村建设发展带来一定的参考。

5.2.1合理增加筹资标准

随着新农合制度的推广实施及不断完善，2014年参保率已经达到了99%，基本完成了全面覆盖的目标。本课题的研究表明，在以收定支和收支平衡的基本原则之下，适当地增加筹资标准，提高新农合基金总量，能够在很大程度上增强新农合的保障水平以及参保农民群众就医补偿标准。首先，需要构建科学全面的投入增长机制，政府部门应进一步加大对新农合投入的支持力度；其次，应当建立农民群众个人缴费增长机制，确定更加合理的筹资标准，按照地区农民群众实际收入以及医疗水平，在准确测算的前提下合理增加个人筹资标准，逐渐增加新农合个人筹资在筹资总额之内的比重；最后，要不断扩展筹资途径，比如：可以通过发展集体经济、争取社会第三方团体向新农合予以帮助等手段来筹集部分基金。

5.2.2修订及完善补偿方案

通过本文的论述，在筹资标准相对统一的前提下，新型农村合作医疗补偿方案往往会在很大程度上对实际的补偿金额以及基金平衡产生较大的消极影响。因此，需要根据筹资总金额和过去历年以来的基金累积结余情况来对补偿方案予以优化及完善。另外，对补偿方案的优化必须结合当地医疗机构的实际服务能力来确定，应对新农合基本诊疗目录以及药品目录重新调整，尽可能增加补偿范围与药品目录。同时，还应当对财政投入方向进行调整，根据各自不同的分担比重落实财政补助资金，保证进入新农合基金账户之内。应当进一步健全新农合基金管理机制以及监督机制，积极建立合作医疗监督管理委员会，监督管理指定医疗机构以及合作医疗基金，以及报销和大病补偿资金，增强新农合基金的合作透明度，最大限度地保证基金的安全。最后，应当积极积累和总结经验，完善基金收支使用方案，避免基金透支，应当坚持农民群众能够承受且获得具体实惠的原则，慢慢尝试降低起付线、提升封顶线等措施的可行性，在一定程度上增加受益面，提高新农合制度对农民群众的吸引力，让更多的群众积极参保。

5.2.3严格控制医疗费用

通过本课题的研究分析能够得知，医疗费用的高低会在很大程度上影响到新农合的保障水平。造成医疗费用持续提升的其中一个关键因素便是支付制度相对单一化。因此，需要尽快探索出以医疗服务项目收费和单病种付费为主的创新模式，找到有效控制医疗费用持续提高现象的方式。首先，可积极推广单病种付费机制，同时按照医疗机构的各种级别来制定出有针对性的单病种付费标准。其次，遵循合理检查的基本原则，注重其必要性，了解诊断项目是否真正属于临床必需，对检查项目可能对诊断疾病的特异性进行分析；第三，强调其安全性，部分检查可能存在一定的危险，也可能随之产生一些不良反应或者并发症等，必须根据患者的实际身体情况来合理选择检查项目。第四，注重其经济性，在符合上述两项要求的基础上应当尽量选择费用相对更低的检查项目，避免存在重复检查等问题。最后，必须构建用药监测评价制度，针对临床用药基本情况构建常态化的监测评价机制，评价的主要内容一般应当包含抗生素使用情况、针剂应用情况、药品费用情况、用药、遗嘱及收费相符率等。

5.2.4完善经办机构及监管机制

对新型农村合作医疗经办单位予以调整，尽快完善相应的监督管理机制，这是确保新农合医疗制度得以顺利执行的重要条件。相关研究证实，一部分新农合参保患者在住院以及手术时，存在冒用他人身份、借用他人证件的现象。各级政府部门必须努力整合资源，确保各机构职权清晰，责任落实。此外，应当通过网络监督和现场监督融合的途径，采取无缝管理措施，借助于现代信息技术，确保新农合管理中心监审人员能够实施监督区域内定点医疗机构患者，应当对患者每天的药品、医疗费用等情况实时监控。另外，监督管理人员应当对定点医疗机构住院患者实施现场管理，定期到辖区内指定医疗机构抽查参保患者，检查参保患者的处方是否与新农合专网中的记录保持一致，检查患者的病历记录与实际病情是否一致，检查医疗机构落实新农合制度的具体情况。

5.2.5提高基层医疗机构服务水平

新农合制度的实施在很大程度上推动了基层医疗机构的发展，但就当前的乡镇卫生院的实际情况来说，乡镇卫生院及村级卫生室的软硬件条件依旧落后，很多农民群众都难以获得非常便利且高水平的医疗服务，这也对新农合制度的推广实施带来了非常大的阻碍。因此，必须致力于促进基层医疗服务机构服务水平的提升。一方面，要通过各种渠道筹集资金优化乡镇医疗服务机构的软硬件环境，加强基础设施建设，配置完善的医疗设备，招聘更多的专业医疗服务人员，进而真正地构建能够为参保农民群众带来较好医疗卫生服务的医疗体系；另一方面，必须逐步强化定点医疗机构的管理工作，对相关管理规章制度予以完善和调整，尽可能地简化就医报账流程，对医疗费用与药品价格进行严格管控。

5.2.6进一步完善立法建设

不管何种制度的落实都应当有法律法规的保障，政府财力支持若失去了政策法规的保障，便非常容易产生“长官意志”。缺乏编制保障会因为管理者的人事更换而造成大起大落，对工作方案的连续性带来非常大的影响。因此，新农合应当尽快纳入法制管理。国家政府必须尽快出台统一规范的新农合法规，明确新农合实施办法，规定相关的保险组织，明确基层合作医疗机构的相关职能，清晰规定参与合作医疗各方的基本权利与义务，规定医疗服务人员的选拔方式与具体职责等。另外，还需要清晰规定以下法律关系：政府行为的法律责任、资金筹措的法律责任、医疗机构的法律责任、执法监督和奖惩等。各地必须在新农合制度实施的基础上制定出符合当地特色的实施办法，借助于相关法律法规的建设完善，对政府行为予以规制确保新农合制度能够得以规范、持续发展。

6　结 语

本文通过对新农村合作医疗制度提出及推广实施以来的研究成果予以分析，并在这一条件下以湖北省宣恩县为例，对该县新农合制度落实以来的社会经济发展状况、新农合参保状况、筹资情况以及保障水平的具体情况及影响因素做出了相对全面的问卷调查，对新农合医疗保障能力的适度性予以测定，最终了解到新农合对于农民群众因病致贫能够起到非常好的缓解性。但其中依旧存在一些问题，比如：整体筹资水平不高、补偿方案设计不科学、存在大量基金使用结余、理论补偿和实际补偿之间存在一定差距和保障水平提升有限等。通过对新农合保障能力的适度性测定的具体结果进行分析，虽然数据表明宣恩县新农合保障能力处于相对适中的状态，但这是由于宣恩县农村GDP基数不大、农民群众收入不高等因素造成的。通过本课题的研究分析，笔者提出以下建议：合理上升筹资标准、优化及完善补偿方案、减小药品收入在医院整体收入中所占的比例、严格控制医疗费用、加强新农合监督体系的构建以及提高基层医疗机构服务水平等。

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10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.14.151

R197.1

A

1673-0194（2016）14-0204-04

2016-06-12