目标导向液体管理对胃肠道肿瘤患者炎性细胞因子和预后的影响

王　朝,张树波,刘铁军

(河北省唐山市华北理工大学附属医院,河北 唐山,063000)



目标导向液体管理对胃肠道肿瘤患者炎性细胞因子和预后的影响

王朝,张树波,刘铁军

(河北省唐山市华北理工大学附属医院,河北 唐山,063000)

摘要:目的探讨目标导向液体管理对胃肠道肿瘤患者围术期内炎性细胞因子的影响。方法选择择期胃肠道肿瘤手术的患者40例，随机分为目标导向液体管理组(S组)和中心静脉压液体管理组(C组)。记录术后住院时间、排气时间、进食流食时间、晶体液量、胶体液量、液体总量、尿量及出血量。记录术前(T0)、手术开始(T1)、手术1 h(T2)、手术2 h(T3)、术毕(T4)的血压(BP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)等情况。分别抽取T0、T2、T4、术后24 h(T5)中心静脉血2 mL,血样用于测定血清TNF-α、IL-6的浓度。结果2组患者术后排气时间、进食半流食时间、住院时间比较有显著差异。S组T3时CVP显著高于C组(P<0.05)。术毕到术后24 h,S组血清TNF-α和IL-6水平显著低于C组(P<0.05)。结论利用目标导向液体管理可以减轻胃肠道肿瘤患者术后炎症应激反应。

关键词:目标导向液体管理; 每搏量变异度; 胃肠道肿瘤手术

高风险手术的并发症大多与不恰当的液体复苏和组织低灌注有关。目标导向液体管理策略的实施可以很好地解决此类问题的出现。每搏量变异(SVV)作为目标导向液体管理的检测指标,已广泛应用于围术期内液体的管理[1]。本研究比较胃肠道肿瘤手术中实施目标导向液体管理和中心静脉压(CVP)对胃肠道肿瘤患者预后和炎性细胞因子的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年12月—2014年5月在本院施行静吸复合麻醉下胃肠道手术患者40例,ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，体质量指数<30 kg/m2,男26例，女14例，年龄49～88岁，身高155～178 cm,体质量44～80 kg。本研究中的所有患者均签署知情同意书，并且得到了本院伦理委员会批准。排除严重心肺疾病、凝血功能障碍、严重肝功能障碍、严重肾功能障碍的患者。所有患者按着随机数字表法分为2组，每组20例。S组男9例，女11例，年龄(68.0±10.8)岁，身高(165.34±6.2) cm,体质量(61.2±5.9) kg; C组男17例，女3例，年龄(63.5±7.3)岁，身高(164.8±5.6) cm,体质量(62.0±6.9) kg。2组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

所有患者均采用相同的术前常规肠道准备，手术前1 d晚禁食禁饮12 h。所有患者在进入手术室后常规利用Dash4000多功能监测仪检测BP、CVP和HR。麻醉诱导过程采用咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼0.2～0.3 mg、依托咪酯1～2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg,待患者意识丧失后，行气管内插管，接麻醉机行机械通气。麻醉维持阶段采用吸入1%异氟烷及丙泊酚 100 μg/(kg·min)的持续泵入进行镇静；泵入瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)进行镇痛；术中肌松维持根据手术需要间断推注罗库溴铵0.3 mg/kg。2组患者均在麻醉诱导平稳后经右锁骨下静脉置入中心静脉导管监测CVP，经桡动脉置管监测桡动脉压；S组经桡动脉穿刺置管接FloTrac/Vigileo监测仪监测SVV和心输出量。

1.3术中输液及输血

麻醉诱导前2组均静脉给予负荷量复方乳酸钠10 mL/kg于0.5 h输完。S组患者输注6%HES或复方乳酸钠溶液并维持SVV≥10%～≤12%，SVV>12%、CO<4 L/min,考虑补充液体; SVV<12%,根据CO、BP情况分别给予麻黄碱5 mg静脉注射或加用强心药或利尿药。C组患者液体管理根据CVP补液维持CVP≥8～≤12方案实施,SBP<90 mmHg静注麻黄碱5 mg。如果2组患者2 h内尿量小于0.5 mL/(kg·h)静脉给予速尿5 mg; 晶体液和胶液按比例2:1补给。术中由麻醉医生根据患者生命体征、失血量和尿量调节输入复方乳酸钠溶液、6%HES或血液制品的剂量。

1.4观察指标

记录2组患者术中输注液体情况、术后排气时间、术后住院时间、术后48 h内并发症的发生率、术中血管活性药物使用情况。分别记录术前(T0)、手术开始(T1)、手术1 h(T2)、手术2 h(T3)、术毕(T4)BP、HR、CVP等情况。分别抽取T0、T2、T4、术后24 h(T5)中心静脉血2 mL,血样用于测定血清TNF-α、IL-6的浓度。

1.5统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，组内不同时间点之间的比较采用重复测量方差分析，组间比较采用两独立样本t检验；所有比较均以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

S组术中输液总量、术中胶体液量显著少于C组(P<0.05)。S组有1例患者输注浓缩红细胞，2例患者输注血浆; C组有2例患者输注浓缩红细胞，3例患者输注血浆。见表1。2组围术期血流动力学变化见表2。S组患者术后排气时间、进食半流质食物时间、住院时间依次为(3±1.22)、(6.92±1.38)、(13±1.97),显著短于C组的(4±1.08)、(9±1.22)、(18±3.08)(P<0.05)。术中S组有1例患者使用血管活性药物，C组有2例患者使用了相同的药物。2组TNF-α和IL-6变化见表3。

表1　2组术中液体量的补充和丢失情况比较

与C组比较，*P<0.05。

表2　2组患者术中血流动力学指标比较

与T0比较,*P<0.05,**P<0.01; 与C组比较,#P<0.05。

表3　2组IL-6和TNF-α变化比较

与T0比较,**P<0.01; 与C组比较,#P<0.05,##P<0.01。

3讨论

胃肠道手术中液体的管理一直以来都是困扰着麻醉师的一个重要问题。围术期液体管理以改善隐匿性循环容量不足与组织低灌注的状态为主要目标，同时减少由于过度输液造成心功能不全及组织水肿等症状的出现[2]。所以不恰当的液体管理，容易造成胃肠道手术患者术后并发症发生率的增加，这其中的原因在于围术期容易造成有效的循环血量减少，心输出量降低，进而造成了组织的低灌注及缺氧，使黏膜的免疫功能减弱了，从而造成了胃肠功能紊乱。另外肠屏障失衡可造成细菌易位紊乱，进而使细胞因子外溢进入血液循环导致感染，加剧远端组织损害，扰乱机体免疫调节环境等情况[3]。相关研究[4]表明目标导向液体管理能有效优化胃肠道手术中老年患者心脏前负荷，提升心输出量，确保微循环灌注，维持机体氧供需平衡，提供比经典液体管理方案更好的容量治疗。同时国外已有研究机构[5]将SVV推荐作为大手术过程中的标准治疗策略。而CVP监测指标是根据压力反映容量，存在盲目性，影响因素较多[6]。本研究中，将SVV>10%～12%作为目标导向液体管理的监测目标。与中心静脉压为目标的液体管理方法相对比,2组患者均是胃肠道肿瘤的患者并接受相关肿瘤切除手术，一般资料差异无统计学意义，减少了一定的误差。在住院日期上，以SVV为目标的S组与以CVP为目标的C组相比明显减少，与Tomas等[7]研究结果一致。同时,2组患者围术期内血流动力学稳定，但在液体的输注方面S组明显少于C组，既提高了液体的有效利用率，也避免了临床上的医疗浪费。

而在术后感染方面，围术期麻醉管理采用目标导向液体治疗可降低术后感染的发生[8]。对于正处于应激状态下的机体而言，免疫细胞会大量地分泌相应的细胞因子，包括抑炎因子和促炎因子两种类型。其中IL-6与TNF-α作为促炎因子具有广泛的作用，并且也是炎症反应开始的关键物质[9-12]。相关的研究发现，输注液体种类的改变、输液总量的不同、速度快慢以及输液时间的不同，都会使机体细胞因子的水平发生改变[13-16]。本研究中，2组患者的IL-6和TNF-α在术中1 h开始升高，但是在术后24 h有所降低。S组与C组比较，在术毕至术后1 d时S组的IL-6和TNF-α水平基本都低于C组，表明胃肠道肿瘤患者术中采取目标导向液体治疗能减轻炎症反应程度。本研究中,2个炎症因子的变化趋势以及2组之间的差异共同提示釆用目标导向液体治疗有助于减轻胃肠道肿瘤患者的炎症应激反应，加快术后炎症消退与恢复。

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收稿日期:2016-01-20

基金项目:2016年度河北省医学科学研究重点课题计划项目(20160740)

通信作者:张树波

中图分类号:R 735.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-033-03

DOI:10.7619/jcmp.201615009

Effects of goal-directed fluid management on inflammatory cytokines and prognosis in patients with gastrointestinal tumor

WANG Chao,ZHANG Shubo,LIU Tiejun

(The Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology,Tangshan,Hebei,063000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the influence of goal-directed fluid management on the inflammatory cytokines in the perioperative period in patients with gastrointestinal cancer.MethodsA total of 40 patients underwent gastrointestinal tumor surgery were randomly divided into goal-directed fluid management group (group S) and central venous pressure liquid management group (group C).Postoperative hospital stay,defecation and exhaust time,the time of eating semi-liquid diet,crystalloid requirements,colloid requirements,total liquid,urinary output and bleeding volume were recorded.The BP,HR,CVP were monitored and recorded at the time points of before anesthesia (T0),the beginning of surgery (T1),one hour after the starting of surgery (T2),two hours after the starting of surgery (T3) and end of operation (T4).Authors obtained a 3 mL blood sample for evaluation of TNF-α,IL-6.All samples were obtained at the time points of before anesthesia (T0),the end of surgery (T4),24 h after the surgery (T5),48 h after the surgery (T6).ResultsThere were significant differences in time of eating semi-liquid diet,the postoperative hospital stays and the time of defecation and exhaust between two groups.CVP level at T3 in group S was significantly higher than that in group C (P<0.05).The levels of IL-6 and TNF-in group S were significantly lower than those in group C from end of operation to 24 h after operation (P<0.05).ConclusionGoal-directed fluid management can alleviate the reaction of inflammatory cytokines of the patients with gastrointestinal tumor surgery.KEYWORDS:goal-directed fluid management; stroke volume variation; gastrointestinal tumor surgery