临床科研一体化化电子病历使用中的问题及对策

2016-08-10刘艳骄王旭浈闫雪宋观礼冯帆张润顺

世界睡眠医学杂志 2016年3期

关键词：结构化病历处方

刘艳骄　王旭浈　闫雪　宋观礼　冯帆　张润顺

(中国中医科学院广安门医院心理科与睡眠医学科，北京市中医睡眠诊疗中心，中国中医科学院广安门医院南区睡眠中心，北京，100053)

临床科研一体化化电子病历使用中的问题及对策

刘艳骄王旭浈闫雪宋观礼冯帆张润顺

(中国中医科学院广安门医院心理科与睡眠医学科，北京市中医睡眠诊疗中心，中国中医科学院广安门医院南区睡眠中心，北京，100053)

通过对中医失眠症临床科研一体化电子病历使用的临床实践，发现中医临床科研一体化电子病历使用过程中的一些问题，并提出对策。

临床科研一体化；电子病历；问题；对策

在临床实践中同时将科研工作完成，这是临床医生多年的梦想。中国中医科学院临床与医疗科研信息共享系统研究及应用课题组在以往研究的基础上，结合真实世界的研究方法，可以保证这种研究思路与真实世界的研究一致。为此，需要一套软件系统完成临床数据的采集，本项目研发的中医电子病历及临床科研一体化数据采集系统即是专门用于解决本问题而设计的，通过对模板及流程的设计，实现临床与医疗数据的同步采集。本文以失眠症为范例，介绍门诊电子病历使用中的问题及对策。

1　电子病历的特点

电子病历系统(Electronic Medical Record，EMR)是指利用计算机信息技术，以电子媒介为载体，记录患者疾病和诊疗过程的病历资料，并能进行检索、管理的信息存储库。1997年美国电子病历学会(Computer-based Patient Record Institute，CPRI)对电子病历的定义进行了修订，并作了明确阐述：电子病历内容包含了纸质病历的所有信息，但它决不只是利用计算机将纸质病历移植为电子载体，而是将纸质病历中文字、图标的信息变为计算机能识别和理解的格式化数据予以输入、存储、处理和查询。它不仅包括了静态的病历信息，还可以利用信息技术将文本、图像、声音结合起来，进行多媒体的信息综合处理[1]。

电子病历对现代医学有统一的要求，可以参见卫生部指定的电子病历的要求，中医电子病历目前尚无统一的标准，主要是各医院根据购买的临床HIS系统，结合医院的实际进行的设计，维护和使用。但是，电子病历很少具有科研的功能，新开发的临床科研一体化的电子病历，涉及病历的主要核心要素，诸如首页、查体、临床诊断、临床用药、用药分析及提示、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及患者信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。临床科研一体化的电子病历在常规数据采集的基础上，增加更广泛医学统计统计功能，包括人口学基础数据的统计、疾病病名统计、临床用药统计，数据挖掘等功能，把中医学中具有人文精神的内容也统计在内，对于分析专家的治病经验，传播临床先进理念信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、教学、临床、法律和管理需求。

2　临床科研一体化电子病历的优点

中医临床实际研究的主体是病人，病人信息的主要载体是病历。对于海量病人的信息，应用结构化电子病历采集系统作为采集工具，结构化录入病人的医疗信息，在标准化术语系统支持下，形成集成、一致的数据源和不易变动和产生歧义的历史信息，使得数据能够及时保存，处理、提取、转化、分析更加高效[2]。

在中医临床科研一体化项目建设和推广过程中，电子病历数据采集是关键环节。在高度结构化电子病历系统中，合理的病历模板、完整性的约束设计、高度结构化的文字和严格的质控管理环节控制，可以减少不可利用数据的产生，为下一步数据处理、提取、转化、分析挖掘奠定基础[2]。

真实世界的研究方法可以及时了解临床诊疗疾病的思维模式，为继承中医专家的学术思想和临床经验提供了较好的工具。

3　临床科研一体化电子病历的不足及对策

在电子病历数据采集过程中，还存在模板设计欠完善、软件系统欠稳定，有时存在信息查找缺失等等。在措施上，一方面我们要加大研发力度，发挥计算机、网络系统辅助质量控制的优势，还要加大人工核查力度，以保证获得高质量的数据。以睡眠科的失眠病例模板为例，常见问题及对策如下。

3.1需要在模板中增加某些必须的项目，如：

3.1.1睡眠效率计算在模板上增加了睡眠效率计算一项，睡眠效率的计算公式并不复杂，但由于涉及到几项数值的计算，一般交由计算机中心或安博维公司专业人员解决。

3.1.2“处方名”要使应用处方的名称可以进入结构化，便于统计。如果不出于科研保密的目的，对于处方应该让使用者即时掌握自己的用药特点，并由使用者分析，本次处方是否完全符合自己的临床思维。

3.1.3“睡眠相关症状”因原模板中诸如“头晕”“头痛”“白天困倦”“多梦”等相关症状没有结构化的输入框，故增加。

3.1.4既往史中“其他病史”既往史中可以点选的内容比较少，其他病史可以通过文本录入的方式进行结构化。

以上三项属于比较简单的模板内容增加，模板使用人员可以经培训后自行修改，或联系计算机中心专业人员解决。

3.2在“职业”“舌质”“脉象”等的列表中需要增加可点选的项目根据病例录入的经验，将常用项目设为可点选项目，可以节省临床许多时间。需联系计算机中心专业人员解决。

3.3忘记点选“患者入组”后找不到已填病例从“科研病例查询”处根据录入时间进行查询。

3.4PSQI量表的使用早期PSQI量表编写出后不能计算得分，经宋观礼博士编写计算公式，计算机中心协调，升级系统后，可以重新点击“保存”后计算出得分。

3.5复诊模板和早期模板录入的病例中没有“处方名”一项通过“结构化复制”新模板中的“处方名”，“结构化粘贴”到复制模板及早期模板录入的病例中。

3.6有时出现不能调用处方信息的情况可能的情况：1)电子病历系统软件更新问题。2)医院HIS系统存在定期更新问题，超过1个月的处方不能查看。

3.7仍然存在的不足

3.7.1新旧模板转换存在问题旧模板的信息较少，希望能在调用新模板后自动对应相关信息，不必重填。新的信息可以补录。

3.7.2存在一些病例无法查询到的问题建议查询方式更加多样化，减少限制条件，增加模糊搜索等。

4　小结

临床科研一体化的电子病例仍需在临床反复使用的过程中不断发现问题，改进完善，并对使用人员进行及时培训，确保使用得当。将临床科研一体化软件变成可操作，易使用的平台，我们现在只是初步的成功，还需要把它变成一个公用的平台，适用于国内所有中医单位的临床研究，今后的临床研究均应使用一体化平台，这样才能使新药的研究更加规范化，更适合中国的国情。

[1]丁宝芬，刘乃丰，张家杰.医学信息学[M].南京：东南大学出版社，2009:148.

[2]宋红梅，刘保延，何丽云，等.电子病历中医科研数据采集过程中质量问题及对策[J].中国中医基础医学杂志，2011，17(9):955-956.

Problems and Solutions in the Application of Integrated Clinical and Scientific Research Electronic Medical Record

Liu Yanjiao, Wang Xuzhen, Yan Xue, Song Guanli, Feng Fan, Zhang Runshun

(SleepmedicinecentreofGuang’anmenhospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing, 100053)

Through the clinical practices of the application of integrated clinical and scientific research electronic medical record for TCM insomnia, some problems have been found and related solutions have been put forward.

Integrated clinical and scientific research; Electronic medical record; Problem; Solution