出血性中风病急性期中经络证、中脏腑证与脑CT征象的相关性分析

黄伟贞

(广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021)



论著

出血性中风病急性期中经络证、中脏腑证与脑CT征象的相关性分析

黄伟贞

(广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021)

[摘要]目的探讨出血性中风病急性期中经络证、中脏腑证与脑CT征象的相关性，为中风病的中医诊断及治疗提供更为可靠的依据。方法选择经CT诊断为脑出血急性期患者80例，根据双盲原则，由中医医师通过四诊进行中医中风病病名诊断及分类，同时由放射科医师填写脑出血部位、出血量、中线移位情况等脑CT征象。分析中风病急性期中经络证、中脏腑证与脑CT征象的相关性。结果中经络证者所占比例明显低于中脏腑证者(P<0.05)；中经络证者基底节区(壳核、丘脑)出血者所占比例明显高于中脏腑证者(P<0.05)，而脑干所占比例明显低于中脏腑证者(P<0.05)。中经络证1型、2型及中脏腑证阳闭、脱证者中基底节区(壳核、丘脑)出血者所占比例最高，而中脏腑证阴闭者脑叶出血者所占比例最高，各证候间脑出血部位构成比差异均有统计学意义(P均<0.05)。中经络证者出血量明显少于中脏腑证者(P<0.05)，发生中线移位、破入脑室及周围水肿者所占比例明显低于中脏腑证者(P均<0.05)。中经络证1型、2型患者出血量及中线移位、破入脑室及周围水肿所占比例比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；而中脏腑证脱证者出血量明显高于阴闭、阳闭者(P均<0.05)，阴闭者明显高于阳闭者(P<0.05)，中脏腑证各证候发生中线移位及周围水肿者所占比例比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，而破入脑室所占比例脱证者明显高于阴闭、阳闭者(P均<0.05)。出血性中风病急性期证候(中经络证、中脏腑证)与脑出血部位、出血量、中线移位、破入脑室及周围水肿情况存在明显的相关性(P均<0.05 )。结论出血性中风病急性期中经络证、中脏腑证与脑CT征象存在明显的相关性，CT影像学手段不仅能有效提高中风病诊断的准确性，而且能为中风病的中医诊断及辨证治疗提供更为可靠的客观量化依据。

[关键词]中风；脑出血；中经络证；中脏腑证；CT征象

脑出血占全部脑卒中的10%～20%[1]，其起病急骤，病死率、致残率均较高。根据脑出血病程演变常将该病分为急性期、恢复期和后遗症期，针对各时期病理特点采取有针对性的治疗措施是其治疗的关键[2]。脑出血急性期的治疗以手术治疗及西医保守治疗为主，常采用手术清除血肿，降低颅内压，并积极给予脱水加快血肿吸收、超早期止血及对症支持治疗[3]，但往往无法达到满意的治疗效果。外科手术清除血肿效果较好，但条件要求比较严格，不易普及。脑出血属中医“中风病”范畴，中医对该病的预防、治疗和康复具有较为显著的效果和优势，但其辨证方法主要依据四诊资料表现，缺乏客观检查指标，加之中医中风病病名诊断尚未得到统一，故对中风病的诊断存在不确定性。结合中医辨证和现代CT影像学检查技术，通过对中风病中医辨证诊断过程的影像观察、分析及比较，并从临床角度提出中风病证候的影像学特点，对提高中风病辨证诊断的准确性、指导辨证治疗具有重要价值[4]。现对我院2013年1月—2014年12月收治的80例脑出血急性期患者的中医辨证诊断及CT影像学资料进行分析，探讨出血性中风病急性期中经络证、中脏腑证与脑CT征象的相关性，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本研究所选80例脑出血急性期患者均经详细病史采集、查体及脑CT或MRI检查明确诊断；同时经中医望、闻、问、切四诊资料确诊为出血性中风病，符合国家中医药管理局脑病急症科研组1994年制定的《中风病辨证诊断标准》[5]。排除缺血性中风病、蛛网膜下腔出血、外伤性脑出血、瘤卒中、出血性脑梗死以及临床诊断为中风病，但无法确定发病时间或临床辨证不明确者。男51例，女29例；年龄44～76 (64.7±11.4)岁。

1.2方法根据双盲原则，由中医医师通过四诊进行中医中风病病名诊断并根据临床证候进行分类，同时由放射科医师填写脑出血部位、出血量、中线移位情况、破入脑室情况等脑CT征象，分析出血性中风病急性期病名诊断与脑CT征象的相关性。出血量的计算根据脑CT按多田公式进行计算：出血量(mL)=π/6×长(cm)×宽(cm)×层厚(cm)×层面数。所用CT为美国GE公司生产的Light speed VCT，以OM线为基线，从基线向上扫描至颅顶，层厚2 mm，层间距10 mm。

1.3中风病中医诊断根据病情轻重及有无神志改变分为中经络证和中脏腑证。

1.3.1中经络证无神志改变，分为1型和2型。1型主要为络脉空虚，风邪入中：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂，或兼见恶寒发热、肢体拘急、关节酸痛等症，苔薄白，脉浮数。2型主要为肝肾阴虚，风阳上扰：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，突然发生口角斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等，舌质红，脉弦细数。

1.3.2中脏腑证主要表现为突然昏倒，不省人事，据正邪情况分为闭证和脱证。闭证：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。本证据有无热象分为阴闭和阳闭。阴闭：除上述症状外，还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓；阳闭：除上述症状外，还有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。脱证：目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌萎，脉细弱或脉微欲绝。

2结果

2.1中风病中经络证、中脏腑证与脑出血部位的关系本研究中，中经络证31例(38.75%)，其中出血发生在基底节区(壳核、丘脑)24例(77.42%)，脑叶4例(12.90%)，小脑3例(9.68%)；中脏腑证49例(61.25%)，其中出血发生在基底节区(壳核、丘脑)25例(51.02%)，脑叶11例(22.45%)，小脑3例(6.12%)，脑干10例(20.41%)。中经络证者所占比例低于中脏腑证者(P<0.05)；中经络证者基底节区(壳核、丘脑)出血所占比例明显高于中脏腑证者(2=5.575，P<0.05)，而脑干所占比例明显低于中脏腑证者(2=7.230，P<0.05)。中经络证1型、2型及中脏腑证阳闭、脱证者中基底节区(壳核、丘脑)出血者所占比例最高，而中脏腑证阴闭者脑叶出血者所占比例最高，各证候间脑出血部位构成比差异有统计学意义(2=22.060，P<0.05)。见表1。

表1　中风病中经络证、中脏腑证与脑出血部位的关系　例(%)

2.2中风病中经络证、中脏腑证与出血量、中线移位、破入脑室情况的关系中经络证者出血量为(21.17±18.24)mL，中线移位者5例(16.13%)，破入脑室者4例(12.90%)，病灶周围水肿者7例(22.58%)；中脏腑证者出血量为(47.21±30.46)mL，中线移位者40例(81.63%)，破入脑室者35例(71.43%)，病灶周围水肿者43例(87.76%)。中经络证者出血量明显少于中脏腑证者(t’=4.781，P<0.05)，中线移位(2=33.105)、破入脑室(2=26.031)及周围水肿(2=34.412)所占比例均明显低于中脏腑证者(P均<0.05)。中经络证1型、2型患者出血量(t=0.138)及中线移位(2=0.188)、破入脑室(2=0.267)及周围水肿(2=0.007)所占比例比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；而中脏腑证脱证出血量明显高于阴闭(t=2.132)、阳闭者(t’=4.700)(P均<0.05)，阴闭者亦明显高于阳闭者(t’=3.266，P=0.001)，中脏腑证各证候中线移位(2=4.982)及周围水肿(2=3.089)所占比例比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，而破入脑室所占比例脱证者明显高于阴闭(2=5.639)、阳闭者(2=8.568)(P均<0.05)。见表2。

表2　中风病中经络证、中脏腑证与出血量、中线移位、破入脑室情况的关系

注：①与脱证比较，P<0.05；②与阳闭比较，P<0.05。

2.3中风病中经络证、中脏腑证与脑CT征象的相关性采用多因素Logistic回归分析，以中风病证候(中经络证、中脏腑证)为因变量，脑出血部位、出血量、中线移位、破入脑室、周围水肿情况为自变量建立回归模型，结果显示，出血性中风病急性期证候与脑出血部位、出血量、中线移位、破入脑室及周围水肿情况存在明显的相关性(P均<0.05)。见表3。

表3　出血性中风病证候(中经络证、中脏腑证)与脑CT征象的Logistic回归分析

3讨论

脑出血属中医“中风病”范畴，是在肝肾气血不足基础上，复加风、火、痰、瘀等各种诱因，导致脏腑阴阳失调，气血逆乱、血溢脉外于脑而致，临床以猝然昏仆，或口眼斜、语言謇涩或不语、偏身麻木，或不经昏仆而仅以僻不遂为主症[6-7]。中医诊断分为病名诊断和证型诊断，病名诊断也称辨病，是通过对病史、临床症状、体征等疾病固有特点的深入了解而作出相应的辨别诊断。在一定意义上说，辨病是对疾病个性的掌握，而辨证是对疾病共性的掌握。中医治病总要先正其名，再辨证求因，审因论治。辨病论治具有决定性意义，旨在解决疾病的基本矛盾，并贯穿于疾病的整个发生发展过程。通过辨病，可了解中风病的发生发展规律，明确证候，使选方及用药更加规范且更具针对性，从而利于临床疗效的提高[8]。但传统中医主要通过四诊资料、症状体征对中风病进行诊断，且往往只注重辨证而忽略了辨病，对于脑出血部位特殊及病灶较小，不以猝然昏仆、不省人事、言语不利等为主要症状者无法进行中风病的诊断，导致延误治疗，影响预后。将中风病中医辨证论治与西医诊治有机结合，取长补短，抓住根本，对提高中风病诊断的准确性，改善临床疗效及预后具有重要意义。但由于中西医对中风病概念、诊断标准等方面的差异，常导致二者在疾病判断上存在分歧，给中医辨证论治带来了极大的不便。因此，深入研究中风病证候与脑出血分类及影像学特点之间关系，发掘共性，并以其为基础将二者个性有机结合，对加深中风病认识，指导中西医临床治疗具有重要价值。

中风病常依据病变部位的深浅及病情的轻重分为中经、中络、中脏、中腑4大类[9]，并逐渐延伸到依据有无神志改变分为中经络、中脏腑两大类，又根据证候表现将中经络证分为1型和2型，根据正邪情况将中脏腑证分为闭证和脱证，根据有无热象将中脏腑证中闭证分为阴闭、阳闭。这种根据病变部位深浅、病情轻重对中风病进行证候分类的方式，对了解病情及预测疾病进展，选择有针对性的治疗措施以及预后判断具有重要意义[10]。余朝骏等[11]研究认为，中风病中经络证者病情较轻，病灶范围较小，脑组织结构改变不明显；中脏腑证者病情较重，病变较深，脑出血及其周围常出现水肿带，且中线移位、脑室受压或血肿破入脑室等情况与中经络证者有显著差异。王进等[12]研究认为，血肿破入脑室系统可作为中脏腑证的一个重要标志。本研究结果显示，中经络证者所占比例明显低于中脏腑证者；中经络证者基底节区(壳核、丘脑)出血所占比例明显高于中脏腑证者，而脑干所占比例明显低于中脏腑证者。中经络证者出血量明显少于中脏腑证者，中线移位、破入脑室及周围水肿所占比例明显低于中脏腑证者，且中风病出血量规律与病变性质及部位密切相关。中经络证1型出血部位多发生在基底节区，且出血量均较少，吸收较快，少见于脑叶、小脑及脑干区，很少出现周围水肿、中线移位或破入脑室；中经络证2型基底节区出血所占比例增加，但出血量仍较少，占位效应轻，往往无中线移位或破入脑室；中脏腑阴闭证出血主要位于基底节区和脑叶，但出血量较大，周围水肿和占位效应明显，中线结构常有移位，且常破入脑室；阳闭证出血主要位于脑干、基底节区，脑干出血时出血量常较少，但脑室系统均有受压；脱证出血可发生于任何部位，且并无明显规律，出血量均较大，占位效应显著，中线结构明显移位，且均破入脑室，致脑室系统内大量积血。上述结果与牛旭兆[13]、陈竹碧等[14]关于出血性中风辨证与脑CT对比分析的研究结论基本一致。本研究结果还提示，随病情的逐渐加重，病变部位存在由基底节区向脑组织深部、脑叶、脑干区所占比例逐渐增高的趋势，且病变范围及出血量也常随之扩大和增多，其中中经络证病变多发生于基底节区，由于距中脑、丘脑较远，因而不易出现意识障碍，而随着病变范围的逐渐扩大至压迫丘脑或中脑时，即可导致表现为不同程度意识障碍的中脏腑证出现。中脏腑阳闭证出血量明显低于其他各证，但中线移位、破入脑室所占比例仍较高的原因可能与其病变部位最靠近脑室系统，当出血性中风病发生后，出血最易破入脑室，而使脑实质内出血量显得较少有关；而中脏腑脱证出血部位无规律，且出血量较大，当达到一定程度时，不仅引起中线结构明显移位，同时也引起大脑镰下疝、枕骨大孔疝等各种疝的形成，导致典型的中脏腑危重证候。相关性分析显示出血性中风病急性期证候(中经络证、中脏腑证)与脑出血部位、出血量、中线移位、破入脑室及周围水肿情况存在明显的相关性，而陈竹碧等[14]研究认为，出血性中风急性期证候与脑出血部位并无明显相关性，与本研究结果并不一致，分析原因可能与样本量、入选病例本身以及统计学方法选择等方面存在差异有关。但该研究仍能反映出脑CT征象对进一步判断出血性中风病证候、预测病情进展、指导中医辨证治疗方面的重要价值。

综上所述，出血性中风中经络证(1型和2型)、中脏腑证(阴闭、阳闭和脱证)存在由轻到重的病情特点，存在脑出血部位构成比的明显差异，且有由基底节区、脑叶、脑干、脑室系统所占比例逐渐增高的类球状分布规律，同时出血量以及周围水肿、中线移位、破入脑室所占比例也存在明显的上升趋势，且与中风病证候(中经络证、中脏腑证)存在显著的相关性。脑CT影像学手段不仅能有效提高中风病诊断的准确性，而且能为中风病的中医诊断及辨证治疗提供更为可靠的客观量化依据。

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[作者简介]黄伟贞，男，副主任医师，研究方向为中风病的中西医结合治疗。

[基金项目]广西壮族自治区卫生厅资助项目(E2013049)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.001

[中图分类号]R255.2

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)22-2395-05

[收稿日期]2016-01-30

Correlation analysis of acute hemorrhagic stroke involving the meridian,viscera symptom complex and craniocerebral CT signs

HUANG Weizhen

(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021, Guangxi, China)

Abstract:Objective It is to investigate the correlation of acute hemorrhagic stroke involving the meridian,viscera symptom complex and craniocerebral CT signs,and provide more reliable basis for the TCM diagnosis and treatment of stroke disease. Methods 80 cerebral hemorrhage patients diagnosed by CT were selected as the research object, according to the principle of double blind, the disease diagnosis and classification of TCM stroke disease were given by the traditional Chinese medicine doctors through the four diagnostic,and filled in the craniocerebral CT signs such as cerebral hemorrhage site,amount of bleeding, midline shift condition and so on.The correlation of acute hemorrhagic stroke involving the meridian,viscera symptom complex and craniocerebral CT signs were analyzed. Results The proportion of the meridian symptom complex patients was lower than the viscera symptom complex patients(P<0.05),the proportion of basal ganglia region (putamen, thalamus) of the meridian symptom complex patients was significantly higher than the viscera symptom complex patients(P<0.05),and the proportion of brain stem was significantly lower than the viscera symptom complex patients(P<0.05).The meridian symptom complex(type 1, type 2),the viscera symptom complex Yang shutting syndrome,the viscera symptom complex prostration syndrome occured in the basal ganglia region (putamen, thalamus) was the highest proportion,and the viscera symptom complex Yin shutting syndrome occured in the lobes was the highest proportion,the difference of the cerebral hemorrhage site constituent ratio of each syndrome had statistical significance.The proportion of the bleeding amount,midline shift,the broken into the ventricle and the surrounding edema of the meridian symptom complex patients were significantly lower than the viscera symptom complex(P<0.05).There was no statistically significant difference of the indicators such as the bleeding amount,midline shift between the meridian symptom complex type 1 and type 2(P>0.05),the bleeding amount of the viscera symptom complex prostration syndrome patients was significantly higher than the Yin shutting syndrome and Yang shutting syndrome patients,and the Yin shutting syndrome patients was also significantly higher than the Yang shutting syndrome patients(P<0.05).The difference of the proportion of the midline shift and the surrounding edema of each viscera symptom complex syndrome had no statistical significance,the difference of the broken into the ventricle proportion had statistical significance,and the prostration syndrome patients was significantly higher than the Yin shutting syndrome and Yang shutting syndrome patients,the difference had statistical significance.There was obvious correlation between the hemorrhagic stroke acute phase symptom complex(meridian symptom complex,viscera symptom complex) and cerebral hemorrhage site,amount of bleeding, midline shift condition,broken into the ventricle,surrounding edema situation(P<0.05). Conclusion There is obvious correlation between the hemorrhagic stroke acute phase symptom complex(meridian symptom complex,viscera symptom complex) and the craniocerebral CT signs,CT imaging method not only can effectively improve the accuracy of the stroke disease diagnosis,but also can provide a more reliable objective quantitative basis of the traditional Chinese medicine diagnosis and syndrome differentiation treatment of the stroke.

Key words:stroke; cerebral hemorrhage; meridian symptom complex; viscera symptom complex; CT signs