抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎1例报道

刘丽鸽 高军 律青 杨海瑶 马婧 何志义



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抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎1例报道

刘丽鸽 高军 律青 杨海瑶 马婧 何志义

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎(anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis,抗NMDA受体脑炎)是一种与NMDA受体有关的新型自身免疫性边缘叶脑炎，对治疗反应良好。该病多以精神症状首发,血与脑脊液可检测出抗NMDA受体抗体,临床上易与单纯疱疹病毒性脑炎、桥本氏脑病、急性脱髓鞘等疾病混淆。现将本科收治的1例抗NMDA受体脑炎病例资料报道如下。

1 临床资料

患者,女,28岁。因“前额、后颈部疼痛1周，发热4 d”于2015年11月30日入院。患者1周前劳累后出现前额、后颈部疼痛，为阵发性胀痛，每天发作数次，疼痛程度可忍受。伴发热(体温波动于37.6～38.2 ℃之间)，时有意识恍惚，反应迟钝，言语减少，持续约8～9 h后可自行缓解。入院第2 d出现胡言乱语、惊恐、躁动。时有癫痫发作，四肢强直，两眼上窜，尖叫，瞳孔散大，意识不清，偶有舌咬伤，无口吐白沫、大小便失禁。患者起初言语减少，逐渐变为缄默，嗜睡，难以进食。入院查体：T 38.0 ℃，神志恍惚，余神经系统查体未见明显异常。头MRI示T2及Flair序列见双侧海马高信号，未见明显强化(图1)。脑脊液：压力200 mm H2O，无色透明，细胞数24×106/L，蛋白263 mg/L，葡萄糖3.6 mmol/L，氯离子120 mmol/L。脑脊液与血抗NMDA受体抗体阳性。脑脊液抗Ri、Hu、Yo、PNMA2、CV2、 Amphiphysin抗体均阴性。隐球菌、瘤细胞、结核菌、寡克隆电泳检查均呈阴性。在院期间3次查脑电图检查均为广泛中度异常脑电图。盆腔增强3D-CT示左侧附件区生理性囊肿(图2)。入院第7 d给予甲强龙500 mg qd×7 d冲击，随后丙种球蛋白20 g qd×5 d治疗，症状逐渐好转，1个月后出院时患者说话伴有上肢抖动。随访1周，癫痫发作次数较前明显减少，说话时上肢抖动消失，生活基本自理。

2 讨 论

抗NMDA受体脑炎是一种较为罕见的脑炎，由Dalmau于2007年首次报道。国外报道多见，国内报道较少。该病多见于年轻女性,可伴有卵巢畸胎瘤。Granerod等报道，在英国该病占各类型脑炎的4%。该病临床表现严重，但大部分对治疗反应较为敏感。NMDA受体是一种兴奋性氨基酸，存在于海马及前额叶，该受体异常会影响神经系统发育、精神行为方式、药物依赖性等。该病常呈刻板性表现，有学者将其分为5期，分别如下:(1)前驱期为类感冒症状；(2)精神症状期常于前驱期2周后出现，表现为失眠、幻觉、抑郁、短期记忆减退等，易被误诊为精神疾病；(3)无反应期,通常表现为分离性无反应状态，在进入该期前可有癫痫发作；(4)运动过多期，主要以口唇与四肢的不自主运动增多和自主神经功能紊乱为主，伴有意识障碍，严重者可出现严重心律失常甚至心脏停博，需安置心脏起搏器；(5)恢复期,恢复的过程与症状出现顺序相反，是一个逐渐的过程。该病的诊断依赖于典型临床表现、脑脊液与血中抗NMDA受体抗体的检测。头部MRI与脑电图检查无特异性表现。Dalmau等研究发现该病45%患者头部MRI正常，55%患者T2MRI序列于颞叶、大脑皮层等见稍高信号。90%患者出现异常脑电图,但均无特异性改变。Schmitt等发现59%患者伴发肿瘤，多为生殖细胞肿瘤。目前，该病主要是激素冲击联合丙种球蛋白治疗，多数预后较好。伴发肿瘤者经手术联合上述治疗后80%患者症状明显好转，不伴肿瘤的患者仅有48%缓解。

图1 颅脑MRI示T1序列(A)未见明显异常，T2序列(B)及Flair序列(C)见双侧海马高信号，增强扫描(D)未见异常强化

图2 盆腔增强3D⁃CT示左侧附件区生理性囊肿

本例患者具有以下特点:(1)年轻女性,急性起病,有前驱症状、精神行为异常、癫痫发作及意识障碍等；(2)脑脊液压力稍高,细胞数增多，氯化物低，余正常；(3)血与脑脊液中抗NMDA受体抗体阳性；(4)头部MRI显示T2及Flair序列见双侧海马高信号，脑电图广泛中度异常；(5)盆腔增强3D-CT示左侧附件区生理性囊肿；(6)经激素冲击和丙种球蛋白治疗后症状缓解。考虑该患者的临床表现及实验室检查结果，结合头部MRI改变，考虑该病脑电图无特异性改变,此病例确诊为抗NMDA受体脑炎。

临床工作中对于出现精神症状、癫痫发作、记忆力下降、意识障碍等症状的患者要考虑本病的可能，对于抗病毒治疗效果不满意的脑炎，要及时检测脑脊液中的相关抗体并且排查肿瘤，积极治疗，改善预后，提高生活质量。

(2016-05-22收稿)

110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院神经内科[刘丽鸽 高军 律青 杨海瑶 马婧 何志义(通信作者)]

R512.3

A

1007-0478(2016)06-0453-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.017