成人贫血并发急性脑梗死的临床特点分析

张忠胜 余炳坚



成人贫血并发急性脑梗死的临床特点分析

张忠胜 余炳坚

目的 探讨成人贫血并发急性脑梗死的临床特点。方法 回顾性分析2014年1月～2015年12月本院神经内科收治的18例成人贫血并发急性脑梗死患者的临床资料，总结其贫血特点、脑卒中危险因素、临床表现和脑MRI特点。结果 成人贫血并发急性脑梗死患者占同期所有住院急性脑梗死患者(205例)的比例为8.78%。其中男11例，女7例，平均年龄(60.56±12.50)岁(35～87岁)，平均血红蛋白浓度(74.06±14.95)g/L(52～102 g/L)；轻度贫血3例(16.66%)，中度贫血12例(66.67%)，重度贫血3例(16.66%)；平均血小板计数(311.33±101.48)×109/L(136～455×109/L)；小细胞低色素性贫血14例(77.78%)(9例确诊为缺铁性贫血)，缺铁性贫血患者平均血小板计数(375±73.78)×109/L(251～455×109/L)。无脑卒中危险因素者6例(33.33%)，脑卒中危险因素1～2项者7例(38.89%)，3项以上危险因素者5例(27.78%)；5例有意识障碍(27.78%)；12例病灶累及前循环(66.67%)，14例累及分水岭区(77.78%)，10例累及放射冠及半卵圆中心(55.56%)；13例为多发性脑梗死(72.22%)，15例为小梗死(83.33%)。18例患者均行扩容治疗，4例输注红细胞；临床治愈及好转者12例(66.67%)。结论 成人贫血并发急性脑梗死患者多为中度贫血，缺铁性贫血占多数，多伴有继发性血小板增多；患者多缺乏脑血管病危险因素；病变多位于脑前循环分布区，分水岭区多见，病灶以多发性小梗死灶为主，且多累及放射冠及半卵圆中心。治疗应以扩容及纠正贫血为主。

贫血 急性脑梗死 临床特点 磁共振成像

贫血与脑梗死之间的关系已成为研究的特点[1-3]，而这类患者的临床特点、影像学特点及治疗方案均与其他原因引起的脑梗死有所不同。本研究通过分析成人贫血并发急性脑梗死患者的临床特点，拟为该类患者的临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续回顾性纳入2014年1月～2015年12月本院神经内科收治的成人急性脑梗死患者205例，成人急性脑梗死患者纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)急性脑梗死的诊断依据文献[4]标准，急性期定义为发病后2周内。贫血诊断参照文献[5]，即患者起病后首次血常规检查显示血红蛋白<120 g/L(男)和<110 g/L(女)。排除标准：(1)未行头部DWI检查，无法明确新发脑梗死病灶特点者；(2)不符合贫血诊断标准，外周血血红蛋白≥120 g/L(男)和≥110 g/L(女)；(3)心源性脑栓塞或其他原因所致脑栓塞。据此标准共排除187例，其中未行脑DWI检查而无法明确新发病灶特点者16例，占7.8%；不符合贫血诊断标准者122例，占59.5%；心源性脑栓塞48例，占23.4%；脂肪栓塞1例，占0.5%。最终纳入符合标准的成人贫血并发急性脑梗死患者18例。其中男11例,女7例；年龄35～87岁,平均年龄(61±12)岁。该18例患者既往均无脑卒中史。

1.2 观察指标

收集患者的临床资料，分析其脑卒中危险因素、神经系统症状、贫血相关实验室检查、脑MRI检查、治疗方法及出院时临床转归。选取常见的8种可干预的脑血管病危险因素进行分析，即高血压病、糖尿病、血脂异常、心房颤动、颈动脉粥样硬化、过量饮酒、大量吸烟、高同型半胱氨酸血症。本研究中对大量吸烟的定义为吸烟6个月以上，每天吸烟大于20支；对过量饮酒的定义为饮用酒精量成年男性>25 g/d，成年女性>15 g/d。主要神经系统症状包括：瘫痪、感觉异常、意识障碍、认知障碍、精神症状、语言障碍、共济运动障碍。贫血相关检查包括血常规、外周血网织红细胞计数、铁蛋白、血清铁、铁蛋白饱和度、VitB12、地中海贫血基因检查及叶酸水平等。按贫血程度将贫血分为轻度(血红蛋白≥91 g/L)、中度(血红蛋白 61～90 g/L)、重度(血红蛋白 31～60 g/L)和极重度(血红蛋白≤30 g/L)。影像学检查包括经胸心脏彩超、颈部血管彩超、脑MRI、脑血管MRA或CTA。根据颈部血管彩超表现，3个以上斑块为多发斑块。根据梗死灶直径将其分为小梗死灶(<3.0 cm)、中等梗死灶(3.1～5.0 cm)、大梗死灶(>5.0 cm)[6]。依据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS评分)对患者出院时临床转归进行评估[7-9]，本研究分为治愈、好转、无效、进展及死亡。出院时NIHSS评分为“0”分定义为治愈，出院时NIHSS评分与入院时相比有减少者为好转，无变化者为无效，出院时NIHSS评分与入院时相比增加2分以上(含2分)者为进展。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 临床特点

贫血情况：患者平均血红蛋白(Hb)浓度(67.5±18.5)g/L (33～107 g/L)。18例患者中轻度贫血3例(16.66%)、中度贫血12例(66.67%)、重度贫血3例(16.66%)、极重度贫血0例。贫血类型：按病因和发病机制分类，即慢性失血性贫血12例(慢性胃肠道出血10例，子宫肌瘤致月经过多1例，子宫颈鳞状细胞癌致阴道流血1例)、红细胞生成减少性贫血6例，其中慢性肾衰竭3例，巨细胞贫血2例，多重因素导致贫血1例(营养不良合并肺癌)；按细胞形态学分类，即小细胞低色素性贫血14例(9例确诊为缺铁性贫血，1例确诊为ɑ型地中海贫血，另4例小细胞低色素性贫血患者因检查不全面而未能明确病因)、正常细胞正常色素性贫血2例、大细胞性贫血2例(均为巨细胞贫血)。18例患者平均血小板计数(311.33±101.48)×109/L(136～455×109/L)；缺铁性贫血患者平均血小板计数(375±73.78)×109/L(251～455×109/L)(表1)。

表1 18例成人贫血患者的贫血特点

脑卒中危险因素：高血压病6例、糖尿病2例、低密度脂蛋白及甘油三酯增高4例、心房颤动0例、颈动脉粥样硬化5例、过量饮酒1例、大量吸烟3例、高同型半胱氨酸血症2例。其中无脑卒中危险因素者6例(33.33%)；脑卒中危险因素1～2项者7例(38.89%)，3项以上危险因素者5例(27.78%)， 1例最多合并5项危险因素(表2)。

神经系统症状：瘫痪17例、感觉障碍12例、意识障碍5例、认知障碍例1例、精神症状2例、语言障碍2例、共济运动障碍2例。其中5例意识障碍患者中嗜睡2例，昏睡3例，均为累及双侧大脑半球的多发性病灶(表2)。

表2 18例成人贫血患者的脑卒中危险因素 及神经系统症状特点

2.2 影像学特点

所有患者均完成了心脏彩超、颈部血管彩超、脑MRI、头颈部血管MRA或CTA检查。心脏彩超检查：18例患者均无严重心脏瓣膜病变，均无附壁血栓。颈部血管彩超：完全正常7例，内中膜增厚6例(33.33%)，多发斑块5例(27.78%)，均未见狭窄。16例患者行颅内段脑血管MRA检查，1例行头颈部血管CTA检查，其中4例(22.22%)有较为明显的脑动脉硬化表现，其余均无明显异常。

急性脑梗死病灶分布特点(表3)：累及前循环12例，即单侧前循环6例(70.4%)，双侧前循环8例；后循环3例；前后循环均累及3例；分水岭区梗死14例；脑叶16例，胼胝体2例，基底节2例，小脑2例，脑干0例，半卵圆中心10例；多发脑梗死16例，单发脑梗死2例；大梗死灶4例，中等梗死灶3例，小梗死灶15例。部分贫血并发急性脑梗死的脑MRI表现图1～4。

表3 18例成人贫血合并急性脑梗死的病灶分布等特点

图1 例1，女，62岁，HGB96g/L，子宫颈鳞状细胞癌致阴道流血所致失血性贫血并发急性脑梗死患者脑DWI及MRA表现 1a，1b为横断面DWI序列，1c为脑MRA表现，显示双侧额叶、放射冠及半卵圆中心多发急性腔隙性脑梗死，脑MRA示脑动脉硬化，右侧大脑中动脉M1段局限性稍狭窄(箭头所示)

图2 例2，男，87岁，HGB78g/L，慢性胃肠道出血合并肺癌的贫血并发急性脑梗死患者脑DWI及MRA表现 2a，2b为横断面DWI序列，2c为脑MRA表现，显示双侧小脑半球及半卵圆中心多发急性腔隙性脑梗死，脑MRA未见明显异常

图3 例3，女，50岁，HGB84g/L，子宫肌瘤致月经过多的贫血并发急性脑梗死患者脑DWI及MRA表现 3a为横断面DWI序列，3b为脑MRA表现，显示左侧中央前回单发急性腔隙性脑梗死，脑MRA未见明显异常

图4 例4，男，48岁，HGB67g/L，肝硬化致上消化道出血的贫血并发急性脑梗死患者脑DWI及MRA表现 横断面DWI序列显示右侧颞枕叶分水岭梗死

2.3 治疗及转归

本组患者均无心功能不全表现，所有患者入院后均予羟乙基淀粉扩容及神经保护治疗，同时积极纠正贫血，4例行输红细胞治疗。明确贫血原因者针对贫血病因治疗，并针对脑卒中危险因素进行二级预防及康复治疗。治疗后绝大多数患者出院时神经功能有不同程度恢复，临床治愈2例、好转10例、无效及加重6例(均为累及双侧大脑半球多发病灶者)，死亡0例。

3 讨 论

在脑梗死的TOAST病因分型中血液成分的改变也是脑梗死的病因之一。脑的氧气供应取决于脑血流量和动脉血氧含量，而后者主要取决于血红蛋白(Hb)的水平，因此贫血将会使脑的氧供受损。贫血与脑梗死的关系也受到越来越多的关注。有研究指出，贫血在男女急性脑卒中患者中均很常见，约占19%[10]。本研究中贫血并发急性脑梗死患者在同期所有住院急性脑梗死患者中的比例为8.78%，低于文献报道，考虑可能与研究例数较少有关。

本研究18例患者中有9例为缺铁性贫血，占50%，且均有血小板增多。缺铁性贫血(Iron deficiency anemia ，IDA)是贫血中最常见的类型，而且IDA在病因学上与TIA或脑梗死存在着相关性，文献报道65岁以上患者因首次脑梗死或TIA入院时的IDA患病率为6.4%，对65岁以上的老年人来说，应该将缺铁性贫血作为一项脑梗死危险因素进行调查[11]。本研究急性脑梗死合并缺铁性贫血患者占同期住院急性脑梗死患者的比例为4.4%，略低于文献报道。目前关于缺铁性贫血合并脑梗死的病理生理机制主要有以下解释：缺铁性贫血继发的血液高凝状态、缺铁性贫血继发的血小板增多、缺铁性贫血导致的贫血缺氧[12]。缺铁使血红蛋白含量减少，进而使血液中的氧含量减少，导致输送到脑组织的氧减少，从而造成脑处于缺氧状态，致使脑组织死亡[10]。

一项前瞻性调查表明，在478例缺血性脑卒中患者中90%的患者有2种或2种以上的脑血管病危险因素[14]，而本研究中33.3%的患者未发现明确脑血管病危险因素，27.8%的患者仅有1～2个脑血管病危险因素，提示贫血合并急性脑梗死患者的脑卒中危险因素较少，与国内汪敬业等的结论一致[15]。

国内文献报道212例急性缺血性脑卒中患者中大动脉粥样硬化型占46.7%，心源性脑卒中型占16.5%，穿支动脉疾病占21.2%，其他病因型占2.4%，病因不确定型占13.2%[16]。本研究结果示仅有4例患者(22.2%)有较明显的颅内动脉硬化表现，无1例合并房颤；再者，贫血会导致血液成分改变，因此从脑梗死的病因分型来看，贫血并发的脑梗死应属于TOAST分型中的其他病因型。本研究结果提示，贫血并发急性脑梗死患者病灶累及前循环者较多，多发生在脑叶分水岭区，病灶以多发性小梗死灶为主，且多累及放射冠及半卵圆中心。分析其原因可能有如下几个方面：[17-18](1)神经细胞对氧的需求量高，而贫血时血红蛋白浓度减少，血液携氧减少，神经细胞所需的能量减少，细胞功能紊乱或凋亡，导致神经功能障碍；(2)前循环血管支配的脑组织面积、体积较后循环大，对氧的需求更多，前循环较后循环的位置更高，可能更易受到贫血的影响，且大脑皮层与脑干相比更不耐受缺氧；(3)分水岭区、放射冠及半卵圆中心多由血管末梢支配，各分支末梢动脉支配范围相对小，侧支循环少，而且多处于脑的较高位置，距离心脏更远，更易受到血压波动或血流动力学改变的影响，而这种影响多累及双侧循环或多支血管。

缺铁性贫血是脑梗死的危险因素之一，对于缺铁性贫血患者应该更加严格地调查和处理其可能潜在的出血来源及/或缺铁状态，以减少其随后发生脑梗死的风险，及时输血可以预防脑梗死[19]。本研究病例中对确诊的缺铁性贫血患者经过积极纠正贫血、补铁、扩容等治疗后均得到不同程度改善。合并贫血的脑梗死患者的大脑半球梗死的位置是短期预后差的独立危险因素[20]，本研究中治疗后无效及病情仍加重患者有5例，而这5例患者均累及了双侧大脑半球，其中3例前后循环均有累及，且起病时伴有意识障碍，也提示脑梗死的位置可能与预后相关。

文献报道，通过对入院时贫血与急性脑梗死预后的关系的研究发现，超过1/4的急性脑梗死患者合并贫血，合并贫血的脑梗死患者在出院时或12个月随访期末死亡比例较高，贫血是急性脑梗死患者死亡的独立预测因子[21]。贫血对脑梗死患者的功能改善有重要影响，贫血也增加了脑梗死患者的并发症发生率，并影响了脑梗死康复的效率[5]。血红蛋白水平与12个月随访期内的脑卒中复发率和病死率成反比[22]，在调整了其他因素之后较高水平的血红蛋白浓度与出院后1年的死亡风险下降相关[23]。在调整了脑卒中严重程度、年龄和性别之后低血红蛋白浓度仍然与脑卒中的不良预后独立相关[24]。在初次脑梗死发病3年内合并贫血的脑梗死患者病死率明显更高[25]。因此，对于急性脑梗死合并贫血的患者，如无常见脑血管病危险因素，要考虑到贫血可能是脑梗死的原因，正确诊治以免脑梗死加重。通过对本研究所纳入的18例患者的临床特点进行分析提示，贫血并发急性脑梗死患者的脑卒中危险因素较少，贫血可能是其发生脑梗死的主要病因，其中缺铁性贫血占多数，病灶累及前循环者较多，多发生在脑分水岭区，病灶以多发性小梗死灶为主，且多累及放射冠及半卵圆中心。治疗应以扩容、补充血容量、纠正贫血为主，同时积极治疗原发病及脑保护治疗。但是本研究的不足之处是研究例数偏少，且是回顾性分析，未对患者进行远期随访，尚期待更大规模的多中心研究及前瞻性研究。

[1] Kellert L,Kloss M,Pezzini A,et al.Anemia in young patients with ischaemic stroke[J].European Journal of Neurology,2015,22(6):948-953.

[2] Odewole OA,Williamson RS,Zakai NA,et al.Near-elimination of folate-deficiency anemia by mandatory folic acid fortification in older US adults: Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke study 2003-2007[J].Am J Clin Nutr,2013,98(4):1042-1047.

[3] Del Fabbro P,Luthi JC,Carrera E,et al.Anemia and chronic kidney disease are potential risk factors for mortality in stroke patients: a historic cohort study[J].BMC Nephrol,2010,11:27.

[4] 中华医学会神经病学分会.中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急 性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.

[5] Chan T,Ganasekaran G.The effect of anemia on the functional outcomes of the stroke patients and the efficiency of their stroke rehabilitation[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24(6):1438-1442.

[6] 王小超,蒙兰青.缺铁性贫血并发脑梗死的临床特点分析[J].中国现代医学杂志,2009,19(19):3032-3034.

[7] Young FB,Weir CJ,Lees KR,et al.Comparison of the National institutes of health stroke scale with disability outcome measures in acute stroke trials[J].Stroke,2005,36(10):2187-2192.

[8] Beslow LA,Kasner SE,Smith SE,et al.Concurrent validity and reliability of retrospective scoring of the Pediatric National Institutes of Health Stroke Scale[J].Stroke,2012,43(2):341-345.

[9] Abdul-Rahim AH,Fulton RL,Sucharew H,et al.National institutes of health stroke scale item profiles as predictor of patient outcome: external validation on Independent trial data[J].Stroke,2015,46(2):395-400.

[10]Tanne D,Molshatzki N,Merzeliak O,et al.Anemia status, hemoglobin concentration and outcome after acute stroke: a cohort study[J].BMC Neurol,2010,10:22.

[11]Dubyk MD,Card RT,Whiting SJ,et al.Iron defiency anemia prevalenceat first stroke or transient ischemic attack[J].Can J Neurol Sci,2012,39(2):189-195.

[12]Naito H,Naka H,Kanaya Y,et al.Two cases of acute ischemic stroke associated with Iron deficiency anemia due to bleeding from uterine fibroids in middle-aged women[J].Intern Med,2014,53(21):2533-2537.

[13]Mehta PJ,Chapman S,Jayam-Trouth A,et al.Acute ischemic stroke secondary to Iron deficiency anemia: a case report[J].Case Rep Neurol Med,2012:487080.

[14]耿介立,林岩,徐群,等.缺血性卒中患者的危险因素分析[J].上海交通大学学报(医学版),2008,28(4):409-413.

[15]汪敬业,张辉,卓胜霞,等.成人急性脑梗死合并贫血患者的临床及影像学特点分析[J].中国卒中杂志,2014,9(9):757-761.

[16]谭丽艳,宋永斌,焦岩,等.急性缺血性脑卒中CISS分型与危险因素相关性分析[J].中华脑血管病杂志(电子版),2013,7(2):22-29.

[17]刘丽梅,李宝文,林永忠.贫血并发脑梗死13例的临床分析[J].中华全科医学,2008,6(7):671-672.

[18]Kellert L,Martin E,Sykora M,et al.Cerebral Oxygen transport failure?: decreasing hemoglobin and hematocrit levels after ischemic stroke predict poor outcome and mortality: STroke: RelevAnt Impact of hemoGlobin, Hematocrit and Transfusion (STRAIGHT)--an observational study[J].Stroke,2011,42(10):2832-2837.

[19]Chang YL,Hung SH,Ling W,et al.Association between ischemic stroke and iron-deficiency anemia: a population-based study[J].PLoS One,2013,8(12):e82952.

[20]Lasek-Bal A,Holecki M,Stęposz A,et al.The impact of anemia on the course and short-term prognosis in patients with first ever ischemic stroke[J].Neurol Neurochir Pol,2015,49(2):107-112.

[21]Hao Z,Wu B,Wang D,et al.A cohort study of patients with anemia on admission and fatality after acute ischemic stroke[J].J Clin Neurosci,2013,20(1):37-42.

[22]Milionis H,Papavasileiou V,Eskandari A,et al.Anemia on admission predicts short- and long-term outcomes in patients with acute ischemic stroke[J].Int J Stroke,2015,10(2):224-230.

[23]Sico JJ,Concato J,Wells CK,et al.Anemia is associated with poor outcomes in patients with less severe ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2013,22(3):271-278.

[24]Kimberly WT,Lima FO,O'connor S,et al.Sex differences and hemoglobin levels in relation to stroke outcomes[J].Neurology,2013,80(8):719-724.

[25]Huang WY,Chen IC,Meng L,et al.The influence of anemia on clinical presentation and outcome of patients with first-ever atherosclerosis-related ischemic stroke[J].J Clin Neurosci,2009,16(5):645-649.

[26]Sico JJ,Concato J,Wells CK,et al.Anemia is associated with poor outcomes in patients with less severe ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2013,22(3):271-278.

[27]Kimberly WT,Lima FO,O'connor S,et al.Sex differences and hemoglobin levels in relation to stroke outcomes[J].Neurology,2013,80(8):719-724.

[28]Huang WY,Chen IC,Meng L,et al.The influence of anemia on clinical presentation and outcome of patients with first-ever atherosclerosis-related ischemic stroke[J].J Clin Neurosci,2009,16(5):645-649.

(2016-04-17收稿)

Clinical analysis on adult patients with anemia complicated with acute cerebral infarction

ZhangZhongsheng,YuBingjian.

DepartmentofNeurology,theSixthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Qingyuan511518

Objective To investigate the clinical features of adult patients with anemia complicated with A retrospective study was conducted on 18 anemia patients with stroke acute cerebral infarction.Methods

admitted in our hospital from January 2014 to December 2015. The Characteristics of anemia types,stroke risk factors,clinical manifestations and brain imaging data were analyzed.Results During the two years,18 of the 205 stroke patients were found to be anemic (8.78%). The enrolled 18 patients(11 males and 7 females),the average age is 60.56±12.50(35～87 years), and mean hemoglobin concentration is (74.06±14.95) g/L,(52 g/L～102 g/L).3 cases of the 18 patients were found mild anemia in, 12 cases moderate anemia, and 3 cases severe anemia.Mean platelet count is (311.33±101.48)×109/L,(136×109/L～455×109/L).Fourteen patients were found to be microcytic hypochromic anemia (77.78%),nine of which were diagnosed as iron deficiency anemia, and the average platelet count is(375±73.78)×109/L,(251×109/L～455×109/L).Six patients had no stroke risk factors (33.33%),seven patients had 1～2 risk factors (38.89%),and five patients had more than 3 risk factors (27.78%).Five patients had consciousness disturbance (27.78%).Twelve patients (66.67%) presented anterior circulation brain infarctions, fourteen patients (77.78%) had watershed area infarctions,and 12 patients (55.56%) had corona radiata and semi-oval center infarctions.Thirteen patients (72.22%) presented multiple brain infarctions, and 11 patients presented small infarctions.All of the 18 patients underwent fluid expansion treatment,4 cases

transfusion.Twelve patients were clinical cured or improved (66.67%).Conclusion Anemia in adult patients with acute strokes are mostly moderate anemia,most of which are iron deficiency anemia patients and accompanied by thrombocytosis.These patients enrolled in our study lacked of risk factors of stroke.The brain infarctions are mostly involved in the distribution of anterior circulation,especially the watershed area.Most of the lesions are small infarction and usually involved in corona radiata and semi-oval center.The treatment should be based on fluid expansion and anemia correction.

Anemia Acute cerebral infartion Clinical feature Magnetic resonance imaging

511518 广东省清远市，广州医科大学附属第六医院神经内科

R743

A

1007-0478(2016)06-0423-06

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.010