规范化胰岛素注射教育对2型糖尿病患者血糖控制的影响

安彩霞 董运凤

规范化胰岛素注射教育对2型糖尿病患者血糖控制的影响

安彩霞 董运凤

目的探讨规范化胰岛素注射教育对2型糖尿病(T2DM)患者血糖控制的影响。方法选取2014—2015年唐山市工人医院内分泌科门诊就诊的400名T2DM患者作为研究对象。通过问卷调查了解每个人的胰岛素注射技术掌握情况，根据调查结果对其进行6个月的个体化胰岛素注射教育，分别于教育前后收集其空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)检验结果，比较教育前后患者的血糖控制和胰岛素注射技术掌握是否有所改善。结果经过教育以后，患者的胰岛素技术掌握情况较前明显改善(均P＜0.05)；与接受教育前相比，经过6个月的个体化胰岛素注射教育后其FPG、2 hPG、HbA1c水平下降、达标率提高(均P＜0.05)。结论规范化胰岛素注射教育有助于患者掌握正确的胰岛素注射方法，并改善其血糖控制情况。

个体化胰岛素注射教育；2型糖尿病；血糖控制

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2014—2015年唐山市工人医院内分泌科门诊就诊的400名T2DM患者作为研究对象，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准[1]。所有患者均正在接受胰岛素注射治疗，且注射时间大于6个月及以上，年龄在20～70岁之间，性别不限。排除标准：住院患者；非本人自己注射胰岛素的患者；伴有严重的心脑血管疾病或者其他神经精神性疾病，导致理解、记忆及表达能力下降的患者[2]。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查使用BD公司提供的胰岛素注射技术调查问卷，对所有患者的胰岛素注射技术掌握情况进行评价，内容概括如下：①对胰岛素剂型(长效、中效、短效、速效；人胰岛素、胰岛素类似物；预混胰岛素)、注射部位(中长效：大腿前外侧；短效：腹部；速效：任何部位；预混：早晨腹部，晚上大腿或臀部)、注射针头(4 mm、5 mm、6 mm、8 mm、12.7 mm)、注射时间(中长效睡前注射；短效以及预混人胰岛素饭前20～30 min注射；速效以及预混胰岛素类似物注射后立即进食)是否了解。②在注射前是否消毒、注射前是否摇匀药物、是否排气、是否捏皮、是否针头停留＞10 s、注射部位同一区域是否轮换、是否在脂肪增生部位注射、针头是否重复使用。③在注射过程中是否会出现疼痛、漏液以及注射部位皮下脂肪增生。

1.2.2 规范化胰岛素注射教育根据2011年中华医学会糖尿病学分会发布的《中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范》，由一名取得糖尿病教育资格的护士在对所有患者进行正确规范的胰岛素注射技术教育。

1.2.2.1 注射技术①注射部位的选择：注射前检查注射部位，应保持注射部位的清洁，一旦发现注射部位出现皮下脂肪增生，炎症或感染应更换注射部位。应选择皮下脂肪较丰富的部位，避免肌肉注射的风险。②注射针头的选择：4 mm、5 mm、6 mm针头适用于所有成人患者，包括肥胖患者，而且在注射时通常不用捏皮，成人患者采用较短针头注射时应使针头与皮肤表面呈90°角，垂直注射。在四肢或腹部注射时为防止肌肉注射可捏皮注射。捏皮的选择根据患者的体形，注射部位及针头长度以确定是否需要捏皮，正确手法是用拇指、中指、食指捏起皮肤。应避免注射过深至肌肉层，皮下脂肪厚度具有波动性，这增加了针头长度选择的难度。若采用了错误的注射技术或不合适的注射装置，注射过深到达肌肉层，可能会导致药物过快吸收，诱发低血糖。当垂直进针时，针头长度越短，发生肌肉注射的风险就越低，使用短针头可有效避免肌肉注射的发生。③可实现大范围、多部位的注射部位轮换，减少皮下脂肪增生的发生，正确的注射部位轮换是：把注射部位分为四等分区域，对于大腿或腹部可分为两等分区域每周注射不同的部位，然后顺时针轮换，同一注射部位内区域轮换，当再次轮到此注射部位时，选择此部位内不同区域注射，选择区域至少与上次的注射点至少相距1 cm。④注射按压皮肤会导致皮下脂肪变薄，增加注射到肌肉层的风险，皮下脂肪组织是高度可塑的，即使在注射时针座轻轻按压也可显著导致皮下脂肪层变薄[3]。

1.2.2.2 干预注射措施①患者个体化训练，许多患者并非在4个常用注射部位进行注射。患者大多仅在腹部注射，部位间轮换理念较差，超过一半患者会捏皮注射，即便使用短针头注射胰岛素漏液现象常见，近一半患者未遵守10 s规则，83%的患者重复使用针头，导致疼痛和皮下肿块发生更高，近80%患者随意处置废弃针头，针刺伤风险较大。研究护士视诊时可发现患者中35.7%患有皮下脂肪增生，触诊检查发现的皮下脂肪增生患病率为45.8%结合视诊与触诊检查，皮下脂肪增生的总体患病率为48.7%。在个体化训练部分，研究护士基于每位患者填写的问卷，指出其不当的注射技术。②使用短针头，所有患者均使用BD 4 mm×32G注射笔用针头以减少因注射范围扩大而导致的意外肌肉注射。③避免针头重复使用。

1.2.3 效果评价分别于患者在接受胰岛素教育前及6个月后收集其空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)检验结果，并对其教育前后胰岛素注射技术掌握情况通过问卷调查进行评价，比较教育前后患者的胰岛素注射技术掌握和血糖控制情况是否有所改善。

1.3 统计学方法应用SPSS 17.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示。教育前后计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教育前后患者胰岛素注射技术掌握情况与教育前相比，经规范化胰岛素注射教育后，患者对胰岛素剂型、注射部位、注射针头、注射时间的认识有所提高；对胰岛素注射正确方法如消毒、胰岛素摇匀、排气、捏皮、针头停留＞10 s、区域应该轮换、脂肪增生部位避免注射等的掌握有所改善；此外，注射部位皮下脂肪增生、疼痛、漏液、低血糖的发生明显减少(均P＜0.05，表1)。

2.2 教育前后患者血糖控制情况比较与教育前相比，经规范化胰岛素注射教育后，患者的FPG、2 hPF、HbA1c的水平明显下降，此外这三项指标的达标率也有所提高(均P＜0.05，表2)。

2.3 患者接受教育前同一区域轮换与局部脂肪增生的关系在患者接受教育前，同一区域轮换与局部脂肪增生具有明显的相关性(χ2＝147.850，P＜0.001，Person列联系数C＝0.520)。在区域轮换患者中，22.5%的人出现了注射部位局部脂肪增生；而区域无轮换的患者中，84%的人出现了局部脂肪增生(表3)。

2.4 患者接受教育前局部脂肪增生与低血糖发生的关系在患者接受教育前，局部脂肪增生与低血糖的发生具有明显的相关性(χ2＝44.134，P＜0.001，Person列联系数C＝0.315)。在局部脂肪增生患者中，42.8%的人出现了低血糖；而无局部脂肪增生患者中，13.1%的人出现了低血糖(表4)。

表1 教育前后患者胰岛素注射技术掌握情况比较(n)

表2 教育前后患者血糖控制情况比较(±s，n)

表2 教育前后患者血糖控制情况比较(±s，n)

时间FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)HbA1c(%)FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/l)HbA1c(%)＜7＞7＜10＞10＜7＞7教育前8.35±1.1214.32±2.178.26±0.9315124912427697303教育后7.21±0.9811.19±2.047.15±1.01282118237163141259 t 4.6973.9254.73186.39364.45811.579 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表3 患者接受教育前同一区域轮换与局部脂肪增生的关系[n(%)]

表4 患者接受教育前局部脂肪增生与低血糖发生的关系[n(%)]

3 讨论

糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，随着生活水平的提高，饮食结构的改变，我国糖尿病患病率呈上升趋势。1型糖尿病一经诊断即需终生使用胰岛素替代治疗，2型糖尿病随着病情的进展，随着并发症的出现很多患者需要胰岛素治疗。有调查显示，61.53%的中国糖尿病患者在使用胰岛素治疗[4]。胰岛素治疗是实现血糖良好控制的重要手段，其关键点是胰岛素注射技术，胰岛素注射技术是影响胰岛素治疗效果的重要因素。胰岛素注射方法是否正确，将直接影响糖尿病患者对胰岛素治疗的接受程度和其治疗效果。我们应通过多种形式对糖尿病患者进行健康教育，使其正确认识疾病，掌握胰岛素正确规范的注射方法，从而提高治疗的依从性，使病情得到有效控制[5]。

在这项研究设计里，我们对入选的患者进行个体化的强化注射技术教育，每月进行一次并持续教育6个月。最终评价指标是HbAlc、FBG和PBG。在研究开始前我们对患者进行的问卷调查显示，大部分患者对注射技术的知识缺乏了解，他们的注射技术上存在很多误区。并且入组患者平均HbAlc、FBG和PBG水平比较高，经过6个月的随访强化教育，不仅患者注射技术掌握较第一次有明显提高，在血糖控制上也显示出明显降低(P＜0.05)。糖尿病知识的教育和HbAlc的控制存在长期的影响[6]。

本次研究结束时，有部分患者在胰岛素注射的剂量上有一定减少，我们相信，这样的个体化强化教育持续一定长的时间，不仅可以看到血糖控制的获益，而且还能看到注射剂量的减少[7]。使用胰岛素注射治疗的患者在注射技术上存在误区，患者针头重复使用问题严重，注射部位皮下脂肪增生发生率高。因此，教育患者改进注射技术非常必要，它包括减少针头的重复使用及正确的注射部位轮换的方法。对胰岛素注射技术的再教育非常重要，我们应根据患者存在的问题进行针对性的强化教育，使患者掌握正确的胰岛素注射技术，本研究结果显示个体化的强化注射技术教育可以提高患者胰岛素注射技术，改善糖尿病患者的血糖控制。

[1]高天舒，晏丽丽，王英娜.新诊断2型糖尿病常见中医证型与非酒精性脂肪肝及其相关危险因素分析[J].辽宁中医杂志，2011，38(2)：200-202.

[2]李贞艳，柯宗萍，李传萍.胰岛素泵持续皮下注射治疗新诊断2型糖尿病1年随访的疗效观察[J].中国继续医学教育，2016(1)：154-156.

[3]周敏平，潘丽云，张伟康.健康教育对规范胰岛素注射的影响[J].全科护理，2011，9(4)：1029-1030.

[4]张红梅，于丽丽，孙翔.注射技术在糖尿病治疗中的重要作用[J].中国实用医药，2011，6(11)：251-252.

[5]陈灵芝，肖天华，孟金平.胰岛素注射点间距研究[J].护理学杂志：综合版，2006，21(1)：7-8.

[6]LJ，Hirsch，MA Gibnoy，J Acbanese，et al.Comparative glycemic control，safety andpatient ratings fora new 4mm×32G insulin pen needle in adults with diabetes[J].Curr Med Res&Opin，2010，26(6)：1531-1541.

[7]贾程芳.胰岛素注射技术现状调查及个体化强化教育对患者血糖的影响[D].浙江大学，2014：96.

2016-05-10)

1005-619X(2016)08-0858-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.08.034

063000唐山市工人医院