中药周期疗法联合针灸治疗肾虚型卵巢储备功能下降不孕症临床观察

张丽霞 何 健

中药周期疗法联合针灸治疗肾虚型卵巢储备功能下降不孕症临床观察

张丽霞 何 健

不孕症；肾虚型；卵巢储备功能；中药周期疗法；针灸

卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢内存留的可募集卵泡数量减少，卵巢产生卵子能力减弱，卵泡质量下降，导致女性生育能力下降及性激素的缺乏造成不孕。据报道约10%的不孕妇女罹患卵巢储备功能降低。随着社会经济、文化、生活环境、工作压力等的改变，DOR的发病率有逐年上升趋势，从而影响DOR女性的生殖健康和家庭生活质量。近年来，笔者采用中药周期疗法联合针灸治疗肾虚型卵巢储备功能不足不孕症患者，取得较好疗效，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2013年1月—2016年3月符合纳入与排除标准的就诊于浙江省温州市中西医结合医院中医妇科的不孕症患者46例，采用随机数字表将患者分为治疗组23例，～30岁5例，～35岁8例，～40岁10例，平均年龄（33.48±5.22）岁；原发性不孕8例，继发性不孕15例，不孕病程1～5年，平均（2.78± 1.41）年。对照组23例，～30岁4例，～35岁8例，～40岁11例，平均年龄（33.30±5.51）岁；不孕病程1～6年，平均（2.47±1.44）年；原发性不孕10例，继发性不孕13例；两组患者年龄、病程、不孕类型、治疗前血清FSH、LH、E2值等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者治疗前血清FSH、LH、E2值比较（x±s）

1.2 诊断标准西医诊断参照《实用妇科内分泌学》[1]《妇产科学》[2]等拟定：（1）年龄20～40岁，有规律的性生活，同居一年及以上未采取避孕措施未能受孕者；（2）血清基础性激素，10m IU/mL＜血清基础FSH＜40m IU/mL，或血清基础FSH/血清基础LH＞3.6，或血清基础E2＞293.6pmol/L（80pg/mL），三项中具备其中一项即可（在月经周期的第2～5天上午9点左右空腹检测血清基础性激素，若闭经或月经稀发者，排除妊娠后，B超提示内膜＜5mm，双侧卵巢均无1cm以上的卵泡发育，可视为基础状态行血清基础性激素检测）；（3）月经稀发，月经量少，闭经；（4）伴或不伴有围绝经期症状，如面色潮红、烘热汗出，性情烦躁，失眠，性欲减退等。诊断必须符合（1）～（2）的条件，（3）～（4）中的内容符合其中一项即可。中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则》[3]、《中医妇科学》[4]标准，主症：月经后期、经色暗，经质稀薄、月经量少，甚至闭经；次症：（1）腰酸膝软；（2）头晕、耳鸣或耳聋，失眠健忘；（3）性欲减退；舌脉：舌淡暗苔薄白，脉沉细尺弱；具备主症，次症具备1项以上，结合舌脉即可辨证为肾虚证。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：（1）符合西医诊断标准及中医辩证标准者；（2）年龄：≥20岁，≤40岁；（3）3个月内未合并使用激素类药物治疗者；（4）男方生育能力正常，排除输卵管、免疫等因素导致的不孕；（5）患者愿意参加本研究并能积极配合，完成临床观察者。排除标准：（1）年龄＜20和＞40岁者；（2）3个月内应用性激素类药物治疗者；（3）双侧卵巢或单侧卵巢切除引起的卵巢储备功能减退；（4）合并有生殖器官器质性病变者；（5）合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者；（6）精神病患者；（7）未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效判断者。

2 治疗方法

2.1 治疗组采用中药周期疗法联合针灸治疗。月经周期正常者以月经周期的四个阶段分期，月经稀发或者闭经者用药时结合B超（内膜以及卵泡发育情况），若停经3个月以上，B超提示内膜＜5mm，双侧卵巢均无1cm以上的卵泡发育，即可行中药周期疗法联合针灸治疗；若内膜＞5mm，则予以地屈孕酮片（10mg，1天2次，口服）转化内膜，促月经来潮。（1）中药周期疗法：月经期以补肾养血，活血通经为主，以《医宗金鉴》桃红四物汤加减：桃仁10g，红花6g，当归9g，川芎10g，炒白芍15g，香附9g，益母草30g，熟地15g，牛膝20g（月经来潮第一天开始服用，经净后停服）。经后期以滋肾填精，滋阴养血为主，用《傅青主女科》养精种玉汤加减：熟地黄、炒白芍各15g，当归12g，山茱萸10g，山药20g，菟丝子、枸杞子、女贞子、续断各15g（自月经结束第一天开始服用，至出现锦丝带下后停服）。经间期以温肾益精通络为主，用《摄生众妙方》五子衍宗丸加味：菟丝子、枸杞子、车前子、覆盆子各15g，五味子5g，当归12g，白芍15g，山药、丹参各30g，巴戟天12g，香附10g，路路通、急性子各15g（出现锦丝状带下之后开始服用，结合B超提示排卵后停服）。经前期以补肾调冲益精为主，用马大正《妇科用药400品历验心得》固冲汤：菟丝子、枸杞子、覆盆子各15g，巴戟天、淫羊藿各12g，鹿角霜10g，旱莲草、女贞子、续断、杜仲各15g（B超提示排卵后开始服用至月经来潮停服）。以上中药用清水1200mL浸泡30min，浓煎1h至200mL左右滤出；再煎加水1000mL，浓煎至200mL左右，早晚分服。（2）针灸治疗：于经后期开始针刺，主穴：肾俞穴、足三里、三阴交、关元、中极、大赫穴、气海、归来；配穴：经后期加太溪；经间期加太冲；经前期加命门；经期停针刺。操作方法：以规格为30号1.5～2.0寸毫针，局部常规消毒，常规针刺深度，各穴位平补平泻法，得气后留针30min，隔天1次。疗程6个月。

2.2 对照组应用补佳乐联合地屈孕酮片行人工周期治疗，服用方法与剂量：补佳乐1次1mg，1天1次，于晚餐后2h口服，需连续服用21天，于月经周期第11天开始B超监测内膜，卵泡发育，如有卵泡发育并排卵者于排卵后加服地屈孕酮片10mg，1天2次，若未见卵泡发育者，于服用补佳乐片第11天加服地屈孕酮片10mg，1天2次。停药后如果出现月经来潮，于行经第5天开始重复使用；若未出现月经来潮，则在停药后7天继续依从上述用药方案服用，若停经3个月以上，B超提示内膜＜5mm，双侧卵巢均无1cm以上的卵泡发育，即按上诉方案进行；若内膜＞5mm，则予以地屈孕酮片转化内膜，并根据有无撤退性出血分别按上诉方案进行。疗程6个月。

观察指标：所有患者治疗期间，月经周期第11天开始B超监测内膜、卵泡发育，如有优势卵泡予以指导患者同房，排卵后10天予以查血HCG明确有无妊娠，并均结合患者症状（有无出血、腹痛等）分别于孕35～50天之间行B超明确宫内外孕以及胚胎发育，并追踪随访至孕3个月。

统计学方法：应用SPSS19.0软件进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s） 表示，采用t检验。

3 治疗结果

3.1 疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》以及《二步补肾法中药治疗卵巢储备功能下降不孕症短期疗效观察》[5]等拟定：治愈：妊娠并持续妊娠3个月以上。

3.2 结果治疗组23例中妊娠10例，其中治疗2个月妊娠1例，3个月1例，4个月2例，5个月3例，6个月3例；随访3个月流产4例，妊娠3个月以上6例，无宫外孕者；23例中排卵19例，无排卵4例；治愈率26.1%，对照组23例中妊娠6例，其中治疗3个月1例，4个月1例，5个月2例，6个月2例；随访3个月流产3例，妊娠3个月以上3例，无宫外孕者；23例中排卵17例，无排卵6例；治愈率13.0%。两组比较，治疗组治愈率优于对照组（P＜0.05）。

4 讨论

研究发现，卵巢储备功能下降与卵巢早衰有着密切的关系，有研究显示，从卵巢储备功能下降到卵巢功能衰竭闭经大约需要1～6年[6]。

现代医学认为，卵巢储备功能下降的病因主要与遗传学因素、免疫因素、酶缺陷、原始卵泡储备过少、医源性因素等有关[7]。目前对卵巢储备功能下降的不孕患者主要采用激素替代治疗、促排卵治疗、辅助生殖技术等。激素替代治疗在改善患者排卵功能、降低FSH水平方面行之有效。但采用激素替代治疗由于对子代安全性考虑以及长期激素替代治疗对患者安全性风险仍然存在着争议，且停药后易复发。而诱发排卵以及辅助生殖技术因DOR患者卵巢内可用卵泡数目下降、卵子质量下降导致妊娠率下降，自然流产率增加，且费用昂贵、患者承受的痛苦以及压力大。

根据DOR的临床表现，属中医“月经过少”、“月经后期”、“经水早断”、“闭经”、“不孕症”等范畴。月经产生过程中，随着阴阳气血的消长变化，形成一个有节律的月经周期。且根据阴阳在月经周期中的变化将月经周期分为四期，即经后期血海空虚，以阴长为主，阳中有阴；经间期阴长至重，重阴转阳；经前期阳长为主，阳中有阴，阳气渐旺；行经期阳长至重，在阳气的转化下推动经血下行，阳气下泄，重阳转阴[4]。故根据月经周期的变化，故笔者采用中药周期疗法联合针灸治疗DOR。月经期以补肾养血，活血通经为主，以桃红四物汤加减，方中桃仁、红花、当归、川芎、香附、益母草活血理气化瘀，牛膝引经下行，且兮熟地、白芍补肝肾。经后期以滋肾养阴，使肾气盛，冲脉充，下注胞宫，胞宫藏精血则不泻，为卵泡生长、发育，奠定物质基础，促进卵泡成熟，方以养精种玉汤加减为主，养精种玉汤是《傅青主女科》治疗肾亏血虚，身体瘦弱，久不受孕之方。在养精种玉汤的基础上加入山药、菟丝子、枸杞子、女贞子、续断补肾填精，促卵泡生长，且当归、续断有活血之功效，为经间期准备良好的物质基础。经间期调和肾中阴阳、活血通络为主，促进排卵，在五子衍宗丸基础上加入山药、巴戟天调和肾中阴阳，当归、白芍、丹参、路路通、香附、急性子养血活血通络促进卵泡排出；经后期选用固冲汤，全方补益肝肾，调节肾中阴阳、补肾活血助孕，为胚胎种植营造良好的环境。选方用药结合月经周期的生理变化，并将补肾的治则贯穿始末。辅以针刺肾俞穴、足三里、三阴交、关元、中极、大赫穴、气海、归来、肾俞穴补肾气、滋肾阴，足三里健脾，三阴交补肾健脾调肝，中极、关元、归来、气海、大赫补肾活血益气。经后期加太溪补益肝肾，促进卵泡发育；经间期取太冲加强行气之力，促进排卵排出；经前期加命门补肾，调和气血阴阳；共奏补益肝、脾、肾，益气生血，调和冲任。研究[8]表明，针灸能激活脑内多巴胺系统，调整脑-垂体-卵巢的自身功能，使生殖内分泌恢复到正常生理的动态平衡。

［1］于传鑫，李诵弦.实用妇科内分泌学［M］.第2版.上海：复旦大学出版社，2004：100.

［2］谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.第8版.北京人民卫生出版社，2013：354.

［3］国家中医药管理局.中药新药临床研究指南原则［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：239-243.

［4］张玉珍.普通高等教育"十一五"国家级规划教材中医妇科学［M］.第2版.北京：中国中医药出版社，2007.

［5］张旭宾，孙靖若，林秀峰，等.二步补肾法中药治疗卵巢储备功能下降不孕症短期疗效观察［J］.新中医，2013，45（10）：70-71.

［6］韩玉芬，程淑蕊，敬文娜，等.卵巢储备功能下降的预测及治疗［J］.中国计划生育学杂志，2007，15（2）：117.

［7］张亚男.卵巢储备功能下降的现代医学研究进展［J］.牡丹江医学院学报，2013，34（4），115-118.

［8］张迎春，李芳园，李兰荣，等.针药对卵巢储备功能影响的临床研究［J］.四川中医，2010，28（12）：103-104.

（收稿：2016-06-23修回：2016-08-07）

浙江中医药大学附属温州中西医结合医院中医妇科（张丽霞）、针灸推拿科（何健）（温州325000）

张丽霞，Tel-0577-88057050；E-mail：1294654187@qq.com