PDCA理论应用于住院医师规范化培训质量管理的可行性探索*

2016-08-05欧阳薇薇徐永柱

重庆医学 2016年15期

关键词：规培住院医师品管圈

王　梅，王　悦，李　静△，欧阳薇薇，徐永柱

(1.重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016;2.重庆市卫生服务中心　400020)

PDCA理论应用于住院医师规范化培训质量管理的可行性探索*

王梅1，王悦1，李静1△，欧阳薇薇2，徐永柱2

(1.重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016;2.重庆市卫生服务中心400020)

质量控制理论被应用得最广泛的当属戴明环质量管理理论，它是由现代质量管理专家爱德华兹·戴明提出的一种管理理念和先进的管理模式，由“P(plan)计划，D(do)执行，C(check)检查，A(action)处理”4个部分组成，故又称PDCA循环理论。这是一种科学化、标准化、程序化的管理方法，适用于所有阶段的质量管理[1]。住院医师规范化培训(以下简称规培)对提高我国临床医师队伍的整体质量和水平有着至关重要的作用。可以说规培是一个以“生产”出融合医学理论、医疗政策法规与诊疗技术，能处理复杂医疗问题的临床医师为“产品”的生产链。从方式上看，规培是通过采取多元化的教学方式，通过卫生行政主管部门、医院管理者、教师与学员的4级互动来完成，既有多层级制度规则和行为规范，又受大量主客观因素的影响，可能因为其中任一环节的偏差，而“生产”出完全不同或不合格的“产品”。因此，在规培这一整个生产链的实施中，只有融入科学的管理理念，监控每个具体环节，才能达到“产品”质量的标准化[2]。本研究将PDCA理论应用于规培的质量管理，以期规培质量获得进一步提升。

1资料与方法

1.1一般资料考虑到重庆市规培的规模及本研究应具有的科学性、代表性及可操作性，本次研究选择了重庆市人民医院三院院区、重庆市涪陵中心医院、重庆医科大学附属永川医院为试验基地，同时选择条件相当的重庆市三峡中心医院、重庆市第四人民医院和第三军医大学大坪医院野战外科研究所作为对照基地。经本课题的专家小组讨论，在这几所医院中按25%同比例抽样，对照基地和试验基地各选择200名同等学历正在进行培训且时间相同的规培学员进行PDCA试验。

1.2方法对试验组利用PDCA理论进行质量管控，对照组则不施加任何干预手段或试验方式。经过P阶段问卷调查获得规培学员、基地主任、带教导师等多方面规培质量影响要素的统计结果，结合专家会议法和SMART分析法，根据其具体(specific)、可度量(measurable)、可实现(attainable)、现实性(realistic)、有时限(time bound)的原则，制订了具备清晰化、可度量化和统一化的研究指标，即学员基础理论知识、基本操作技能、过程管理满意度、导师带教能力满意度、总体满意度等5项指标。在理论知识和操作技能的合格标准认定方面，根据文献研究和课题组专家会议讨论的结果，对本次调查对象的理论知识和操作技能部分进行考察。选取重庆市近两年规培招生、结业考试备用题库中的一套，考题实行百分制结构，根据近年规培招生、结业考试的合格分数，本研究中认定60分为合格标准；而关于研究指标的满意度评定，则将满意度分为极不满意、不满意、比较满意、满意、非常满意等5个赋分值，评分依次为1、2、3、4、5分，根据调查对象的主观感受，选择相应的满意度进行打分，并进行统计学处理。

1.2.1P阶段方法P阶段就是对现有流程进行研究，搜集数据以明确要解决的问题，分析数据并制订改进计划，建立一个与期望结果一致的目标或流程。本课题即利用现状调查的方式，获取影响培训质量的关键环节、存在的问题或值得借鉴发扬的优秀做法等[3]。(1)师资方面。将重庆市已通过评审的199个培训基地分为三级综合性医院、医科大学附属医院、三级专科医院和二级医院4类，以25%同比例进行抽样，对抽样出的医院开展师资队伍问卷调查，评估影响培训质量的师资要素；(2)学员方面。首批学员中群体构成多样，分为高等院校研究生、应届医学毕业生、基层单位委托培训生。他们的临床工作经历不同，教育背景亦不同。因此，课题组自行设计问卷对来自不同等级培训基地的规培学员进行思想状态、认知态度、课程需求、学习方法、学习成绩、福利待遇、社会保障与培训效果等进行调查，对调查结果利用SPSS软件进行统计处理，掌握学员对规培政策的认知看法及与培训质量相关联的要素；(3)教学医院方面。对教学医院针对教学设施设备、教学环境、教学制度制订实施情况、考核制度与激励制度、轮转实际情况等内容开展调查，掌握影响培训质量的硬件原因。

1.2.2D阶段方法在本课题研究质量控制方。(1)控制实施过程，即对试点基地管理人员、带教老师、学员进行全员培训，要求熟练掌握目标、措施和各管理层级职责，并指导其运用。这一环节中的重点是日常监控，因此要求执行情况适时在重庆卫生科教网信息管理系统中填报，每日更新。(2)掌握实施关键环节，培训体系的“产品”是人，所以必须考虑社会学、心理学的影响，选择能够调动人的积极性和更具人性化的激励措施和管理方式，如设立培训基金建立供规培学员相互交流学习的微博论坛、对优秀带教老师给予物质与精神的奖励或者发展培训机会、对优秀学员提供优先推荐就业的机会或物质奖励等。使带教老师与学员皆主动应用PDCA理论进行教导、学习及参与管理，进一步达到全员质量管理的目标。

在执行PDCA理论方面，试点基地主要采取导入品管圈的方式进行，品管圈为工作性质相近或相关的人组成的小组，通过团队力量与实践操作开展各种改善活动，引导运用各种改善手法分析研究资料。在试验期间，课题组对宏观政策或投入不作干预，仅从基地内部管理流程、手段、个人因素等方面进行解决。在每个阶段都以圈为单位，课题组成员作为辅导员引导，圈长领导圈员共同完成所有步骤并加以总结提炼。圈员包括院领导、科教科成员、基地指导教师、学员。圈员需服从圈内大众意见，积极参与圈活动，提出自己的创意或想法，主动参与质量改善活动；不断学习，扩大知识面及提升能力；严格按照圈内标准进行工作[4]。在整个规培PDCA品管圈活动中，由圈员共同制订品管圈的信念、主题与目标；探讨规培工作的突出问题及改进方式等，确定品管圈应首要改进的主题。在这期间，每个试点医院品管圈均需开展小组活动，解决具体问题。每个试点基地PDCA品管圈需针对具体问题分析特性要因，再根据每个要因，通过圈员的脑力激荡、充分讨论、创意思考，得出切实可行的方案与对策，以达到预期效果和目的[5]。

1.2.3C阶段方法组建由卫生行政部门主管领导、规培管理工作者和临床医学各科专家组成的质量持续改进小组，定期组对规培质量改进项目的执行情况、品管圈的运行状况进行查验和监督改进。根据查验的结果，再次制订或完善相关的改进计划，明确计划改进过程中出现的共性问题和关键环节，询问小组组长及基地秘书等对计划执行的意见和建议并做好记录，由基地主任对此进行监督跟进。使自检和互检、基地随机检查和专家定期检查相结合的模式成为计划执行过程中的共同认知。检查、考核结果及时反馈给规培管理科室，及时进行交流探讨，促进全员参与。全过程管理，达到自我完善则是这一阶段的主要目标[5]。

1.2.4A阶段方法经过初步PDCA循环检查，对得到的相关数据、优秀经验、做法进行统计学分析及评价，对成熟有效的做法进行标准化，形成新的标准推广延续，对需强化的内容、需解决的问题进行更新完善。在形成管理制度过程中，不断完善那些有效但仍有较大改进空间的做法，并作为下一轮的优先方案来采用，这有利于吸取经验教训，更新完善制度建设，形成完备的方案，促进管理的有效性和全面性。同时，在执行一个循环后，分别对试验组和对照组进行对比研究，得出PDCA理论作用于规培的方式和途径。希望通过本课题的研究，为重庆市卫生行政部门建立规培质量控制体系提供参考依据。例如各个专科培训的基本质量控制程序(PDCA作业指导书、运用PDCA的特定程序与方法、培训各阶段的责任与权限等)和培训质量手册(组织机构、质量目标、表单式的质量职责、质量方针、格式化的质量记录文件)的管理，以及最终培训质量评审、管控等。通过不断的循环，发现问题、解决问题，通过该过程的循环往复，达到全市规培质量的持续改进，使规培同质化、标准化程度进一步提高。

1.3合格率和满意度调查根据文献研究和课题组专家小组讨论的结果，考核本次调查对象的理论知识和操作技能部分，选取重庆市近两年规培招生、结业考试备用题库中难度相当的试卷和操作项目进行考察，获取试验组在实施PDCA质量管理以后的合格率。以近年规培招生录取、结业考试的合格分数线为标准，即60分为合格标准。而在子项目的满意度评定方面，则将满意度分为极不满意、不满意、比较满意、满意、非常满意等5个层级，依次赋为1、2、3、4、5分，调查对象则根据自己的主观感受，选择相应的满意度进行打分。

2结果

实施PDCA质量控制以后，在基础理论知识项目上，对照组合格者有166人，合格率83.0%；试验组合格者有191人，合格率95.5%。在基本操作技能项目上，对照组合格者有183人，合格率为91.5%；试验组合格者则为200人，合格率为100%。在主观满意度指标测评方面，对照组规培过程管理满意度为和试验组总体满意度均值分别为(3.87±0.49)分和(4.00±0.60)分，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组实施PDCA后各指标比较

3讨论

PDCA循环法不仅能加强住院医师培训环节质控，而且能规范管理人员培训流程，增强培训效果[6]。在我国，仅上海市、福建省等经济较为发达地区对规培工作的质量控制研究进行了一些有益的尝试与探索，上海市的部分培训基地在总结自身培训经验的基础上，进行了对质量保证体系的一些探索，如以胜任力为核心构建专科医师培训体系[7]，但研究未形成可具推广性的系统的指标或制度；福建省则率先于2010年7月发布了《住院医师规范化培训标准》等一系列标准来规范培训过程，同时福建省立医院启动了规培目标管理指标体系的应用研究[8]，这是对规培标准进行的有益的探索。

重庆市是我国人口最多、面积最大的直辖市，也是我国西部唯一的直辖市，具有大城市、大农村的现实格局。由于自然地理环境、交通区位条件以及原有发展基础的差异等因素的作用，区域经济发展不平衡成为基本市情，住院医师整体质量参差不齐，临床工作水平与技能很大程度上取决于所在医院规模及医院所处区位的条件，这严重影响我市临床医师队伍整体质量的提高和均衡发展。

通过本课题的研究，证实了PDCA质量管理理论能够有效作用于规培的质量控制，可为重庆市规培的质量管理建设提供依据。同时，PDCA理论作为一种建立在大量数据资料和科学分析基础之上的全面质量管理方法，已广泛地应用于各行各业，已在高等教育、企业管理等领域的质量管理中发挥着重要作用。而在卫生事业管理方面，它已被应用于护理质量管理、社区医疗、医疗设备管理、临床路径和持续医疗质量改进等方面。因此，本文认为PDCA理论应用于规培质量管理，具有现实的实践基础与理论基础，建议卫生行政主管部门在建立健全住院医师培训质量管理方案政策时，能从本文提供的PDCA管理方法角度予以研究考虑。

参考文献

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[3]周晓清，明星辰，梅正平，等．PDCA循环法在病案回收管理的应用[J]．中国病案，2014，15(10)：11-13．

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[5]刘芳．品管圈活动在CSSD质量管理中的应用[J]．现代医学，2013(11)：865-866．

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[7]孙宁霞．金志军.徐晨.李文.胜任力模型在住院医师规范化培养中的应用[J]．中国医学高等教育，2012(6)：50-51．

[8]郑富豪，王滔，陈懋，等．目标管理指标体系在住院医师规范化培训过程管理与质量控制中的应用[J]．现代医院管理，2011，9(4)：46-49．

doi:·医学教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.042

*基金项目:重庆市卫生计生委员会重点研究课题(2013-1-050)。

作者简介：王梅(1990-)，在读硕士，主要从事卫生事业管理研究。△通讯作者，E-mail:ljyuncong@163.com。